![Surat Rujukan [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/surat-rujukan-v64dbc88305bf3.jpg)
11 0 329 KB
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 / 647 / KI.A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDDIN UP.POLI : DALAM DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : : : : : : : :
Tn. M. TEYE Kumai, 31 Desember 1946 Laki -laki Kelurahan Kumai Hilir Kecamatan Kumai SUSP. ASTMA BRONCHIALE Sering sesak nafas, batuk
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk Tensi : Kesadaran : CM Nama Yang merujuk Jabatan
: USWATUN HASANAH, A.Md.Kep. : Petugas Jaga Poli Umum
NO. Jamkesmas
:
KUMAI ,10 April 2013 Tanda Tangan
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 / 1115 / KI. A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDDIN UP.POLI : RADIOLOGI DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : : : : : : : :
ANANG MASHOR 01 Januari 1956 Laki - Laki Desa Kubu Kecamatan Kumai
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk Tensi : Kesadaran : Nama Yang merujuk Jabatan No. Jamkesmas
: MARDANI : Petugas Poli Umum : 0001953386897
KUMAI , 16 Januari 2012 Tanda Tangan
MARDANI NIP.19721031 199303 1 003
2007 1971 36
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 /
/ KI.A.
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDDIN UP.POLI : DALAM DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur/TTL Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : : : : : : : :
TN. MATULI 56 TH LAKI-LAKI Kelurahan Kumai Hulu RT. 16 Kecamatan Kumai DC + Sepsis EC nyeri abdomen BAB berdarah
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk TD : 100/700 mmHg Kesadaran : CM / Gelisah No: SKTM / JAMKESMAS : 0000885002499
Kumai, 16 April 2013 Yang merujuk
dr. A B I M A Y U Nip.19700526 200501 1 011
2007 1971 36
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 / 1971 / KI.A.
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDDIN UP.POLI : SARAF DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur/TTL Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : : : : : : : :
Ny. LASMI 06.07.1941 Perempuan Desa Batu Belaman Kecamatan Kumai Susp. Ischialgia
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk TD : 160/100 mmHg Kesadaran : No: SKTM / JAMKESMAS : 1953349626
Kumai, 31 Oktober 2012 Yang merujuk
2007 1971 36
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 / 1629 / KI. A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDDIN UP.POLI : JIWA DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur/TTL Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : : : : : : : :
MARLIA PUTRI AMANDA 01.01.2003 Perempuan Kelurahan Kumai Hulu RT.03 Kecamatan Kumai DX Kp
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk Kesadaran : No: SKTM / JAMKESMAS ; 1953364612
Kumai, 29 Agustus 2012 Petugas Poli Umum
MARDANI NIP.19721031 199303 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 / 628 / KI. A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDDIN UP.POLI : DALAM DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur/TTL Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : : : : : : : :
RUKAIYAH KUMAI , 03 April 1952 Perempuan Kelurahan Kumai Hulu RT,06 Kecamatan Kumai Susp KP
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk Kesadaran : No. Jamkesmas :
Kumai, 09 April 2013 Petugas Poli Umum
USWATUN KHASANAH NIP. 19811005 201001 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 / 0180 / KI. A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDDIN UP.POLI : DALAM DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur/TTL Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : : : : : : : :
BARU NAWIRA YUDA 8/6/2003 Laki - laki Desa Sungai Kapitan RT,09 Kecamatan Kumai
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk Kesadaran : No. Jamkesmas / SKTM : 195340026
K U M A I , 01 Februari 2013 Petugas Poli Umum
MEININGSIH .S.Kep NIP. 19770504 200003 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 / 2337 / KI. A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDDIN UP.POLI : ANAK DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur/TTL Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara Berat Badan
: : : : : : : : : :
An. A N D E R I 01.01.2000 L Desa Kubu Kecamatan Kumai Syndrom Nefrotik
33 kg
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk Kesadaran : No. Jamkesmas : 1953388091
K U M A I , 17 Desember 2012 Perawat Puskesmas Kumai
Eka Mei Wulandari, Amd.Kep. Nip.19880511 201001 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 /
/ KI. A
KEPADA YTH DIREKTUR RUMAH SAKIT DI JAWA UP. : Dokter Spesialis Bedah Anak DI SEMARANG
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur/TTL Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara
: : : : : :
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : :
ANDREAS AVELINO SAMANTHA 12 Tahun Laki - Laki Desa Sungai Tendang RT.7 Kecamatan Kumai COLIC ABDOMEN DD Apendicitis Kronis, Cholelithiasis
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk Kesadaran :
KU M A I , 9 April 2013 Dokter Puskesmas
dr. ABIMAYU NIP.19700526 200501 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 / 0180 / KI .A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDDIN UP.POLI : DI PANGKALAN BUN Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : : : : : : : :
Ny. HATMAWATI 23 Tahun Perempuan Kelurahan Kumai Hilir RT,16 Kecamatan Kumai
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk Tensi : 100/60 mmhg Kesadaran : Nama Yang merujuk Jabatan Tanggal No: SKTM / JAMKESMAS
: dr. SRI WAHYUNI : Dokter Puskesmas : 1-Feb-13 : TANDA TANGAN
dr. SRI WAHYUNI NRPTT ; 15.1.0052751
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 / 2284 / KI .A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDDIN UP.POLI : DALAM DI PANGKALAN BUN Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : : : : : : : :
NY.MARDIAH 6/6/1956 Perempuan Kelurahan Kumai Hulu RT.16 Kecamatan Kumai Nyeri Dada Sebelah Kiri
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk Tensi : 110 / 80 Kesadaran : Nama Yang merujuk Jabatan Tanggal No: SKTM / JAMKESMAS
: : : :
