Surat Pernyataan Tidak Akan Praktik [PDF]

Citation preview

Surat Pernyataan Saya yang bertanda tangan dibawah ini. Nama Lengkap



: Andina Siswan Lucky



Alamat Rumah Kec. Cikupa



: Mulya Asri II Blok G6 No 12 RT 025 RW 009 Kel. Sukamulya



Tempat, Tanggal Lahir



: Tangerang, 20 November 1996



Lulusan



: Sarjana Farmasi



Nomor Telepon



: 0812-9027-9575



Nomor STRTTK



: 19961120/STRTTK_36/2019/2236



Masa Berlaku STRTTK



: 20 November 2025



Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan melakukan praktik kefarmasian sebelum izin persetujuan sarana dari DPMPTSP terbit. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.



Kabupaten Tangerang, 01 Oktober 2020 Yang Membuat Pernyataan



Andina Siswan Lucky