Termoregulasi Tidak Efektif [PDF]

Citation preview

Termoregulasi tidak efektif A. definisi: kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal B. penyebab: 1. stimulasi pusat termoregulasi hipotalamus 2. fluktuasi suhu lingkungan 3. proses penyakit (mis. infeksi) 4. proses penuaan 5. dehidrasi 6. ketidaksesuaian pakaian untuk suhu lingkungan 7. peningkatan kebutuhan oksigen 8. perubahan laju metabolisme 9. suhu lingkungan ektrem 10. efek agen farmakologis (mis. sedasi) C. gejala dan tanda mayor 1. subjektif:2. objektif:  kulit dingin/hangat  menggigil  suhu tubuh fluktuatif D. gejala dan tanda mayor 1. subjektif:2. objektif:  piloereksi  pengisian caliper >3 detik  tekanan darah meningkat  takikardia  kejang  kulit kemerahan  dasar kuku sianotik E. klinis terkait 1. cedera medulla spinalis 2. infeksi/sepsis 3. pembedahan 4. cedera otak akut 5. trauma F. intervensi keperawatan intervensi utama 1. regulasi temperature a)



observasi  monitor suhu bayi sampai stabil (36,5 C-37,5 C)  monitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika perlu  monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi  monitor warna dan suhu kulit  monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau hipertermia b) terapeutik  pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu



  



tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat bodong bayi segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan panas masukkan bayi BBLR ke dalam plastik segera setelah lahir (mis. badan polyethylene, polyurethane  gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru lahir  tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant warmer  pertahankan kelembaban inkubator 50% atau lebih untuk mengurangi kehilangan panas karena proses evaporasi  atur suhu inkubator sesuai kebutuhan  hangatkan terlebih dahulu bahan-bahan yang akan kontak dengan bayi (mis. selimut, kain bedongan, stetoskop)  hindari meletakkan bayi di dekat jendela terbuka atau di area aliran pendingin ruangan atau kipas angina  gunakan matras penghangat, selimut hangat, san penghangat ruangan untuk menaikkan suhu tubuh, jika perlu  gunakan kasur pendingin, water circulating blankets, ice pack atau gel pad dan intravascular cooling cathetedzation untuk menurunkan suhu tubuh  sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien c) edukasi  edukasi cara pencegahan heat exhaustion dan heat stroke  jelaskan cara pencegahan hipotermi karena terpapar udara dingin  demonstrasikan teknik perawatan metode kanguru (PMK) untuk bati BBLR d) kolaborasi  kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu



intervensi pendukung 1. edukasi aktivitas/istirahat



Definisi: mengajarkan pengaturan aktivitas dan istirahat a. Observasi  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi b. Terapeutik  Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan istirahat  Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan  Berikan ksempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya c. Edukasi     



Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik/olahraga secara rutin Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok, aktivitas bermain atau aktivitas lainnya Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat (mis. kelelahan, sesak napas saat aktivitas) Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas sesuai kemampuan



d. kolaborasi:2. edukasi berat badan efektif



Definisi: memberikan informasi tentang berat badan dan persentase lemak tubuh yang optimal a. Observasi  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi b. Terapeutik  Sediakan materi dan media edukasi  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan  Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya c. Edukasi  Jelaskan hubungan asupan makanan, latihan, peningkatan dan penurunan berat badan  Jelaskan kondisi medis yang dapat mempengaruhi berat badan  Jelaskan risiko kondisi kegemukan (overweight) dan kurus (underweight)  Jelaskan kebiasaan, tradisi dan budaya, serta faktor genetik yang mempengaruhi berat badan  Ajarkan cara mengelola berat badan secara efektif d. kolaborasi:3. edukasi dehidrasi



Definisi: mengajarkan pengelolaan kekurangan cairan dan elektrolit a. Observasi  Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi b. Terapeutik  Persiapkan materi, media dan alat formulir balans cairan  Tentukan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga  Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya c. Edukasi  Jelaskan tanda dan gejala dehidrasi  Anjurkan tidak hanya minum air saat haus, jika sedang berolahraga atau beraktivitas berat  Anjurkan memperbanyak minum  Anjurkan memperbanyak mengkonsumsi buah yang mengandung banyak air (mis. semangka, pepaya)  Anjurkan cara pemberian oralit, jika perlu  Ajarkan menilai status dehidrasi berdasarkan warna urine d. kolaborasi:4. edukasi pengukuran suhu tubuh



Definisi: mengajarkan cara pengukuran suhu tubuh a. Observasi  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi b. Terapeutik



 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan  Berikan kesempatan untuk bertanya  Dokumentasikan hasil pengukuran suhu c. Edukasi  Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh  Anjurkan terus memegang bahu dan menahan dada saat pengukuran aksila  Ajarkan memilih lokasi pengukuran suhu oral atau aksila  Ajarkan cara meletakkan ujung termometer di bawah lidah atau di bagian tengah aksila  Ajarkan cara membaca hasil termometer raksa dan/atau elektronik d. kolaborasi :5. edukasi terapi cairan



