Surat Pernyataan Pemberian Susu Formula [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN PEMBERIAN SUSU FORMULA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Umur



:



Alamat



:



Tahun



Selaku diri sendiri / suami/ istri / ayah / ibu / anak / saudara dari pasien : Nama



:



Tanggal Lahir



:



Nomor RM



:



Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.



Dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun kepada pihak RSIA SAYANG IBU BATUSANGKAR untuk memberi susu formula kepada bayi saya



2.



Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak rumah sakit mengenai kemungkinan / konsekuensi terburuk atas keputusan yang saya ambil, serta tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan ini .



3.



Apabila terjadi sesuatu hal yang berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal tersebut adalah menjadi tanggungjawab pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak menyangkut pautkan/ menuntut pihak rumah sakit.



4.



Atas putusan ini, rumah sakit telah memberikan penjelasan mengenai solusi alternatif yang diperlukan.



Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Batusangkar, Petugas RS



(.…………………..)



Saksi



(……………………)



2019, Jam



WIB



Saya Yang Menyatakan



(…………………………)