Surat Pernyataan Hamil [PDF]

Citation preview

.id



SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



:



Tempat dan Tanggal Lahir : Kulon Progo, 1989 Kelompok



: II



Alamat Instansi



: RS



Bersama ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut kepada pihak PUSBANKES AGD 118, bila nantinya terjadi hal-hal yang tidak diinginkan terhadap diri dan kandungan saya berkaitan program pelatihan PPGD yang saya ikuti. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun, serta untuk bisa digunakan sebagaimana mestinya.



, 17 Maret 2017 Hormat Saya



(, S. Kep. Ns.)