Surat Persetujuan Dan Penolakan SHK [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI BLUD UPT PUSKESMAS BRABASAN Jln. Mangga No. 04 Brabasan Kec. Tanjung Raya Kode Pos 34699 Email : [email protected] Telp.07267758750



SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TERHADAP TES SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Ibu



:



Nama Ayah



:



Wali



:



Nama Bayi



:



Tanggal Lahir



:



Tanggal Pengambilan: Jenis Kelamin



:



No Rekam Medik



:



Menyatakan



: Mengizinkan dilakukan Uji saring Hipothiroid Kongenital terhadap bayi kami.



Dengan Alasan



:



Demikian Surat Persetujuan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.



............, ........... Mengetahui



2019



Orang Tua/wali



Petugas Kesehatan



(



)



(



)



PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI BLUD UPTD PUSKESMAS BRABASAN Jln. Mangga No. 04 Brabasan Kec. Tanjung Raya Kode Pos 34699 Email : [email protected] Telp.07267758750



SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN TERHADAP TES SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Ibu



:



Nama Ayah



:



Wali



:



Nama Bayi



:



Tanggal Lahir



:



Tanggal Pengambilan: Jenis Kelamin



:



No Rekam Medik



:



Menyatakan



: Tidak Mengizinkan dilakukan Uji saring Hipothiroid Kongenital terhadap bayi kami.



Dengan Alasan



:



Apabila ternyata dikemudian hari bayi kami menderita Hipotiroid kongenital maka kami menerima dan tidak menuntut atas resiko kelainan tersebut segala konsekuensi dari hal tersebut.



............, ........... Mengetahui



2019



Orang Tua/wali



Petugas Kesehatan Materai 6000



(



)



(



)