dr. SRI WAHYUNI Dokter Puskesmas 24-Dec-12 1953350087 TANDA TANGAN
dr. SRI WAHYUNI NRPTT ; 15.1.0052751
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK NOMOR : 445 / 471 / KIA
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDDIN UP.POLI : ANAK DI PANGKALAN BUN Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : : : : : : : :
AJI Wibowo 7/13/1962 Laki-laki Desa Batu Balaman Kecamatan Kumai Susp thypoid
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk : Tensi : Kesadaran : Nama Yang merujuk : dr. Sri wahyuni Jabatan : Dokter Puskesmas Tanggal ; 14 Maret 2013 No: JAMKESMAS
;
:
TANDA TANGAN
dr. SRI WAHYUNI NRPTT ; 15.1.0052751
2009 1953 56
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK NOMOR : 445 / 626 / KIA
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDDIN UP.POLI : JIWA DI PANGKALAN BUN Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : : : : : : : :
SYAMSIAR 53 Tahun Perempuan Kelurahan Kumai Hilir RT,02 Kecamatan Kumai PSIKOSIS
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk Tensi : 90/60 Kesadaran : Tanggal Jamkesmas :
: 09 April 2013 : 1953334855 TANDA TANGAN
2009 1953 56
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 /
/ KI. A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDDIN UP.POLI : GIGI DI PANGKALAN BUN Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: Ny. Saprah : 28 tahun : Perempuan : Desa Kubu RT.06 : Kecamatan Kumai : Selulitis : : : Pengobatan hari 1 tgl 1/4/2011 1. Insisi + drainase Intraoral 2. Medikasi Klindamicyn Mg 300 tab no XII Metronidazole Mg 500 tab no IX Natrium diklofenak Mg 50 tab no VI Paracetamol Mg 500 tab no IX
pengobatan hari 2 tgl 2/4/2011 1. Insisi +drainase intraoral 2. Medikasi Klindamicyn Mg 150 tab no XII Metronidazole Mg 250 tab no IX dexamethason 0,5 mg tab no III
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk Tensi : Kesadaran : Nama Yang merujuk Jabatan Tanggal
: drg. Deny Rakhman : Dokter Gigi Poli : 7-Apr-11
ANGGOTA JPKMM / JAMKESMAS NOMOR : TANDA TANGAN
drg. Deny Rakhman
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 / 1314
/ KI.A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDDIN UP.POLI : DALAM DI - PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : : : : : : : :
An. MARLIA PUTRI AMANDA 01 Januari 2003 Perempuan Kelurahan Kumai Hulu RT.03 Kecamatan Kumai
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk Tensi : Kesadaran : Nama Yang merujuk Jabatan Tanggal Jamkesmas / SKTM
: : : :
dr. SRI WAHYUNI dokter Puskesmas Kumai 28 Juni 2012 0001953364612
TANDA TANGAN
Tgl : 05 Oktober 2010 Terima Uang Sejumlah Rp.100.000.Utk Pemb
:
Condensor Platina
MENGETAHUI Koordinator Rawat Inap
H. SYAMSUL ARIFIN
2010 1953 57
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 / 2256 / KI .A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDDIN UP.POLI : GIGI DI - PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : : : : : : : :
Ny. Hamdiah 30 tahun Perempuan Rt.14. Kumai hulu Kecamatan Kumai
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk Tensi : mmhg Kesadaran : Cm No Jamkesmas : 1953355498
TANDA TANGAN
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 / 825 / KI. A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDIN UP.POLI : DALAM DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur / TTL Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : : : : :
Ny.SITI ROHANA 60 TH Perempuan Kumai Hulu Rt.17 Kecamatan Kumai Observasi Oedem + anemis, Susp. Ascites : Tidak mau makan ± 2 bln, lemes : :
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk Tensi : 100 / 60 mmHg Kesadaran : CM Nama Yang merujuk Jabatan Tanggal
: Eka Mey Wulandari, A.Md.Kep. : Petugas Jaga Poli Umum : 26-Apr-13
No.JAMKESMAS/ SKTM
: 884948725 TANDA TANGAN
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 / 1551 / KI. A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDIN UP.POLI : KANDUNGAN DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur / TTL Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara
: : : : : :
ISNALIANA 20 TH Perempuan Kumai Hilir RT 03 Kecamatan Kumai
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: Nyeri haid : :
METROMENORAGHIA
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk TD : 90/60 mmHg Kesadaran : CM Nama Yang merujuk Jabatan Tanggal No. Jamkesmas
: USWATUN KHASANAH, A.Md.Kep. : Petugas Poli Umum : 14 Agustus 2013 :
TANDA TANGAN
USWATUN KHASANAH, A.Md.Kep. NIP. 19811005 201001 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor :
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 / 2119 / KI. A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDIN UP.POLI : MATA DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur / TTL Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara
: : : : : :
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : :
NIKI 7-Jan-95 Perempuan Kelurahan Candi RT,06 Kecamatan Kumai Susp kelainan Refraksi
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk Tenei : Kesadaran : Nama Yang merujuk Jabatan Tanggal
: SANTRI SUTRISNO, Amd.Kep. : Petugas Poli Umum : 08 Nopember 2012
Jamkesmas :
TANDA TANGAN
SANTRI SUTRISNO, Amd.Kep. NIP.19870610 201001 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor :
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 / 970 / KI. A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDIN UP.POLI : BEDAH DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur / TTL Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara
: : : : : :
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : :
Ny. NURUL MAIDAH .06 November 1976 Perempuan Desa Sei. Kapitan RT. 06 Kecamatan Kumai Kontrol Post Fraktur os radius
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk BB : Kesadaran : Nama Yang merujuk : dr.MAYA KHRISNA S Jabatan : Dokter Puskesmas Kumai Tanggal : 09 Mei 2012
TANDA TANGAN
6611000 330550 6280450
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 / 2355 / KI. A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDIN UP.POLI : DALAM DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur / TTL Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : : : : : : : :
