Surat Pernyataan Tidak Bisa Melampirkan Dokumen [PDF]

Citation preview

CONTOH TULIS ULANG DI FOLIO BERGARIS



SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan dibawah ini Nama NIK Tempat/tanggal lahir Agama Pekerjaan Alamat



: : : : : :



RT ... / RW … Kel. Kec. Kota Bandung Hubungan Keluarga saya dengan yang meninggal adalah…… (*Ayah/ibu/anak/dsb.) …………….. Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak bisa melampirkan dokumen – dokumen lainnya untuk melengkapi syarat pembuatan Akta Kematian …… (*Ayah/ibu/anak/dsb.) …………… atas nama ……………………………….………………….. Seperti : 1. ………………………………… dikarenakan.................................... 2. ………………………………… dikarenakan.................................... 3. ………………………………… dikarenakan.................................... Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.dan saya bersedia dituntut yang berwenang jika pernyataan ini tidak benar, saya juga bersedia mempertang gung jawabkan tanpa melibatkan pegawai/pejabat dinas kependudukan dan pencatatan sipil kota bandung apabila terjadi kasus hukum sebagai akibat dari surat pernyataan saya buat ini Bandung,………….2020 Keterangan : 



Pilih salah satu / isi sesuai dengan aktual



Hormat Saya, yang membuat pernyataan, TANDA TANGAN DIATAS



Materai Rp.6000,-



Nama Pelapor