Surat Pernyataan Siswa Baru SMP [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN CALON SANTRI BARU MA’HAD IHYA AS SUNNAH TASIKMALAYA TAHUN PELAJARAN 2018/2019 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Lengkap



: ................................................................................................



2. Tempat, Tanggal Lahir



: ................................................................................................



3. Agama



: ................................................................................................



4. Nama Orang Tua/Wali



: ................................................................................................



5. Pekerjaan Orang Tua/Wali



: ................................................................................................



6. Agama Orang Tua/Wali



: ................................................................................................



7. Hubungan Orang Tua/Wali



: ................................................................................................



8. Alamat Orang Tua/Wali



: ................................................................................................



9. No. Telephon/HP Orang Tua/Wali



: ................................................................................................



Dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran MENYATAKAN Selama menjadi siswa : 1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat 2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga dan sekolah 3. Akan mengikuti pendidikan yang diajarkan sekolah 4. Akan menghormati Orang Tua/Wali dan Guru 5. Tidak akan terlibat penyalahgunaan OBAT TERLARANG dan NARKOBA 6. Tidak akan terlibat dalam tindakan kriminal dan tawuran 7. Tidak akan merokok 8. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkaan oleh sekolah, saya sanggup menerima sanksi, yaitu : a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu b. Dikembalikan ke orang tua/wali siswa 9. Apabila saya tidak masuk sekolah selama 6 hari berturut-turut, dan 10 hari dalam sebulan tanpa alasan yang dapat dipertanggungjawabkan, maka saya siap dikembalikan ke orang tua/wali siswa tanpa pemberitahuan terlebih dahulu.



Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanggung jawab serta diketahui orang tua/wali saya Tasikmalaya, ………………………… Mengetahui, Orang Tua/Wali Siswa



Calon Santri



_______________________



_______________________



SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SANTRI MA’HAD IHYA AS SUNNAH TASIKMALAYA TAHUN PELAJARAN 2018/2019 1. Nama Orang Tua/Wali



: ................................................................................................



2. Pekerjaan



: ................................................................................................



3. Alamat



: ................................................................................................ Jl.. …………………………………………………. .No,...... RT. ….. RW. ….. Desa/Kel. .................................................. Kecamatan ……………………………. Kode Pos ............... Kota/Kab.



4. No. Telephon/HP



: ................................................................................................



Dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran : MENYATAKAN Bahwa selaku orang tua/wali siswa bernama ............................................................................................. Tingkat/Kelas ……………………….. 1. Bersedia membimbing dan mengawasi santri tersebut ketika sedang berada di rumah/pulang 2. Semua kejadian atau pelanggaran santri ketika berada di rumah atau masa liburan merupakan tanggung jawab kami secara penuh 3. Bersedia melunasi biaya syahriyah paling lambat tanggal 6 pada setiap bulannya, dan akan memberikan konfirmasi kepada bagian keuangan jika terlambat mebayar/melunasinya 4. Bersedia MENJEMPUT ANAK KAMI SECARA SUKARELA bila tidak membayar syahriyah tiga bulan berturut-turut 5. Apabila anak saya tidak masuk sekolah selama 6 hari berturut-turut, atau 10 hari dalam satu bulan tanpa alasan yang dapat dipertanggungjawabkan atau melakukan pelanggaran berat sebagaimana termaktub



dalam



peraturan



kesantrian,



maka



saya



tidak



keberatan



bila



anak



saya



DIKEMBALIKAN KEPADA KAMI dari ma’had Ihya As Sunnah Tasikmalaya, tanpa persetujuan terlebih dahulu dari kami.



Tasikmalaya, .......................................................... Orang Tua/Wali Santri



Meterai Rp. 6000,-



_________________________