SALMAH KUMAI , 21 Januari 1955 Perempuan Kelurahan Kumai Hulu Rt ,17 Kecamatan Kumai Dyspepsia
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk Tensi : Kesadaran : Nama Yang merujuk Jabatan Tanggal No. Jamkesmas
: : : :
dr. Sri Wahyuni Dokter Puskesmas Kumai 5-Apr-13 0000884677151 TANDA TANGAN
dr.SRI WAHYUNI NRPTT : 15.1.0052751
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 / 1951 / KI. A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDIN UP.POLI : B E DAH DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur / TTL Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : : : : : : : :
An. YOGA 14 Tahun Laki - laki Kelurahan Kumai Hulu Rt. 13 Kecamatan Kumai Post Exsisi Gynelomasti
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk Tensi : Kesadaran : Nama Yang merujuk Jabatan Tanggal No. Jamkesmas
: : : :
dr.Sri Wahyuni Dokter Puskesmas Kumai 29 Oktober 2012 1953342955 TANDA TANGAN
dr.SRI WAHYUNI NRPTT : 15.1.0052751
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 / 817
/ KI. A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDIN UP.POLI : DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur / TTL Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : : : : : : : :
MUHAMMAD 1/1/1953 Laki-Laki Kecamatan Kumai Sakit Pinggang
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk Tensi : Kesadaran : CM Nama Yang merujuk Jabatan Tanggal No. Jamkesmas/ SKTM
: SURIANSYAH : Dokter Puskesmas Kumai : 22 April 2013 : TANDA TANGAN
SURIANSYAH
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 / 1263 / KI. A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDIN UP.POLI : RADIOLOGI DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur / TTL Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : : : : : : : :
IMAS 25 Agustus 1953 Perempuan Kelurahan Kumai Hulu RT.03 Kecamatan Kumai
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk Tensi : Kesadaran : Nama Yang merujuk Jabatan Tanggal Jamkesmas NO
: : : :
dr Sri Wahyuni Dokter Puskesmas Kumai 19 JUNI 2012 1953352427 TANDA TANGAN
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445/434/KI.A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDIN UP.POLI : BEDAH DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur / TTL Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : : : : : : : :
Nn.MUSTIKA KUMAI, 21-05-1961 Perempuan Kumai hulu Rt.08 Post operasi kista atheroma hari ke 5
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk Tensi : 100/60 mmHg Kesadaran : CM Nama Yang merujuk Jabatan Tanggal Jamkesmas No :
: dr.SRI WAHYUNI : Dokter : 7-Mar-13 : TANDA TANGAN
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 / 2411 / KI. A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDIN UP.POLI : RADIOLOGI DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur / TTL Jenis Kelamin Alamat
: : : :
Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : : :
An. NUR CAHYANI 28 September 2011 Perempuan Desa Sungai Kapitan RT,07 Kecamatan Kumai
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk Kesadaran : Nama Yang merujuk Jabatan Tanggal Jamkesmas No
: Suriansyah : Perawat Puskesmas Kumai : 29 Desember 2012 :
Petugas Poli Umum
SURIANSYAH NIP. 19690127 198901 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 /
/ KI. A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDIN UP.POLI : MATA DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur / TTL Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : : : : : : : :
TN. BURHAN ABU BAKAR 01.07.1947 LAKI-LAKI Kumai Hulu RT.1 Kecamatan Kumai SUSP KATARAK
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk Kesadaran : CM Nama Yang merujuk Jabatan Tanggal Jamkesmas No
: dr. MAYA KHRISNA SILAHARTINI : Dokter Puskesmas Kumai : 4 September 2012 : Kumai, 04 September 2012 dokter Puskesmas Kumai
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 446 / 0308 / KI. A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDIN UP.POLI : BEDAH DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur / TTL Jenis Kelamin Alamat
Nn.MUSTIKA 3/5/1960 Perempuan Kumai Hulu Rt.08 Kecamatan Kumai
Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : : : : : : : :
Nama Yang merujuk NIP / NRPTT Jabatan Tanggal
: : : :
dr.SRI WAHYUNI 15.1.0052751
Dokter Puskesmas 19-Feb-13
Kumai, 20 Februari 2013 Yang Merujuk,
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 /
/ KI .A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDIN UP.POLI : KLINIK BOUGENVILLE / VCT DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur / TTL Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : : : : : : : :
Tn. ANANG MISRAN Kumai, 10 JULI 1974 Laki - laki Kel.Kumai Hulu RT. 14 Kecamatan Kumai Ateroma
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk Tensi : Kesadaran : CM Nama Yang merujuk Jabatan Tanggal
: dr. ABIMAYU : Dokter Puskesmas Kumai : 29 Januari 2014 : TANDA TANGAN
57
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 / 1720
/ KI. A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDDIN UP.POLI : GIGI DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur / TTL Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : : : : : : : :
Tn. IKSAN 07.07.1971 L Desa Batu Belaman Rt. 04 Kecamatan Kumai
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk TD : Kesadaran :
No. Jamkesmas : 1953349503
KUMAI , 11 September 2012
Yang Merujuk
Zakiah Darajad, Amg NIP. 19780723 199903 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 /
/ KI.A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDDIN UP.POLI : Bedah DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur / TTL Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : : : : : : : :
Ny. Wiwik Indayani 10 September 1981/31 th Perempuan Desa Sungai Kapitan Rt. XI Kecamatan Kumai Kontraktur Digiti V Dextra
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk Tensi : 140/90 mmHg BB : Nama Yang merujuk NIP / NRPTT Jabatan Tanggal
Mardani 19721031 199303 1 005
Perawat Puskesmas Kumai 1/4/2013
TANDA TANGAN
MARDANI NIP. 19721031 199303 1 005
2007 3
