Surat Pernyataan Tidak Sanggup RT [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan dibawah ini :



Nama



:



…………………………….…………………………..



Tempat/ Tgl lahir



:



…………………………………………………………



Jenis Kelamin



:



…………………



Alamat



:



Blok ......... RT 05 / RW 08 Perumahan Permata Pondok Rajeg Kecamatan Cibinong, Kabupaten Bogor.



Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak menyanggupi di calonkan menjadi Ketua RT 05 Perumahan Permata Pondok Rajeg, Kecamatan Cibinong, Kabupaten Bogor periode tahun 2017 sampai dengan 2020. Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun, untuk di gunakan sebagai tanda bukti Panitia Pemilihan Ketua RT bahwa saya tidak sanggup menjadi calon Ketua RT05 Perumahan Permata Pondok Rajeg, Kecamatan Cibinong, Kabupaten Bogor. Cibinong, ……………….2017 Yang membuat pernyataan Materai Rp.6.000



………………….



Saksi-sakai : 1……………………………………..(……………………….) ………………………. 2……………………………………..(………………………..) ………………………. 3……………………………………..(………………………..) ……………………….. Mengetahui : Ketua PPK RT



Hari Martono



BERITA ACARA Nomor: .. /PPKRT/XI/2017 TENTANG HASIL PENJARINGAN BAKAL CALON KETUA RT



Pada hari ................... tanggal ............. bulan ..................................... tahun Dua ribu tujuh belas, telah diadakan penjaringan atau pemeriksaan berkas administratif Bakal Calon Ketua RT Perumahan Permata Pondok Rajeg Kecamatan Cibinong Kabupaten Bogor oleh Panitia Pemilihan Ketua RT ( PPKRT ). Hasil Penjaringan Bakal Calon Ketua RT 05 urutan lima besar adalah : No



Nama Bakal Calon



Jumlah berkas



1



Nana Diana



48



2



Hamzah F



9



3



Suhartono



7



4



Tinton Wijaya



7



5



Suryana



5



Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapa digunakan sebagai dasar dalam penetapan Calon Ketua RT oleh Ketua PPKRT dan keperluan lain sebagaimana mestinya. Cibinong,



19 Nopember 2017



Panitia Pemilihan Ketua RT Bendahara



Sekretaris



H. Hasan



Waryanto Mengetahui, Ketua Pelaksana PPKRT



Hari Martono



Tembusan Yth. 1.



Bapak Lurah Pondok Rajeg



2.



Ketua RW 08



DAFTAR HADIR PANITIA PPKRT PERUMAHAN PERMATA PONDOK RAJEG – CIBINONG TAHUN 2017 NO



NAMA



JABATAN



TANDA TANGAN



Cibinong, ............................ Ketua PPKRT



Hari Martono



HASIL PENJARINGAN BAKAL CALON KETUA RT PERUMAHAN PERMATA PONDOK RAJEG KECAMATAN CIBINONG PERIODE TAHUN 2017-2020 NO 1. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24



NAMA BALON NANA DIANA HAMZAH F TINTON WIJAYA SUHARTONO SURYANA SUDIRO AAN RAHMAT SUGITO RAKIP PATTY DWI WANTORO RISMAN E HASAN SAFE’I AGUS RONI SUPRIYANTO AYANG SOFYAN E.G SATRIO HERU WARYANTO HARI MARTONO SOFYAN W TOHA DEFIT Abstein JUMLAH



JUMLAH BERKAS 48 9 7 7 5 4 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3



KETERANGAN



105 Cibinong, 19 Nopember 2017 Ketua PPKRT



Hari Martono Saksi-saksi : 1. .............................. ( ........................ ) ............................ 2. .............................. ( ........................ ) ............................ 3. .............................. ( ........................ ) ............................