Surat Rujukan Posbindu Ke Puskesmas [PDF]

Citation preview

POSBINDU PTM REJO SEHAT MANDIRI DESA DUKUHREJO KEC. BAYAN KAB. PURWOREJO Alamat : Desa Dukuhrejo Rt 002/002,Kecamatan Bayan Kabupaten Purworejo Jl : Parto Sudiro Desa Dukuhrejo Kec. Bayan Kab. Purworejo Kode Pos 54152



Dukuhrejo, ......................................... 2018 Nomor Lamp. Perihal



: 443.45/Rujukan/100/2018 : : Surat Rujukan



Kepada Yth. Dokter/Petugas Puskesmas Bayan di BAYAN



Dengan hormat, Bersama dengan ini kami kirimkan anggota Posbindu yang memerlukan pemeriksaan lebih lanjut, sebagai berikut : Nama



: ........................................................................................................................



Umur



: ........................................................................................................................



Alamat



: ........................................................................................................................



No. JKN



: ........................................................................................................................



Keluhan Medis : ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Mohon kiranya agar Bapak/Ibu/Sdr/Sdri tersebut mendapatkan penanganan sesuai dengan indikasi medis. Demikian Surat Rujukan ini kami sampaikan. Atas berkenan dan bantuannya, kami ucapkan terima kasih. Ketua Posbindu RW 002Rejo Sehat Mandiri



.....................................................