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 / 508 / KI. A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDDIN UP.POLI : BEDAH DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur / TTL Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : : : : : : : :
SITI ISMAWANTI Kotawaringin Barat , 29 Maret 2010 Perempuan Desa Sungai Kapitan RT,04 Kecamatan Kumai Post Op Kista Atheroma
Kumai, 21 Maret 2013 Yang merujuk,
1993 2011 18
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 / 509 / KI. A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDDIN UP.POLI : MATA DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur / TTL Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : : : : : : : :
SITI ISMAWANTI Kotawaringin Barat , 29 Maret 2010 Perempuan Desa Sungai Kapitan RT,04 Kecamatan Kumai Post Op Kista Atheroma
Kumai, 21 Maret 2013 Yang merujuk,
USWATUN KHASANAH, Amd Kep NIP. 19811005 201001 2 009
1993 2011 18
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 / 0369 / KI .A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDIN UP.POLI : Mata DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur / TTL Jenis Kelamin Alamat Keluhan Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara No. Jamkesmas
: : : : : : : : : : :
Tn.H.Ardi Alida 3/17/1939 Laki-laki Kel.Kumai Hulu Kecamatan Kumai Mata Kabur dan Telinga kurang pendengaran
00001385377575
Kumai, 06 Maret 2013 Yang merujuk
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 /
/ KI.A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDDIN UP.POLI : UGD DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur / TTL Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : : : : : : : :
ANGGUN 01.07.2001 Perempuan RT. 08 Kel. Kumai Hulu Kecamatan Kumai
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk Tensi : Kesadaran : Nama Yang merujuk Jabatan Tanggal
Jamkesmas
:
: dr.Abimayu : Dokter : 28 Pebruari 2013
0000885072093
TANDA TANGAN
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 /
1663
/ KI.A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDDIN UP.POLI : PENYAKIT DALAM DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur / TTL Jenis Kelamin Alamat Keluhan Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk Tensi Kesadaran Nama Yang merujuk Jabatan
: : : : : : : : :
Tn. M. RIDWANSYAH 29 th Laki-laki kelurahan Kumai Hulu RT 01 Kecamatan Kumai Nyeri perut bagian atas Susp. Gastritis
: : 90/70 mmHg : MARDANI : Perawat Puskesmas Kumai :
Kumai, 30 Agustus 2013 Yang merujuk,
MARDANI NIP. 19721031 199303 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 / 2374 / KI.A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDDIN UP.POLI : Mata DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur / TTL Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
Ny. Hj. Jumrah 72 Th Perempuan Kumai Hilir RT.08 Kecamatan Kumai : Katarak : : : : : : :
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk BB : Kesadaran : cm , Nama Yang merujuk Jabatan Tanggal Nomor Kartu JAMKESMAS
: dr. ABIMAYU : Dokter Puskesmas kumai : 15 -11 -2013 : :
TANDA TANGAN
dr. ABIMAYU NIP. 19700526 200501 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445/
/KI.A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDDIN UP.POLI : DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur / TTL Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : : : : : : : :
IKSAN 07 JULI 1973 Laki-laki Batu Belaman Kecamatan Kumai
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk Tensi : Kesadaran : Nama Yang merujuk Jabatan Tanggal
: Sarifah Mahmudah : Petugas Poli Gigi : 20 Nopember 2012
ANGGOTA JPKMM NOMOR : 1953349503 TANDA TANGAN
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445 /
/ KI.A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDDIN UP.POLI : Bedah DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur / TTL Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
Ny. MARNI 40 Tahun P Kumai Hulu RT.15 Kecamatan Kumai : Suspec Tumor Jinak : : : : : : :
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk Tensi : Kesadaran : , Nama Yang merujuk Jabatan Tanggal Nomor Kartu SKTM
: MEI NINGSIH,S.Kep : Perawat Pelaksana Lanjutan : 26.12.2012 : :
TANDA TANGAN
MEI NINGSIH,S.Kep NIP. 19770504 200003 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : 445/
/KI.A
KEPADA YTH DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDDIN UP.POLI : DI PANGKALAN BUN
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS ) Nama Penderita Umur / TTL Jenis Kelamin Alamat Diagnosa sementara Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pengobatan Sementara
: : : : : : : : :
IKSAN 07 JULI 1973 Laki-laki Batu Belaman Kecamatan Kumai
Keadaan Umum Penderita pada saat dirujuk Tensi : Kesadaran : Nama Yang merujuk Jabatan Tanggal
: Sarifah Mahmudah : Petugas Poli Gigi : 20 Nopember 2012
ANGGOTA JPKMM NOMOR : 1953349503 TANDA TANGAN
2007
2007
1981
1988
26
19
2
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
SURAT RUJUKAN ASKES Nomor :445 / 2648
/ KI.A.
Puskesmas
: KUMAI
Kode Puskesmas
:
Kabupaten Kota
: Kotawaringin Barat
Kode Kabupaten/Kota :
1 4
0
2
Kepada Yth DIR. RSUD
: SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN
UP. POLI
: ANAK
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut Penderita NAMA
: An.ZIDNA FARAH MUIZZA
TTL / Umur
: 9/4/2011
Nomor Peserta
: Nomor
:
Kode
:
0000211253387
Status P
Keluhan Diagnosa
: : KONTROL PNEUMONIA
Pengobatan yang diberikan
:
Demikian atas bantuannya diucapkan terimakasih
K U M A I , 28 Desember 2013 Yang merujuk,
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
SURAT RUJUKAN ASKES Nomor :445 / 0018 / KI.A
Puskesmas
: KUMAI
Kode Puskesmas
:
Kabupaten Kota
: Kotawaringin Barat
Kode Kabupaten/Kota :
1 4
0
2
Kepada Yth DI RSU
: SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN
UP. POLI
: THT
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut Penderita NAMA TTL / Umur Nomor Peserta
: Ny. Rina 31 tahun : Nomor
:
Kode
:
Diagnosa
:
Pengobatan yang diberikan JENIS PEMERIKSAAN
: :
0000118841038
Status
P
Demikian atas bantuannya diucapkan terimakasih
K U M A I , 17 Nopember 2012 Dokter Puskesmas Kumai
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
SURAT RUJUKAN ASKES Nomor : 445/
/KI.A
Puskesmas
: K UMAI
