Template Surat Permohonan Hibah - Final [PDF]

Citation preview

KOP SURAT



SURAT PERMOHONAN HIBAH Nomor



:



Lampiran



:



Hal



: Permohonan Hibah BMN



Yth. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas Kementerian Ketenagakerjaan R.I. di – Jakarta Dalam rangka tertib administrasi pengelolaan dan optimalisasi barang milik negara yang pengadaannya bersumber dana DIPA ______________ tahun anggaran 201__ melalui program Peningkatan Kompetensi Tenaga Kerja dan Produktivitas, dengan ini kami mohon kiranya Barang Milik Negara dimaksud dapat dihibahkan kepada________(Nama Lembaga Penerima Bantuan) sebagaimana daftar barang terlampir. Untuk selanjutnya kewenangan pengelolaan aset yang dihibahkan tersebut akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen sebagai berikut: 1. Surat Permohonan Hibah; 2. Surat Kesediaan Menerima Hibah; 3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak. Demikian kami sampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih. ________, __________ 20___ Pimpinan Lembaga________ (nama lembaga) ---ttd--Stempel



(Nama Lengkap dan Jelas)



KOP SURAT



SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA HIBAH BANTUAN PERALATAN PELATIHAN KERJA KEJURUAN NOMOR : Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan



Alamat



: : Pimpinan (nama lembaga)



:



Dalam hal ini bertindak untuk dan



atas nama



(nama



lembaga penerima bantuan), menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia menerima hibah, mengelola dan memanfaatkan barang milik negara yang diperoleh dari DIPA Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan Ditjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas Tahun Anggaran 201__



pada____(nama lembaga



penerima bantuan) dengan sebaik -baiknya sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



________, __________ 20___ Pimpinan Lembaga________ (nama lembaga) ---ttd--Stempel Materai Rp.10.000,- atau Rp. 6.000,- (2 lembar)



KOP SURAT



SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK



Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



:____________________________________________



Jabatan



: Pimpinan (nama lembaga)_________________



Alamat



:____________________________________________



Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bertanggung jawab mutlak atas penggunaan dana bantuan pemerintah untuk pembangunan gedung workshop BLK Komunitas. Apabila dikemudian hari atas penggunan dana bantuan tersebut di atas mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud, sesuai dengan ketentuan perundang – undangan. Bukti pengeluaran terkait penggunaan dana bantuan disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat fungsional.



Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini kami buat dengan sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.



________, __________ 20___



Pimpinan Lembaga________ (nama lembaga) ---ttd--Stempel Materai Rp.10.000,- atau Rp. 6.000,- (2 lembar)