Surat Pernyataan Laka Tunggal [PDF]

Citation preview

p SURAT PERNYATAAN Yang Bertanda Tangan Dibawah ini : Nama NIK Tempat & Tgl Lahir Pekerjaan Alamat No Hp.



: : : : : :



Adalah orang tua / suami / istri / anak / keluarga dari : Nama Tempat & Tgl Lahir No. Kartu JKN-KIS Pekerjaan Alamat Ruang Rawatan Tanggal Masuk



: : : : : : :



Sebagai korban akibat dari kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada tanggal .............................................di.................................................................................................... .................................................................................................................................................... Jenis Kejadian KECELAKAAN TUNGGAL Menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Saya bersedia untuk melengkapi seluruh administrasi sebagai syarat penjaminan oleh BPJS Kesehatan meliputi Laporan Kepolisian, dan syarat lainya yang dibutuhkan oleh pihak penjamin. 2. Saya bersedia mengikuti seluruh prosedur yang di tetapkan oleh Pihak Kepolisian dalam hai ini Unit Laka Lantas Polres .............................. sebagai syarat memperoleh Laporan Kepolisian yang merupakan syarat utama dalam pengurusan jaminan dari BPJS Kesehatan, prosedur pengurusan Laporan Kepolisisan tersebut meliputi proses administrasi, proses hukum dan proses lainnya. 3. Apabila dalam batas waktu sampai dengan pasien pulang dari Rumah Sakit, saya tidak dapat melengkapi Laporan Kepolisian, maka segala biaya yang timbul akibat pengobatan di RSUD dr. Fauziah Bireuen menjadi tanggung jawab saya dan saya bersedia membayar seluruh pengobatan yang ditagihkan oleh pihak Rumah Sakit (Sebagai Pasien Umum) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ........................,..................... Keluarga Pasien,



Petugas RSUD dr. Fauziah Bireuen



(...........................................)



(.............................................)



Setuju Mengeluarkan Laporan Polisi (LP) Unit Laka Lantas Polres ............................



(...........................................) (No Hp ..................................) Nama Lengkap & Stempel