Kode Puskesmas
:
Kabupaten Kota
: Kotawaringin Barat
Kode Kabupaten/Kota
:
1 4 0 2
Kepada Yth DI RSU
: SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN
UP. POLI
: SYARAF
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut Penderita NAMA Tanggal Lahir Nomor Peserta
: Tn.MATIUS SURYONO 17/11/1970 : Nomor : Kode
0009065481366
Status
P
:
Diagnosa
:
Pengobatan yang diberikan
:
Demikian atas bantuannya diucapkan terimakasih
K U M A I , 28 April 2012 Pimpinan Puskesmas Kumai
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
SURAT RUJUKAN ASKES Nomor : 445/2246 /KI.A
Puskesmas
: K UMAI
Kode Puskesmas
:
Kabupaten Kota
: Kotawaringin Barat
Kode Kabupaten/Kota
:
1 4 0 2
Kepada Yth DI RSU
: SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN
UP. POLI
: Rontgen
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut Penderita NAMA Tanggal Lahir Nomor Peserta
: Nn. LILIAN ARDIARTI 7/12/1989 : Nomor : Kode
Diagnosa
0000202826946
Status
P
:
Hiperemi Pulpa ( gigi delapan kanan bawah)
Pengobatan yang diberikan
: Tambal Sementara
Demikian atas bantuannya diucapkan terimakasih
K u m a i , 20 November 2012 An. Pimpinan Puskesmas Kumai
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
SURAT RUJUKAN ASKES Nomor : 445 / 2033 / KI.A
Puskesmas
: KUMAI
Kode Puskesmas
:
Kabupaten Kota
: Kotawaringin Barat
Kode Kabupaten/Kota
:
1 4 0 2
Kepada Yth DI RSU
: SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN
UP. POLI
:
DALAM
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut Penderita NAMA Tanggal Lahir Nomor Peserta
: SAINI 52 tahun : Nomor : Kode
1402020020181
Status
P
:
Diagnosa
:
Pengobatan yang diberikan
:
Cek Lengkap Laboratorium
Demikian atas bantuannya diucapkan terimakasih K U M A I , 09 Nopember 2012 Dokter yang merujuk,
2010 1967 43
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
SURAT RUJUKAN ASKES Nomor : 445 / 221 / KI. A
Puskesmas
: KUMAI
Kode Puskesmas :
Kabupaten Kota
: Kotawaringin Barat
Kode Kabupaten/Ko:
1 4 0 2
Kepada Yth DI RSU
: SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN
UP. POLI
: PENYAKIT DALAM
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut Penderita NAMA
: SURIANSYAH
Tanggal Lahir
: 1/27/1969
Nomor Peserta
: Nomor : Kode
0000118769275
STATUS
:
P
:
Diagnosa
: Susp Gastritis
Pengobatan yang diberikan
:
Demikian atas bantuannya diucapkan terimakasih K U M A I , 01 Oktober 2012 Dokter Puskesmas
dr. ABI MAYU NIP. 19700526 200501 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
SURAT RUJUKAN ASKES Nomor : 445 / 0004 / KI.A
Puskesmas
: KUMAI
Kode Puskesmas :
Kabupaten Kota
: Kotawaringin Barat
Kode Kabupaten/Ko:
1 4 0 2
Kepada Yth DI RSU
: SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN
UP. POLI
:
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut Penderita NAMA
: YAYUK PUJI RAHAYU
Tanggal Lahir
: 27 Mei 1975
Nomor Peserta
: Nomor : Kode
1402120098492
STATUS
:
P
:
Diagnosa
: Susp Chest Pain
Pengobatan yang diberikan
:
Pemeriksaan
:
Demikian atas bantuannya diucapkan terimakasih
K U M A I , 02 Januari 2013 yang merujuk,
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
SURAT RUJUKAN ASKES Nomor : 445 / 0615 / KI.A
Puskesmas
: KUMAI
Kode Puskesmas :
Kabupaten Kota : Kotawaringin Barat
Kode Kabupaten/Ko:
1 4 0 2
Kepada Yth DI RSU
: SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN
UP. POLI
: KANDUNGAN
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut Penderita NAMA
: SITI MUKAROMAH
Umur
:
Nomor Peserta
: Nomor
:
Kode
:
18-Jan-69
Diagnosa
:
Pengobatan yang diberikan
:
0000118817695
STATUS
:
P
Demikian atas bantuannya diucapkan terimakasih K U M A I , 08 April 2013 Dokter Puskesmas Kumai
dr. A B I M A Y U NIP. 19700526 200501 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
SURAT RUJUKAN ASKES 445 /
/ KI.A
Puskesmas
: KUMAI
Kode Puskesmas
:
Kabupaten Kota
: Kotawaringin Barat
Kode Kabupaten/Kota
:
1 4 0 2
Kepada Yth DI RSU
: SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN
UP. POLI
: ANAK
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut Penderita NAMA
ELYA QANITA
Tanggal Lahir
08/07/2010
Nomor Peserta
:
: Kode
0000978039876
Status P
:
Diagnosa
:
Pengobatan yang diberikan
:
DEMAM TYPHOID
Demikian atas bantuannya diucapkan terimakasih
KUMAI, 27 Desember 2012 Dokter Yang Merujuk
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
SURAT RUJUKAN ASKES Nomor : 445 / 1105 / KI. A
Puskesmas
: KUMAI
Kode Puskesmas
:
Kabupaten Kota
: Kotawaringin Barat
Kode Kabupaten/Kota
:
1 4 0 2
Kepada Yth DI RSU
: RSUD SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN
UP. POLI
: DALAM
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut Penderita NAMA
ILIANA
Umur
16 Agustus 1970
Nomor Peserta
: Nomor : Kode
0000118841657
Status P
:
Diagnosa
: Hemroid
Pengobatan yang diberikan
:
Demikian atas bantuannya diucapkan terimakasih Kumai, 29 Mei 2012 Pimpinan Puskesmas Kumai,
2009 1972 37
dr. SRI WAHYUNI NRPTT. 15.1.0052751
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
SURAT RUJUKAN ASKES Nomor : 445 / 601 / KI. A
Puskesmas
: KUMAI
Kode Puskesmas
:
Kabupaten Kota
: Kotawaringin Barat
Kode Kabupaten/Kota
:
1 4 0 2
Kepada Yth DI RSU
: RSUD SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN
UP. POLI
: DALAM
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut Penderita NAMA
HALIYAH
Umur
4/4/1965
Nomor Peserta
: Nomor : Kode
0000118721182
Status
P
:
Diagnosa
: Hypertensi gr II
Pengobatan yang diberikan
:
Demikian atas bantuannya diucapkan terimakasih K U M A I , 05 April 2013 Dokter Puskesmas Kumai,
dr. SRI WAHYUNI NRPTT. 15.1.0052751
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
SURAT RUJUKAN ASKES 445 / 487 / KI.A
Puskesmas
: KUMAI
Kode Puskesmas
:
Kabupaten Kota
: Kotawaringin Barat
Kode Kabupaten/Kota :
1 4 0 2
Kepada Yth DI RSU
: SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN
UP. POLI
: DALAM
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut Penderita NAMA
: MARDIAN
Umur
: 10/5/1953
Nomor Peserta
: Nomor : Kode
: 1 4
0000118745302 0 2
0 4
Diagnosa
: ASMA BRONCHIALE
Pengobatan yang diberikan
:
Status P KUMAI
Demikian atas bantuannya diucapkan terimakasih Kumai, 18 Maret 2013 yang merujuk
.
