Surat Pernyataan Menolak Di Rujuk Ke Rumah Sakit [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN MENOLAK DI RUJUK KE RUMAH SAKIT



Saya yang bertanda tangan dibawah ini :



NAMA



: _________________________________



UMUR



: _________________________________



JENIS KELAMIN



: _________________________________



ALAMAT



: _________________________________



Menyatakan bahwa saya tidak bersedia dirujuk ke Rumah Sakit atas penyakit yang saya derita. Oleh karena itu segala resiko yang timbul / terjadi akibat penolakan saya akan saya tanggung sendiri dan tidak akan menuntut kepada pihak Puskesmas Pematang Kabau. Surat pernyataan ini saya buat atas keinginan saya sendiri tanpa ada paksaan dari pihak lain Demikian surat pernyataan ini saya ucapkan terima kasih.



,



2016



Saksi I



Saksi II



Yang Menolak Rujukan



( _________________ ) Istri Pasien



( ___________________ ) Anak Pasien



( ____________________) Pasien