Surat Pernyataan Taat K3 [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN TAAT KESELAMATAN KERJA Bagian / Seksi Proyek



: :



Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Usia : Tahun Pekerja : Staff / Karyawan RS. St. Borromeus Vendor : Jabatan : Pengalaman Proyek di : RS. St. Borromeus No. Tanda Pengenal :



(KTP/SIM)



1. Telah mengikuti pengarahan Keselamatan dan Kesehatan Kerja, dan dengan ini menyatakan telah memahami dan akan mentaati semua peraturan Keselamatan dan Kesehatan Kerja serta kewajiban keselamatan kerja yang berlaku di proyek. 2. Bertanggung jawab atas keselamatan setiap karyawan / pekerja di bawah pengawasan saya. 3. Apabila terjadi pelanggaran, maka saya bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan yang berlaku di RS. Santo Borromeus.



Mengetahui,



(……………………….) Penanggung Jawab Bagian



Yang bertanda tangan,



(…………………….) Seksi K3RS



(…………………………)



Catatan : - Lampirkan fotocopy KTP / SIM penanggung jawab pekerja yang berlaku. - Gunakan identitas pekerja di tempat kerja (ID Card ) - Para pekerja baru yang akan memasuki area kerja harus terlebih dahulu mendapat pengarahan K3 oleh Seksi K3RS. Catatan Pelanggaran 1. Peringatan Pertama 2. Peringatan Kedua 3. Peringatan Ketiga



: : :



Matery Safety Induction ● Peraturan K3 ● Prosedur Keadaan Darurat ● Alat Pelindung Kerja



● Bahaya di Area Kerja ● Pelaporan Kecelakaan Kerja, Insiden dan Bahaya Lainnya ● Tanggungjawab Pekerja



Seksi Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana