Surat Pernyataan Keluar Asrama [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN KELUAR DARI ASRAMA AKADEMI KEBIDANAN GRAHA HUSADA SAMPANG



Yang Bertanda tangan di bawah ini Nama            : ……………………………………………………………………………… NIM/



:……………………………………………………………………………….



No. HP



: ………………………………………………………………………………



Nama Orang Tua : …………………………………………………………………………. Alamat Orang Tua : ………………………………………………………………………… No Hp. Wali : ………………………………………………………………………………..   Dengan ini saya menyatakan bahwa terhitung pada tanggal ……………………… Saya telah keluar dar asrama akademi kebidanan Graha husada sampang dan pihak orang tua sudah mengetahui.   Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila pernyataan ini tidak benar,saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku. Sampang ,………………2020



Wali Mahasiswa



Yang



Membuat Mahasiswa



………………….



………………….. Mengetahui, Pengurus Asrama



    …………………………………..