Surat Pernyataan Menerima Kuota [PDF]

Citation preview

Surat Pernyataan Penerima Pulsa SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Jabatan



:



No. Hp



:



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Telah menerima biaya pengganti kuota/ paket data 2. Telah terdaftar sebagai anggota tim pendamping keluarga dalam aplikasi pendamping keluarga



(ELSIMIL)



sesuai



SK



Kepala



DP3AP2KB



Kabupaten



Bima



Nomor



188/48/06.17/2021, Tanggal 29 Oktober 2021. 3. Akan melakukan pendampingan keluarga beresiko stunting di wilayah binaan sesuai SK dan siap menerima sanksi apabila tidak sesuai kenyataan.



Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyatan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dengan melakukan pengembalian kepada Negara.



………………… Desember 2021



(…………………………………………..)