Surat Pernyataan Panwaslu [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: Taufik Kurniawan, S. Kep



Tempat, Tanggal Lahir



: Pontianak, 08 Juli 1994



Nomor KTP/Identitas



: 610218080794003



Pendidikan



: Sarjana (Keperawatan)



Jabatan yang dilamar



: Panitia Pengawas Pemilu Kecamatan



Jenis Kelamin



: Laki-Laki



Agama



: Islam



Alamat



: JL. Raya Parit Banjar, Desa Parit Banjar RT 003/002 Kecamatan Mempawah Tmur, Kabupaten Mempawah, Kalimantan Barat, Indonesia.



dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945. 2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik. 3. Tidak pernah menjadi Tim Kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan wakil Gubernur, Bupati dan wakil Bupati, serta Walikota dan wakil Walikota Tahun 2015. 4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan. 5. Bersedia bekerja penuh waktu. 6. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/ Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih. 7. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi Rekrutment Panitia Pengawas Pemilu Kecamatan Tahun 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Mempawah, 30 September 2017 Yang membuat pernyataan MATERAI 6000 (Taufik Kurniawan, S. Kep)