SURAT PERNYATAAN Wali Bawa HP [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN Bismillahirrahmanirrahim Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama orang tua/ wali Alamat Nomor Telpon Wali santri dari :



: .................................................................................................... : .................................................................................................... : ....................................................................................................



:



Nama Santri Kamar Kelas/Jurusan Lembaga



:.................................................................................................... :.................................................................................................... : .............../.................................................................................... : ....................................................................................................



Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa anak saya tersebut di atas telah melakukan pelanggaran tata tertib Pondok Pesantren Nuris Jember berupa membawa HP/Laptop* ke lingkungan pondok pesantren, maka dari itu, kami bersedia untuk memilih salah satu konsekuensi dari sanksi sebagai mana berikut* : 1. HP didonasikan untuk pondok pesantren 2. HP dimusnahkan 3. HP dikembalikan (dengan ketentuan apabila membawa kembali, maka HP akan dikembalikan setelah kelulusan) Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Jember, .....................2021 Yang menyatakan Orang tua/wali



Santri yang bersangkutan



( _____________________ )



( _____________________ )



Mengetahui, Pengurus Pondok



( ___________________ )



*coret yang tidak perlu



BK/ Kesiswaan



( ___________________ )