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
SURAT RUJUKAN ASKES Nomor : 445 / 2361 / KI . A
Puskesmas
: KUMAI
Kode Puskesmas
:
Kabupaten Kota
: Kotawaringin Barat
Kode Kabupaten/Kota :
1 4 0 2
Kepada Yth DI RSU
: SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN
UP. POLI
: BEDAH
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut Penderita NAMA
TIKA
Tanggal Lahir
21-Jun-97
Nomor Peserta
: Nomor : Kode
0000204467185
:
Diagnosa
: Lifoma
Pengobatan yang diberikan
:
Status A KUMAI
Demikian atas bantuannya diucapkan terimakasih K u m a i , 19 Desember 2012 Dokter Puskesmas Kumai,
42
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
SURAT RUJUKAN ASKES Nomor : 445 / 2367 / KI. A
Puskesmas
: KUMAI
Kode Puskesmas
:
Kabupaten Kota
: Kotawaringin Barat
Kode Kabupaten/Kota :
1 4 0 2
Kepada Yth DI RSU
: SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN
UP. POLI
: GIGI
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut Penderita NAMA
PUTRI
Tanggal Lahir
09 Juli 1999
Nomor Peserta
: Nomor : Kode
1402130084792
:
Diagnosa
:
Pengobatan yang diberikan
:
Status A KUMAI
Demikian atas bantuannya diucapkan terimakasih K u m a i , 20 Desember 2012 Yang merujuk
drg.Denny Rakhman NIP.198512100201101 1 008
42
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
SURAT RUJUKAN ASKES Nomor : 445 / 2367 / KI. A
Puskesmas
: KUMAI
Kode Puskesmas
:
Kabupaten Kota
: Kotawaringin Barat
Kode Kabupaten/Kota :
1 4 0 2
Kepada Yth DI RSU
: SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN
UP. POLI
: GIGI
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut Penderita NAMA
PUTRI
Tanggal Lahir
09 Juli 1999
Nomor Peserta
: Nomor : Kode
1402130084792
:
Diagnosa
:
Pengobatan yang diberikan
:
Status A KUMAI
Demikian atas bantuannya diucapkan terimakasih K u m a i , 20 Desember 2012 Yang merujuk
ZAKIAH DARAJAD NIP.19780723 199003 2 003
42
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
SURAT RUJUKAN ASKES Nomor : 445 / 692 / KI.A
Puskesmas
: KUMAI
Kode Puskesmas
:
Kabupaten Kota
: Kotawaringin Barat
Kode Kabupaten/Kota :
1 4 0 2
Kepada Yth DI RSU
: SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN
UP. POLI
: Syaraf
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut Penderita NAMA
NY.Siti Jahrah
Tanggal Lahir
12-Jul-49
Nomor Peserta
: Nomor : 0000118783877 Kode
:
Diagnosa
:
Pengobatan yang diberikan
:
Status A KUMAI
Demikian atas bantuannya diucapkan terimakasih K u m a i , 15 April 2012 Petugas Poli Umum
42
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
SURAT RUJUKAN ASKES Nomor : 445/ 817 /KI.A
Puskesmas
: KUMAI
Kode Puskesmas
:
Kabupaten Kota
: Kotawaringin Barat
Kode Kabupaten/Kota :
1 4 0 2
Kepada Yth DI RSU
: SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN
UP. POLI
: Penyakit Dalam
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut Penderita NAMA
Tn.H.Zainal Arifin
Tanggal Lahir
13/03/1957
Nomor Peserta
: Nomor : Kode
0000118817166
:
Status P KUMAI
Diagnosa
: Sesak dan dan dada hasil Foto Ro' 1. Cardiomegali 2. Bronkhopneumonia
Pengobatan yang diberikan
:
Demikian atas bantuannya diucapkan terimakasih K u m a i , 24 April 2013 Dokter Puskesmas Kumai
42
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
SURAT RUJUKAN ASKES Nomor : 445 / 2322 / KI. A
Puskesmas
: KUMAI
Kode Puskesmas
:
Kabupaten Kota
: Kotawaringin Barat
Kode Kabupaten/Kota :
1 4 0 2
Kepada Yth DI RSU
: SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN
UP. POLI
: SYARAF
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut Penderita NAMA
Tn. MURSIMAN
Tanggal Lahir
14,06,1953
Nomor Peserta
: Nomor : Kode
0000118714972
:
Diagnosa
: Dx Parkinson
Pengobatan yang diberikan
:
Status P KUMAI
Demikian atas bantuannya diucapkan terimakasih K u m a i , 13 Desember 2012 Petugas Poli Umum
SANTRI SUTRISNO ,Amd Kep NIP.19870610 201001 1 002
42
SURIANSYAH NIP.19690127 198901 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
