5 0 95 KB
SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI KENDARAAN RODA EMPAT / MOBIL
Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama Orangtua
:
........................................................................................
NIK Orangtua
:
........................................................................................
No. Kartu Keluarga :
........................................................................................
Selaku orangtua siswa pemegang KJP Plus dari : Nama Siswa
:
........................................................................................
NIK Siswa
:
........................................................................................
Asal Sekolah
:
........................................................................................
Dengan ini menyatakan : 1. Bahwa benar saya tidak memiliki kendaraan roda empat / mobil dan akan segera mengalihnamakan kendaraan roda empat / mobil tersebut. 2. Sebenarnya kepemilikan kendaraan roda empat / mobil tersebut adalah milik : Nama
: .................................................................................................
NIK
: .................................................................................................
Hubungan : ................................................................................................. No STNK
: .................................................................................................
Alamat
: ................................................................................................. ................................................................................................. .................................................................................................
3. Apabila pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari siapapun. Jakarta, ………………………. Pembuat Pernyataan
……………………………………….