4 0 404 KB
SURAT PERNYATAAN MEMELUK AGAMA ISLAM Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama
: SITI CASMIATUN
Tempat Tanggal Lahir
: Pemalang, 08 Juli 1997
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Dusun Rengaspitu, Desa Jraganan RT 002/002 Kecamatan Bodeh Kabupaten Pemalang
Agama Terdahulu
: Kristen
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dengan kesadaran sendiri untuk memeluk Agama Islam dengan mengucapkan Dua Kalimat Syahadat :
َّلا ََ َِ َْن َْ ُه ُه ََْش َِل ََْش ْن ْ دا َا للاُْو ّْل هْا ْ ْ دا ا ُْ ًَ ُ ِللا ْْل ْ َسُو داْر َم مح “Aku Bersaksi Tiada Tuhan Selain Allah, dan Aku Bersaksi bahwa Nabi Muhammad adalah Utusan Allah” Kemudian Saya bersedia taat untuk menjalankan rukun islam, rukun iman, dan syariat agama islam untuk tercapainya pribadi muslimah yang sempurna lahir dan batin. Demikian surat ini dibuat dengan sebenar–benarnya dan ditandatangani untuk dilaksanakan dan digunakan sebagaimana mestinya. Dinyatakan di
: Musholla Darussalam, Desa Jraganan.
Pada Hari, Tanggal
: Rabu Kliwon, 6 Nopember 2019 M / 9 Rabiul Awal 1441 H Jraganan, 6 Nopember 2019
Penuntun
Yang membuat pernyataan
Ust. KARTOMO ABDILLAH
SITI CASMIATUN
Mengetahui, Pengurus Musholla Darussalam Ketua
DARBIIN SAKSI-SAKSI 1. SARJANI
................................................
2. CASRONI
................................................
3. RATOYO
................................................
4. DARITI
................................................