Surat Pernyataan Updating ASPAK [PDF]

Citation preview

KOP INSTANSI



SURAT KETERANGAN Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan



: : : Menyatakan telah/belum melaksanakan kalibrasi Alat Kesehatan di RS / PKM….. di



Tahun 2019/2020. Dan kami lampirkan hasil kalibrasi/justifikasi belum melaksanakan kalibrasi Alat Kesehatan di RS / PKM….. . Demikian surat keterangan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimanamestinya.



(kota), (tanggal) Kadinkes / Dir RS (Materai 6000) CAP Instansi



Nama NIP



KOP SURAT INSTANSI



SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIP : Jabatan : Kepala Laboratorium Kesehatan ....... Instansi : Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Data Laboratorium Kesehatan .......... pada ASPAK telah diisi dan di update 100% dengan benar sesuai dengan kondisi yang ada. 2. Data ASPAK Laboratorium Kesehatan ......... telah di validasi secara manual oleh Dinas Kesehatan .......... Berikut adalah nilai persentase kelengkapan data ASPAK Laboratorium Kesehatan ...........: Kode Labkes



Nama Labkes



Nilai % Kelengkapan Sarana



Nilai % Kelengkapan Prasarana



Nilai % Kelengkapan Alkes



Nilai % Kelengkapan Kumulatif SPA



Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, kami bersedia menerima segala tindakan/sangsi yang diberikan oleh Kementerian Kesehatan.



Mengetahui Dinkes Provinsi .....



..............., ......................... 2020 Yang Membuat Kepala Laboratorium Kesehatan ..... atera M i 6000



Nama NIP



Nama NIP



SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIP Jabatan Instansi



: : Direktur RS ....... :



Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Data RS .......... pada ASPAK telah diisi dan di update 100% dengan benar sesuai dengan kondisi yang ada. 2. Data ASPAK RS ......... telah di validasi 100% oleh Dinas Kesehatan .......... Berikut adalah nilai persentase kelengkapan data ASPAK RS ...........:



Kode RS



Nama RS



Nilai % Nilai % Nilai % Nilai % Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan Sarana Prasarana Kumulatif Alkes SPA



Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, kami bersedia menerima segala tindakan/sangsi yang diberikan oleh Kementerian Kesehatan.



Mengetahui Dinkes Provinsi .....



..............., ......................... 2020 Yang Membuat Direktur RS ..... atera M i 6000



Nama NIP



Nama NIP



SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIP Jabatan Instansi



: : Kepala Dinkes Kabupaten/Kota ....... :



Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Data Puskesmas pada ASPAK telah diisi dan di update 100% dengan benar sesuai dengan kondisi yang ada. 2. Data ASPAK telah di validasi 100% oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ......... Berikut adalah nilai persentase kelengkapan data ASPAK puskesmas yang berada di kabupaten/kota ....... :



No



Kode Puskesmas



Nama Puskesmas



Nilai % Kelengkapan Sarana



Nilai % Kelengkapan Prasarana



Nilai % Kelengkapan Alkes



Nilai % Kelengkapan Kumulatif SPA



1 2 3 dst Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, kami bersedia menerima segala tindakan/sangsi yang diberikan oleh Kementerian Kesehatan.



Mengetahui Dinkes Provinsi .....



..............., ......................... 2020 Yang Membuat Kepala Dinkes Kabupaten/Kota ..... atera M i 6000



Nama NIP



Nama NIP