Contoh Surat Pernyataan Rujuk Kembali Dengan Perjanjian [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alexander Suwiryo Tempat, tanggal lahir : Bandung, 3 Juli 1980 Alamat : Jalan Harimau Belang No. 13/ 40B RT.03 RW. 10 Kelurahan Asam Manis Kecamtan Musik Kaler Kota Bandung Pekerjaan : Karyawan Swasta Menyatakan dengan ini untuk rujuk kembali dengan mantan istri saya yang bernama: Nama : Maria Restiani Tempat/Tanggal lahir : Bandung, 3 Maret 1999 Alamat : Jalan Singa Putih No. 15A RT.03 RW. 10 Kelurahan Suka Asih Kecamatan Musik Kaler Kota Bandung Pekerjaan : Karyawan Swasta Dengan perjanjian yang telah disepakati sebagai berikut. 1. Kedua belah pihak tidak akan mengulangi kesalahan yang sama 2. Semua aset kekayaan, dirubah menjadi atas nama istri, yaitu Maria Restiani 3. Semua hal yang berkaitan dengan masalah pernikahan dibicarakan secara kekeluargaan Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan atas kemauan sendiri serta tidak ada paksaan dari pihak manapun. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih. Bandung, 18 Oktober 2016 Yang membuat Pernyataan, Materai Rp. 6000 Alexander Suwiryo Saksi – Saksi 1. Rezza Artamevia (………………………………….) 2. Roy Suryo



(………………………………….)