Surat Pernyataan Partai Politik [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKTIF SEBAGAI ANGGOTA PARTAI POLITIK



Saya yang bertanda tangan di bawah ini:



Nama



: dr. Sapta Faradillah



Tempat, Tanggal lahir : Bima, 09 April 1990 Alamat



: Jl. Tongkol No. 41 Kmp. Sumbawa RT. 09 / RW. 03 Kel. Tanjung Kec. Rasanae Barat Kota Bima- NTB



No. Telp/ HP



: 082237273515



Menyatakan bahwa saya tidak aktif sebagai anggota partai politik, baik saat mendaftar maupun selama menempuh Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 (PPDS-1). Apabila dikemudian hari diketahui bahwa saya mengikuti partai politik, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Surabaya, 14 Februari 2019 Yang membuat pernyataan,



(dr. Sapta Faradillah)