Surat Pernyataan Tidak Memiliki Pekerjaan Tetap [PDF]

Citation preview

YAYASAN AL-NAHL CIKANDE



PESANTREN MODERN



KULLIYYATUL AL-NAASYIIN AL-ISLAMIYYAH (KULNI) Akta Notaris: Ny. Aryani, S.H. No. 200 Tanggal 15 Oktober 2012 Website :www.pesantrenkulni.sch.id / e-mail : [email protected] Sekretariat : Jl. Raya Serang KM 28 Kp. Bauan Masjid – Parigi – Cikande – Serang – Banten Tlp 08114711145 / 087784711145



SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI PEKERJAAN TETAP Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



: ……………………………………………………



Tempat dan tanggal lahir



: ……………………………………………………



No telepon



: ……………………………………………………



Alamat



: …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………



Hubungan keluarga



: ……………………………………………………



Selaku wali dari Nama



: ……………………………………………………



Tempat dan tanggal lahir



: ……………………………………………………



Alamat



: …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………



Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang memiliki pekerjaan tetap diinstansi dan perusahaan manapun. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan siap untuk dilakukan verifikasi dan survei ke lingkungan rumah kami. ……………..…, ..……………….…….. Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,-



( …………….………………….…… )



YAYASAN AL-NAHL CIKANDE



PESANTREN MODERN



KULLIYYATUL AL-NAASYIIN AL-ISLAMIYYAH (KULNI) Akta Notaris: Ny. Aryani, S.H. No. 200 Tanggal 15 Oktober 2012 Website :www.pesantrenkulni.sch.id / e-mail : [email protected] Sekretariat : Jl. Raya Serang KM 28 Kp. Bauan Masjid – Parigi – Cikande – Serang – Banten Tlp 08114711145 / 087784711145



SURAT PERJANJIAN SANTRI YATIM



Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



: ……………………………………………………



Tempat dan tanggal lahir



: ……………………………………………………



Alamat



: …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………



Dengan ini saya berjanji akan taat dan patuh terhadap seluruh peraturan dan disiplin Pesantren Modern KULNI, apabila dikemudian hari saya melakukan pelanggaran berat seperti: Kabur, merokok, berpacaran, membawa barang elektronik selama 2 kali berulang kali, maka saya siap untuk TIDAK MENERIMA KEMBALI SELURUH BEASISWA santri yatim Pesantren Modern KULNI.



……………..…, ..……………….…….. Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,-



( …………….………………….…… )



YAYASAN AL-NAHL CIKANDE



PESANTREN MODERN



KULLIYYATUL AL-NAASYIIN AL-ISLAMIYYAH (KULNI) Akta Notaris: Ny. Aryani, S.H. No. 200 Tanggal 15 Oktober 2012 Website :www.pesantrenkulni.sch.id / e-mail : [email protected] Sekretariat : Jl. Raya Serang KM 28 Kp. Bauan Masjid – Parigi – Cikande – Serang – Banten Tlp 08114711145 / 087784711145



SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSEDIA MEMBIAYAI SANTRI YATIM



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: ……………………………………………………



Tempat dan tanggal lahir



: ……………………………………………………



No telepon



: ……………………………………………………



Pekerjaan



: ……………………………………………………



Alamat



: …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………



Status hubungan keluarga



: ……………………………………………………



Kondisi pekerjaan



: ……………………………………………………



Dengan ini saya menyatakan tidak sanggup membiaya saudara saya yang berstatus yatim/piatu/yatim piatu* di Pesantren Modern KULNI, sebagai berikut: Nama



: ……………………………………………………



Tempat dan tanggal lahir



: ……………………………………………………



Alamat



: …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………



dengan alasan sebagai berikut: 1. …………………………………………………………………………….. 2. …………………………………………………………………………….. 3. …………………………………………………………………………….. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan siap untuk dilakukan verifikasi dan survei ke lingkungan rumah kami. ……………..…, ..……………….…….. Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,-



