Surat Rujukan Internal Puskesmas [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG II Alamat : Jl.Raya Pematang Kambat Desa Pematang Panjang Kecamatan Seruyan Hilir Timur Kab. Seruyan 74213 email : [email protected] KALIMANTAN TENGAH



SURAT RUJUKAN INTERNAL PUSKESMAS



Kepada



: Yth. Ruang .............................................



Bersama ini mohon konsultasi/tindakan kepada : Nama



:



Umur



:



L/P



:



Pekerjaan



:



Alamat



:



Hasil Pemeriksaan Klinis



:



Hasil Pemeriksaan Lab



:



Diagnosa



:



Demikian surat rujukan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.



Pematang Panjang, ........................................ Ruang / Poli ...................................................



.....................................................