Surat Rujukan [PDF]

Citation preview

PIMPINAN KLINIK MUHAMMADIYAH BANYUMAS



MAJELIS PELAYANAN KESEHATAN UMUM KLINIK MUHAMMADIYAH 1 PURWOKERTO



JL. M. Zein No. 177 Kebanaran Purwokerto Barat Telp. (0281) 634897 SURAT RUJUKAN No: ..../.../RUJ/ ...../2018 KepadaYth :



di. Dengan hormat, Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita : Nama pasien



:



Umur



:



Alamat



:



( L/P )



Pada pemeriksaan saya mendapatkan : Diagnosa



:



Terapi yang sudah diberikan : Demikian surat rujukan ini



kami buat, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas



perhatiannya kami mengucapkan terima kasih. Purwokerto,



2018



Hormat Kami,



(



)



KOP SURAT ....................................................................................... SURAT RUJUKAN EMERGENCY No: ..../.../RUJ/ ...../2017 KepadaYth : ........................................... .......................................... di. Denganhormat, Mohonpemeriksaandanpengobatanlebihlanjutterhadappenderita : Nama pasien



:



Umur



:



Alamat



:



( L/P )



Padapemeriksaansayamendapatkan : Diagnosa



:



Terapi yang sudahdiberikan :



Demikiansuratrujukanini kami buat, kami mohonbalasanatassuratrujukanini. Atasperhatiannya kami mengucapkanterimakasih.



Surabaya, ...................... Hormat Kami,



KOP SURAT ........................................................................................................................................................



SURAT PENGANTAR LABORATORIUM No: ..../.../LAB/ ...../2017 KepadaYth : Laboratoriun................................ di............................ Denganhormat, Mohonpemeriksaan



:



Nama pasien



:



Umur



:



Alamat



:



Diagnosa



:



( L/P )



Demikianatasperhatiannya kami mengucapkanterimakasih.



Surabaya, ...................... Hormat Kami,



KOP SURAT ......................................................................................................................................................... SURAT PENGANTAR RADIOLOGI No: ..../.../RAD/ ...../2017



KepadaYth : ............................... di............................ Denganhormat, Mohonpemeriksaan



:



Nama pasien



:



Umur



:



Alamat



:



Diagnosa



:



( L/P )



Demikianatasperhatiannya kami mengucapkanterimakasih.



Surabaya, ......................



Hormat Kami



KOP SURAT .........................................................................................................................................................



S U R AT T U G A S No: ..../.../ST/ ...../2017



Yang bertandatangandibawahini



:



Nama



: Jabatan



:



Denganinimemberikantugaskepada : Nama



:



Jabatan



: Driver/ perawat/Dokter



Untukmelaksanakantugasmengantar/ menjemput : Namapasien



:



Umur



:



Alamat



:



( L/P )



Demikiansurattugasinidibuatsebagaimanamestinya.



Surabaya, ......................



DokterPenanggungJawab



KOP SURAT ........................................................................................................................................................ SURAT JALAN AMBULANCE No .........../ AMB/ ..... 2017 Yang bertandatangandibawahini Nama



:



: Jabatan



Denganinimemberikantugaskepada :



:



Nama



:



Jabatan



: Driver ambulance



Untukmenggunakan ambulance denganNomorpolisi : ........... Gunamengantar / menjemputpasien Nama



:



Umur



:



Demikiansuratjalaninidikeluarkan agar digunakandengan rasa penuhtanggungjawab Surabaya, ........................2017 DokterPenanggungJawab



( dr ............. )