Surat Pernyataan Pelepasan Informasi Medis [PDF]

Citation preview

Jl Kaliabang Villa Indah Permai (Golden City) Blok G No.1 Bekasi Utara Kota Bekasi 17121 Telp. (+62-21) 888 92 000 Email: [email protected] Website: http://bekasi.awalbros.com



SURAT PERNYATAAN PELEPASAN INFORMASI MEDIS Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: .................................................................................



Tempat / Tanggal Lahir



: .................................................................................



Alamat Lengkap



: .................................................................................



No. RM



: .................................................................................



Dengan ini menyatakan bersedia memberikan salinan/informasi medik termasik keadaan kesehatan dan penyakit yang diderita oleh : Nama



: .................................................................................



No. Rekam Medik



: .................................................................................



Alamat



: .................................................................................



Kepada



: .................................................................................



Untuk Keperluan



: .................................................................................



Bila terjadi sesuatu hal pada diri pasien tersebut di atas yang berkaitan dengan izin pelepasan informasi medis ini, saya, keluarga saya, atau pihak lain yang saya tunjuk, ataupun pasien tersebut di atas tidak akan melakukan penuntutan dalam bentuk apapun kepada pihak RS Awal Bros Bekasi tersebut di atas di kemudian hari. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Yan g Membuat Pernyataan, Pasien/Keluarga Pasien



Dilaksanakan Oleh : ____________



(......................................) Hubungan/Keluarga



(..........................................) Nama Lengkap



Note: Surat pernyataan ini hanya di tanda tangani oleh keluarga ini (Ayah,Ibu,Anak Dewasa,Mertua) atau orang lain yang dikuasakan oleh keluarga pasien.