Surat Rujukan [PDF]

Citation preview

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA UPT PUSKESMAS WAWO Jln. Lintas Bima – Sape, Desa Maria – Wawo, Kab. Bima



Asal Rujukan



: Bidan Desa / Puskesmas / Pustu / RSUD Kabupaten Bima



No Rujukan



:



/



/



/ 2010 Kepada Yth. RSUD Bima di – Bima



Dengan Hormat, Mohon Pemeriksaan, Pemgobatan dan Perawatan lebih lanjut atas Penderitaan : Nama



:



Umur



:



Jenis Kelamin



:



Alamat



:



No. Kartu



:



Pada pemeriksaan kami mendapatkan 1. Anamnese



:



2. Pemeriksaan Fisik



:



:



3. Diagnosa Sementara : 4. Obat dan Tindakan yang telah diberikan



:



Maria – Wawo, Yang Menerima Rujukan



(



)



2010



Yang Merujuk Dokter Puskesmas Wawo,



= dr. Anggoro Setyo Nugroho = Nip. 198203302009071001



DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA UPT PUSKESMAS WAWO Jln. Lintas Bima – Sape, Desa Maria – Wawo, Kab. Bima Asal Rujukan



: Bidan Desa / Puskesmas / Pustu / RSUD Kabupaten Bima No Rujukan



:



/ 440 /



/ 2010 Kepada Yth. RSUD Bima di – Bima



Dengan Hormat, Mohon Pemeriksaan, Pemgobatan dan Perawatan lebih lanjut atas Penderitaan : Nama



:



Umur



:



Jenis Kelamin



:



Alamat



:



No. Kartu



:



Pada pemeriksaan kami mendapatkan 1. Anamnese



:



2. Pemeriksaan Fisik



:



:



3. Diagnosa Sementara : 4. Obat dan Tindakan yang telah diberikan



:



Maria – Wawo, Yang Menerima Rujukan



(



)



2010



Yang Merujuk Dokter Puskesmas Wawo,



= dr. Ratna Amalia Saanin = NrPTT : 23.1.0046142



DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA PUSKESMAS WAWO Asal Rujukan : Bidan Desa / Puskesmas / Pustu / RSUD Kabupaten Bima No Rujukan



:



/



/



/ 2011 Kepada Yth. RSUD Bima di – Bima



Dengan Hormat, Mohon Pemeriksaan, Pemgobatan dan Perawatan lebih lanjut atas Penderitaan : Nama



:



Umur



:



Jenis Kelamin : Alamat



:



No. Kartu



:



Pada pemeriksaan kami mendapatkan 1. Anamnese



:



2. Pemeriksaan Fisik



:



:



3. Diagnosa Sementara : 4. Obat dan Tindakan yang telah diberikan



:



Wawo, Yang Menerima Rujukan



(



2011 Yang Merujuk Dokter Puskesmas Wawo



)



= dr. Anggoro Setyo Nugroho = Nip. 198203302009071001



DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA



PUSKESMAS WAWO Jln. Lintas Bima – Sape, Desa Maria – Wawo, Kab. Bima



Surat Rujukan Pasien Umum Nomor :



/ 440.5 /



/ 2004



Dengan Hormat Bersama ini kami kirimkan penderita untuk dilakukan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut : Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat



: : : : :



Dengan Diagnosis sementara : Telah diberikan obat – obatan :



Demikian surat rujukkan ini kami berikan dan atas pertolongannya kami ucapkan terima kasih Maria-Wawo, Kepala Puskesmas Wawo



200



=dr. dr. Heny Kustanti Nuraidah = NrPTT rPTT : 23.1.0041.129 23.1.



DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA PUSKESMAS WAWO



Jln. Lintas Bima – Sape, Desa Maria – Wawo, Kab. Bima



Surat Rujukan Pasien Gakin Nomor :



/ 440.5 /



/ 2008 Kepada



Yth. : Direktur RSUD Bima diRaba. Dengan Hormat, Mohon Pemeriksaan,Pengobatan dan perawatan lebih lanjut atasa penderita Nama Umur



: :



Pada Pemeriksaan kami Mendapatkan 1. Anamnesa



:



Sesak,tidak ada nafsu makan sejak 3 hari yang lalu,mata kuning dan warna kencing seperti air teh .



2. Pemeriksaan Fisik : Mata sklera kuning +/+ 3. Diagnosa



: 1.Observasi ikterik suspek hepatitis akut 2.dekompensatio cordis



4. Obat dan tindakan yang di berikan : Maria-Wawo



2008



Yang merujuk



FORMULIR RUJUKAN PASIEN MISKIN JPS - BK



DARI BIDAN DESA, PUSKESMAS, PUSTU, RSUD KABUPATEN BIMA



Asal Rujukan: Bidan Desa / Puskesmas / Pustu / RSUD Kabupaten Bima No. Rujukan :



/ 440 /



/ 2005 Kepada Yth : RSUD BIMA di Raba



Dengan Hormat, Mohon Pemeriksaan, Pengobatan dan Perawatan lebih lanjut atas penderita Nama Umur Jenis kelamin Alamat No. Kartu



: : : : :



Pada Pemeriksaan kami mendapatkan : 1. Anamnesa



:



2. Pemeriksaan Fisik : 3. Diagnosa sementara



:



4. Obat dan Tindakan yang telah diberikan :



Yang Menerima Rujukan



(……………………)



Maria – Wawo, 2008 Yang merujuk Kepala Puskesmas Wawo



(dr.Heny Kustanti Nuraidah) NrPTT : 23.1.0041.129



DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA UPT PUSKESMAS WAWO



Jln. Lintas Bima – Sape, Desa Maria – Wawo, Kab. Bima Asal Rujukan



: Bidan Desa / Puskesmas / Pustu / RSUD Kabupaten Bima No Rujukan



:



/ 440 /



/ 2010 Kepada Yth. RSUD Bima di – Bima



Dengan Hormat, Mohon Pemeriksaan, Pemgobatan dan Perawatan lebih lanjut atas Penderitaan : Nama



:



Umur



:



Jenis Kelamin



:



Alamat



:



No. Kartu



:



Pada pemeriksaan kami mendapatkan 1. Anamnese



:



2. Pemeriksaan Fisik



:



:



3. Diagnosa Sementara : 4. Obat dan Tindakan yang telah diberikan



:



Maria – Wawo, Yang Menerima Rujukan



(



)



2010



Yang Merujuk An. Dokter Puskesmas Wawo Perawat,



=



= Nip.



ACARA MINILOKAKARYA TK. PUSK. WAWO



PERIODE BULAN PEBRUARI 2010 TANGGAL : 10 PEBRUARI 2010



1. PEMBUKAAN 2. PENGANTAR KEPALA PUSKESMAS 3. LAPORAN MASING-MASING PROGRAM 4.



DISKUSI DAN PEMECAHAN MASALAH



5. ISTIRAHAT 6. PENUTUP