4 0 40 KB
SURAT PERNYATAAN MENOLAK DI RUJUK
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
No. Bukti diri
:
Bersama ini menolak untuk di rujuk lebih lanjut terhadap dirinya sendiri Suami/ Istri/ Ayah/ Ibu/ Anak kami : Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
: Laki-laki/ Perempuan
Alamat
:
No. Register
:
Telah memaksa pulang atas kemauan sendiri dengan menanggung sendiri segala akibatnya