Definisi: memberikan informasi pada pasien untuk mencapai keseimbangan cairan tubuh a. Observasi  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi b. Terapeutik  Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan  Berikan kesempatan untuk bertanya c. Edukasi  Jelaskan pentingnya cairan bagi tubuh  Jelaskan jenis dan fungsi cairan dalam tubuh  Jelaskan komposisi dan distribusi cairan tubuh  Jelaskan masalah yang timbul jika tubuh kekurangan atau kelebihan cairan  Jelaskan pemberian terapi cairan dengan melihat indikator hemodinamik (mis. CO, MAP, PP, SBP, SV), jika tersedia  Ajarkan mengatasi masalah kekurangan atau kelebihan cairan secara mandiri  Ajarkan menghitung cairan sesuai dengan kebutuhan tubuh  Ajarkan pemberian cairan dengan melihat indikator demodinamik d. kolaborasi:6. edukasi termoregulasi



Definisi: mengajarkan pasien untuk mendukung keseimbangan antara produksi panas, mendapatkan panas, dan kehilangan panas a. Observasi  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi b. Terapeutik  Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan  Berikan kesempatan untuk bertanya c. Edukasi  Ajarkan kompres hangat jika demam



        



Ajarkan cara pengukuran suhu Anjurkan penggunaan pekaian yang dapat menyerap keringat Anjurkan tetap memandikan pasien, jika memungkinkan Anjurkan pemberian antiseptik, sesuai indikasi Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman Anjurkan memperbanyak minum Anjurkan penggunaan pakaian yang longgar Anjurkan minum analgesik jika merasa pusing, sesuai indikasi Anjurkan melakukan pemeriksaan darah jika demam lebih dari 3 hari



d. kolaborasi: 7. kompres dingin a)



observasi  identifikasi kontraindikasi kompres dingin (mis. penurunan sensasi, penurunan sirkulasi)  identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan kompres dingin  periksa suhu alat kompres  monitor iritasi kulit atau kerusakan jaringan selama 5 menit pertama b) terapeutik  pilih metode kompres yang nyaman dan mudah didapat (mis. kantong plastik tahan air, kemasan gel beku, kain atau handuk)  pilih lokasi kompres  balut alat kompres dingin dengan kain pelindung, jika perlu  lakukan kompres dingin pada daerah yang cedera  hindari penggunaan kompres pada jaringan yang terpapar terapi radiasi c) edukasi  jelaskan prosedur penggunaan kompres dingin  anjurkan tidak menyesuaikan pengaturan suhu secara mandiri tanpa pemberitahuan sebelumnya  ajarkan cara menghindari kerusakan jaringan akibat dingin d) kolaborasi:-



8. kompres panas a.



Observasi  identifikasi kontraindikasi kompres panas (mis. penurunan sensasi, penurunan sirkulasi)  identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan kompres panas  periksa suhu alat kompres  monitor iritasi kulit atau kerusakan jaringan selama 5 menit pertama b. Terapeutik  pilih metode kompres yang nyaman dan mudah didapat (mis. kantong plastik tahan air, botol air panas, bantalan pemanas listrik)  pilih lokasi kompres  balut alat kompres panas dengan kain pelindung, jika perlu  lakukan kompres panas pada daerah yang cedera  hindari penggunaan kompres pada jaringan yang terpapar terapi radiasi c. Edukasi  jelaskan prosedur penggunaan kompres panas  anjurkan tidak menyesuaikan pengaturan suhu secara mandiri tanpa pemberitahuan sebelumnya  ajarkan cara menghindari kerusakan panas akibat panas d. Kolaborasi:-



9. manajemen cairan a.



Observasi  monitor status hidrasi (mis. frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kalpiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)  monitor berat badan harian  monitor berat badan sebelum dan sesudah dianalisis  monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urine, BUN)  monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia) b. Terapeutik  catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam  berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan  berikan cairan intravena, jika perlu c. Edukasi:d. Kolaborasi  kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu



10. manajemen demam a. observasi  monitor tanda-tanda vital (mis. suhu tubuh, frekuensi napas, frekuensi nadi, dan tekanan darah)  monitor intake dan output cairan  monitor komplikasi akibat demam (mis. kejang, penurunan kesadaran, kadar elektrolit abnormal, ketidakseimbangan asam basa, aritmia) b. terapeutik  tutupi badan dengan selimut/pakaian dengan tepat (mis. selimut/pakaian tebal saat merasa dingin dan selimut/pakaian tipis saat merasa panas)  lakukan tepid sponge, jika perlu  berikan oksigen jika perlu c. edukasi  anjurkan tirah baring  anjurkan memperbanyak minum d. kolaborasi  kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu  kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu  kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu 11. manajemen hipertermia definisi: mengidentifikasi dan mengelola peningkatan suhu tubuh akibat disfungsi termoregulasi a. observasi  identifikasi penyebab hipertermia (mis. dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan incubator)  monitor suhu tubuh  monitor kadar elektrolit  monitor haluaran urine  monitor komplikasi akibat hipertermia b. terapeutik  sediakan lingkungan yang dingin  longgarkan atau lepaskan pakaian  basahi dan kipasi permukaan tubuh



