Surat Pernyataan Rujuk [PDF]

Citation preview

KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA



: CEMPAKA : CEMPAKA : OKU TIMUR



Surat Pernyataan Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



:



Tempat, tanggal Lahir : Alamat



:



Kecamatan



:



Pekerjaan



:



Menyatakan dengan ini untuk rujuk kembali dengan mantan istri saya yang bernama: Nama



:



Tempat/Tanggal Lahir : Alamat



:



Pekerjaan



:



Dengan perjanjian yang telah disepakati sebagai berikut: 1. Kedua belah pihak tidak akan mengulangi kesalahan yang sama 2. semua hal yang berkaitan dengan masalah pernikahan dibicarakan secara kekeluargaan demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan atas kemauan sendiri serta tidak ada paksaan dari pihak manapun. Atas perhatian dan kerjasama bapak/ibu, saya ucapkan terima kasih. Cempaka, Saksi-saksi 1. (………………..) 2. (…………………) 3. (………………..)



Materai Rp.6000