Surat Pernyataan Menikah [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH DAN BERSEDIA TIDAK MENIKAH



Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama No. KTP Alamat



: : : : : :



Rini Januarti Perigi Parit, 25 Januari 1992 Perempuan Islam 6101026501920001 Dusun Karti RT 005 / RW 003 Desa Tanjung Keracut Kecamatan Teluk Keramat Kabupaten Sambas



menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum menikah dan bersedia tidak akan menikah selama mengikuti program Pendidikan Profesi Guru (PPG) bersubsidi 2017. Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



Karti, 16 Mei 2017 Mengetahui, Orang Tua



Pembuat Pernyataan Materai Rp6.000



Yurdani



Rini Januarti



Mengetahui, Kepala Desa Tanjung Keracut



Badang