SURAT RUJUKAN ASKES Nomor : 445 / 2285 / KI. A
Puskesmas
: KUMAI
Kode Puskesmas
:
Kabupaten Kota
: Kotawaringin Barat
Kode Kabupaten/Kota :
1 4 0 2
Kepada Yth DI RSU
: SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN
UP. POLI
: Mata
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut Penderita NAMA
Ny.Utin Hajenah
Tanggal Lahir
20 M ei 1960
Nomor Peserta
: Nomor : Kode
0000118815658
:
Diagnosa
: Mata gatal
Pengobatan yang diberikan
:
Status P KUMAI
Demikian atas bantuannya diucapkan terimakasih K u m a i , 24 Desember 2012 Petugas Poli Umum
42
SURIANSYAH NIP.19690127 198901 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
SURAT RUJUKAN ASKES Nomor : 445 / 2262 / KI.A
Puskesmas
: KUMAI
Kode Puskesmas
:
Kabupaten Kota
: Kotawaringin Barat
Kode Kabupaten/Kota :
1 4 0 2
Kepada Yth DI RSU
: SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN
UP. POLI
: M AT A
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut Penderita NAMA
Ny. Suparti
Tanggal Lahir
38 Tahun
Nomor Peserta
: Nomor : Kode
0000118710459
:
Diagnosa
: Kir Mata
Pengobatan yang diberikan
:
Status P
KUMAI
Demikian atas bantuannya diucapkan terimakasih Kumai, 03 Desember 2012 Petugas Poli Umum
40
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
SURAT RUJUKAN ASKES Nomor : 445 / 2413 / KI. A
Puskesmas
: KUMAI
Kode Puskesmas
:
Kabupaten Kota
: Kotawaringin Barat
Kode Kabupaten/Kota :
1 4 0 2
Kepada Yth DI RSU
: SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN
UP. POLI
: THT
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut Penderita NAMA
SOSILAWATI
Tanggal Lahir
02 September 1979
Nomor Peserta
: Nomor : Kode
0000195474712
:
Diagnosa
: Epistasis E/C Trauma
Pengobatan yang diberikan
:
Status P
KUMAI
Demikian atas bantuannya diucapkan terimakasih Kumai, 29 Desember 2012 Petugas Poli Umum
SURIANSYAH NIP.19690127 198901 1 001
40
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
SURAT RUJUKAN ASKES Nomor : 445 / 552 / KI.A
Puskesmas
: KUMAI
Kode Puskesmas
:
Kabupaten Kota
: Kotawaringin Barat
Kode Kabupaten/Kota :
1 4 0 2
Kepada Yth DI RSU
: SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN
UP. POLI
: DALAM
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut Penderita NAMA
Tn. RUSLI
Tanggal Lahir Nomor Peserta
1-Jan-68 : Nomor :
118714983
Kode
Status P KUMAI
Diagnosa
: HYPERTENSI
Pengobatan yang diberikan
:
Demikian atas bantuannya diucapkan terimakasih Kumai, 30 Maret 2013 Dokter Puskesmas
dr. ABIMAYU 19700526 200501 1 011
40
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor
Telephon (0532)61179-KUMAI 74181
SURAT RUJUKAN ASKES Nomor : Pkm.A.15.XI.2011. 2813
Puskesmas
: KUMAI
Kode Puskesmas
:
Kabupaten Kota
: Kotawaringin Barat
Kode Kabupaten/Kota :
1 4 0 2
Kepada Yth DI RSU
: SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN
UP. POLI
: SYARAF
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut Penderita NAMA
Drs. RAMDHAN
Tanggal Lahir
12 Pebruari 1964
Nomor Peserta
: Nomor :
1402040046434
Kode
Status P KUMAI
Diagnosa
: SUSPEK DISLOKASI BAHU D
Pengobatan yang diberikan
:
Demikian atas bantuannya diucapkan terimakasih Kumai, 24 Nopember 2011
40
P.1 ( BATUK - PILEK ) 10 PUYER PI-1
PI-2
PI-3
4 - 8 Kg
9 - 13 Kg
14 - 18 Kg
. Paracetamol
1.5 Tab
3
4
. Ctm
2.5 Tab
5
5
. Pridnison
2
3
4
. Efedrin
2
3
4
. DMP
3
4
5
.GG
3
5
5
OBAT
P2 ( DIARE ) 10 PUYER Obat . Paracetamol . Papaverin . Ctm AB Belum diberikan
P 1 -2
P2-2
P2-3
4 -8 Kg
9 -13 Kg
14 - 18 Kg
1.5
3
4
2
4
5
2.5
4
5
No
Nama
1 dr. ABIMAYU
PUSKESMAS KUMAI
2 H. KURNADI .M
PUSKESMAS KUMAI
3 M. ZULKIFLI
PUSKESMAS KUMAI
4 H. SYAMSUL ARIFIN , AMK
PUSKESMAS KUMAI
5 RIANUM
PUSKESMAS KUMAI
6 SURIANSYAH
PUSKESMAS KUMAI
7 A. ZAINI
PUSKESMAS KUMAI
8 RAHMADI
PUSKESMAS KUMAI
9 SUPRIADI . AMK
PUSKESMAS KUMAI
10 M.JULIANURRAHMAN ,Amd. AK
PUSKESMAS KUMAI
11 H. SUHAINI
PUSKESMAS KUMAI
12 MARDANI
PUSKESMAS KUMAI
13 MASDAN
PUSKESMAS KUMAI
14 ABDUL KAPI
PUSKESMAS KUMAI