( …………….………………….…… ) *coret yang tidak perlu



YAYASAN AL-NAHL CIKANDE



PESANTREN MODERN



KULLIYYATUL AL-NAASYIIN AL-ISLAMIYYAH (KULNI) Akta Notaris: Ny. Aryani, S.H. No. 200 Tanggal 15 Oktober 2012 Website :www.pesantrenkulni.sch.id / e-mail : [email protected] Sekretariat : Jl. Raya Serang KM 28 Kp. Bauan Masjid – Parigi – Cikande – Serang – Banten Tlp 08114711145 / 087784711145



A. IDENTITAS CALON SANTRI YATIM



N a m a calon santri



: ……………………………………………………



Tempat dan tanggal lahir



: ……………………………………………………



Alamat



: …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………



B. QUESIONER UNTUK CALON SANTRI YATIM NO PERTANYAAN 1 APAKAH SAUDARA/I MEMILIKI WARISAN YANG MENGHASILKAN UANG SEPERTI KONTRAKAN ATAU USAHA YANG LAINYA 2 APAKAH BAPAK/IBU KANDUNG NYA MEMELIKI PEKERJAAN TETAP 3 APAKAH KAKAK/TETEH DARI CALON SANTRI YATIM BARU MEMILIKI PEKERJAAN TETAP



YA



TIDAK



C. ATURAN 1. SEMUA SANTRI YATIM YANG KAYA/MISKIN TETAP MENDAPATKAN BANTUAN BEASISWA DARI PESANTREN SEBESAR 50 % 2. SISA DARI SELURUH BIAYA YAITU 50 % NYA DITANGGUNG OLEH PIHAK KELUARGA SEPERTI IBU KANDUNG/KAKAK/TETEH KANDUNG/PAMAN/BIBI DENGAN CATATAN SEMUANYA MEMILIKI PEKERJAAN TETAP. 3. JIKA ANGGOTA KELUARGA YANG DISEBUTKAN DIATAS TIDAK MEMILIKI PEKERJAAN TETAP MENDAPATKAN BANTUAN BEASISWA SEBESAR 75 % 4. APABILA SELURUH KELUARGA YANG DISEBUTKAN DIATAS TIDAK ADA YANG MAMPU/TIDAK MEMILIKI PEKERJAAN TETAP MENDAPATKAN BANTUAN BEASISWA 100 % 5. URUTAN AHLI WARIS YANG BISA BERTANGGUNG JAWAB UNTUK MEMBIAYAI SANTRI YATIM DI PESANTREN YAITU: 1. IBU/BAPAK KANDUNG, 2. KAKA/TETEH KANDUNG 3. PAMAN/BIBI DARI PIHAK BAPAK ATAU IBU.



YAYASAN AL-NAHL CIKANDE



PESANTREN MODERN



KULLIYYATUL AL-NAASYIIN AL-ISLAMIYYAH (KULNI) Akta Notaris: Ny. Aryani, S.H. No. 200 Tanggal 15 Oktober 2012 Website :www.pesantrenkulni.sch.id / e-mail : [email protected] Sekretariat : Jl. Raya Serang KM 28 Kp. Bauan Masjid – Parigi – Cikande – Serang – Banten Tlp 08114711145 / 087784711145



DAFTAR AHLI WARIS YANG SANGGUP DAN TIDAK SANGGUP MEMBIAYAI SANTRI YATIM



A. IDENTITAS CALON SANTRI YATIM



Nama



: ……………………………………………………



Tempat dan tanggal lahir



: ……………………………………………………



Alamat



: …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………



B. DAFTAR AHLI WARIS DARI BAPAK DAN IBU NO



1 2



HUBUNGAN DENGAN KELUARGA



Bapak/ibu kandung Kaka/teteh kandung



NAMA



BERSEDIA MEMBIAYAI



MEMILIKI PEKERJAAN TETAP



YA



YA



TIDAK



TANDA TANGAN



TIDAK



1. 2. 3. 4. 5.



4



Paman/Bibi dari bapak/ibu



Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya dan siap untuk dilakukan verifikasi dan survei ke lingkungan rumah kami. ……………..…, ..……………….…….. Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,-



( …………….………………….…… ) Perwakilan dari keluarga