DAFTAR NAMA PESERTA SOSIALISASI KEMITRAAN WILAYAH PUSKESMAS KUMAI NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
NAMA
ASAL PESERTA
IRLAWATI YANA SUMIATI YANTI RUSMARIAWATI HAMSAH NURHAYATI RAMIAH SUDARTO M.NASIR PRIHATI B.UTAMI ZUBAIDAH ALFISAH SALMI MUJIONO WARDAH FITRIADI CAHAYA MEDAH SUJIARTI HAMZAH MARHANI NIMAH LAMI HATMAH ST HAFSYAH NORSATI RUSTAM TAUFIQ M. JAIS M.ARSYAD SATIMAH LIYAH JUMAS JAMAIYAH
KUBU KUBU KUBU KUBU KUBU KUBU KUBU KUBU KUBU KUBU KUMAI SEBERANG KUMAI SEBERANG KUMAI SEBERANG KUMAI SEBERANG KUMAI SEBERANG SEI KAPITAN SEI KAPITAN SEI KAPITAN SEI KAPITAN SEI KAPITAN SEI KAPITAN SEI KAPITAN SEI KAPITAN SEI KAPITAN SEI KAPITAN SEI SEKONYER SEI SEKONYER SEI SEKONYER SEI SEKONYER SEI SEKONYER SEI SEKONYER SEI SEKONYER SEI SEKONYER SEI SEKONYER SEI SEKONYER
KRISMA A.P ABDUL GANI SABRAN T SABRAN M PUJI ABIDIN MUBIN MASRI SATIA TANTRI
SEI BEDAUN SEI BEDAUN SEI BEDAUN SEI BEDAUN SEI BEDAUN SEI BEDAUN SEI BEDAUN SEI BEDAUN SEI BEDAUN SEI BEDAUN
JABATAN BIDAN DESA KADER KADER KADER KADER DUKUN KAMPUNG DUKUN KAMPUNG DUKUN KAMPUNG TOKOH MASYARAKAT TOKOH MASYARAKAT BIDAN DESA DUKUN KAMPUNG KADER KADER TOKOH MASYARAKAT BIDAN DESA DUKUN KAMPUNG DUKUN KAMPUNG DUKUN KAMPUNG KETUA PKK KADER KADER KADER DUKUN KAMPUNG KADER PETUGAS PUSTU KEPALA DESA KETUA BPD SEKDES KETUA RT 01 KETUA RT 02 KETUA PKK KADER DUKUN KAMPUNG TOKOH AGAMA BIDAN DESA KEPALA DESA KETUA RT 01 KETUA RT 02 KETUA RT 03 KETUA RT 04 KETUA RT 05 TOKOH MASYARAKAT DUKUN KAMPUNG KADER
KET NIP. 19791115 200501 2 019
NRPTT. 15.4.0.48.14046
NIP. 19760401 2006043 2021
NIP. 19830121 200903 2 014
NIP. 19870129 200903 2 005
DAFTAR NAMA PESERTA SOSIALISASI KEMITRAAN WILAYAH PUSKESMAS KUMAI NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
NAMA
ASAL PESERTA
IRLAWATI YANA SUMIATI YANTI RUSMARIAWATI HAMSAH NURHAYATI RAMIAH SUDARTO M.NASIR PRIHATI B.UTAMI ZUBAIDAH ALFISAH SALMI MUJIONO WARDAH FITRIADI CAHAYA MEDAH SUJIARTI HAMZAH MARHANI NIMAH LAMI HATMAH ST HAFSYAH NORSATI YANI TAUFIQ M. JAIS M.ARSYAD SATIMAH LIYAH JUMAS SARI
KUBU KUBU KUBU KUBU KUBU KUBU KUBU KUBU KUBU KUBU KUMAI SEBERANG KUMAI SEBERANG KUMAI SEBERANG KUMAI SEBERANG KUMAI SEBERANG SEI KAPITAN SEI KAPITAN SEI KAPITAN SEI KAPITAN SEI KAPITAN SEI KAPITAN SEI KAPITAN SEI KAPITAN SEI KAPITAN SEI KAPITAN SEI SEKONYER SEI SEKONYER SEI SEKONYER SEI SEKONYER SEI SEKONYER SEI SEKONYER SEI SEKONYER SEI SEKONYER SEI SEKONYER SEI SEKONYER
KRISMA A.P ABDUL GANI MARLIAH SABRAN M ANIS OJEN ABIDIN MASTAN MASRI SATIA TANTRI
SEI BEDAUN SEI BEDAUN SEI BEDAUN SEI BEDAUN SEI BEDAUN SEI BEDAUN SEI BEDAUN SEI BEDAUN SEI BEDAUN SEI BEDAUN
JABATAN BIDAN DESA KADER KADER KADER KADER DUKUN KAMPUNG DUKUN KAMPUNG DUKUN KAMPUNG TOKOH MASYARAKAT TOKOH MASYARAKAT BIDAN DESA DUKUN KAMPUNG KADER KADER TOKOH MASYARAKAT BIDAN DESA DUKUN KAMPUNG DUKUN KAMPUNG DUKUN KAMPUNG KETUA PKK KADER KADER KADER DUKUN KAMPUNG KADER PETUGAS PUSTU KEPALA DESA DUKUN KAMPUNG SEKDES KETUA RT 01 KETUA RT 02 KETUA PKK KADER DUKUN KAMPUNG DUKUN KAMPUNG BIDAN DESA KEPALA DESA DUKUN KAMPUNG KETUA RT 02 DUKUN KAMPUNG KETUA RT 04 DUKUN KAMPUNG TOKOH MASYARAKAT DUKUN KAMPUNG KADER
KET NIP. 19791115 200501 2 019
NRPTT. 15.4.0.48.14046
NIP. 19760401 2006043 2021
NIP. 19830121 200903 2 014
SEI TENDANG
KUMAI HULU NIP. 19870129 200903 2 005
KUMAI HULU KUMAI HILIR KUMAI HILIR
2
SABTU
3
MINGGU
4
SENIN
5
6
SELASA
RAB U
NAMA PETUGAS FRANSISCA. TITIN. K
20 AGUSTUS 2012
JUM'AT
TANGGAL
21 AGUSTUS 2012
1
HARI
22 AGUSTUS 2012
NO
19 AGUSTUS 2012 18 AGUSTUS 2012 17 AGUSTUS 2012
JADWAL PIKET HARI RAYA DAN CUTI BERSAMA TAHUN 2012 PAGI
MALAM
SUPARTI SUPRIADI RIANUM ARIS AGO H.SUHAINI SUPRIADI SUPARTI FRANSISCA. TITIN. K ARIS AGO H.SUHAINI SUPRIADI SUPARTI WULAN ARIS AGO H.SUHAINI SUPRIADI SUPARTI FRANSISCA. TITIN. K ARIS FRANSISCA TITIN K AGO RIANUM SURIANSYAH AGO WULAN EKA MEI WULANDARI KUMAI , 16 AGUSTUS 2012 AN. PIMPINAN PUSKESMAS KUMAI
H. SYAMSUL ARIFIN, AMK NIP.19640103 198703 1 013
JAM