 



berikan cairan oral ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)  lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)  hindari pemberian antipiretik atau aspirin  berikan oksigen, jika perlu c. edukasi  anjurkan tirah baring d. kolaborasi  kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu 12. manajemen hipotermia definisi: mengidentifikasi dan mengelola suhu tubuh dibawah rentang normal a. observasi  monitor suhu tubuh  identifikasi penyebab hipermia (mis. terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian tipis, kerusakan hipotalamus, penurunan laju metabolisme, kekurangan lemak subkutan)  monitor tanda dan gejala akibat hipotermia (hipotermia ringan: takipnea, disartria, menggigil, hipertensi, diuresi, hipotermia sedang: aritmia, hipotensi, apatis,koagulopati, refleks menurun; hipotermia berat: oligouria, refleks menghilang, edema paru, asam-bada abnormal) b. terapeutik  sediakan lingkungan yang hangat (mis. atur suhu ruangan, incubator)  ganti pakaian dan/atau linen yang basah  lakukan penghangatan pasif (mis. selimut, menutup kepala, pakaian tebal)  lakukan penghangatan aktif eksternal (mis. kompres hangat, oksigen hangat, selimut hangat, perawatan metode kangguru)  lakukan penghangatan aktif internal (mis. infuse cairan hangat, oksigen hangat, lavase peritoneal dengan cairan hangat) c. edukasi  anjurkan makan/minum hangat 13. manajemen lingkungan



Definisi: Memfasilitasi dan mengelola lingkungan untuk mendapatkan manfaat terapeutik, stimulasi sensorik, dan kesejahteraan psikologis. Tindakan: e. Observasi  Identifikasi keamanan dan kenyamanan lingkungan f. Terapeutik  Atur posisi furniture dengan rapi dan terjangkau  Atur suhu lingkungan yang sesuai  Sediakan ruang berjalan yang cukup dan aman  Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nyaman  Sediakan pewangi ruangan, jika perlu







Hindari pandangan langsung ke kamar mandi, toilet, atau peralatan untuk eliminasi  Ganti pakaian secara berkala  Hindari paparan langsung dengan cahaya matahari atau cahaya yang tidak perlu  Izinkan membawa benda-benda yang disukai dari rumah  Izinkan keluarga untuk tinggal mendampingi pasien  Fasilitasi penggunaan barang-barang pribadi (mis. piyama, jubah, perlengkapan mandi)  Pertahankan konsistensi kunjungan tenaga kesehatan  Berikan bel atau alat komunikasi untuk memanggil perawat g. Edukasi  Jelaskan cara membuat lingkungan rumah yang aman  Jelaskan cara menghadapi bahaya kebakaran  Ajarkan pasien dan keluarga/pengunjung tentang upaya pencegahan infeksi h. kolaborasi:14. pemantauan cairan a.



Observasi  monitor frekuensi dan kekuatan nadi  frekuensi napas  monitor tekanan darah  monitor berat badan  monitor waktu pengisian kapiler  monitor elastisitas atau turgor kulit  monitor jumlah, warna, dan berat jenis urine  monitor kadar albumin dan protein total  monitor hasil pemeriksaan serum (mis. osmolaritas serum, hematokrit, natrium, kalium, BUN)  monitor intake output cairan  identifikasi tanda-tanda hipervolemi (mis. dispnea, edema perifer, edema anasarka, JVP  meningkat, CVP meningkat, reflek hepatojugular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)  identivikasi tanda-tanda hipovolemi (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urine menurun, hemtokrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat)  identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan (mis. prosedur pembedahan mayor, trauma perdarahan, luka bakar, afeeresi, obstruksi intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal) b. Terapeutik  atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien  dokumentasikan hasil pemantauan c. Edukasi  jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan  informasikan hasil pemantauan, jika perlu d. kolaborasi:-



15. pemantauan tanda vital



difinisi: Mengumpulkan dan menganalisa data hasil pengukuran fungsi vital kardiovaskuler, pernapasan dan suhu tubuh. a. observasi  Monitor tekanan darah  Monitor nadi (frekuensi,kekuatan ,irama)  Monitor pernapasan (frekuensi, kedalaman)  Monitor suhu tubuh  Monitor Oksimetri nadi  Monitor tekanan nadi (selisish TDS dan TDD)  Identifikasi perubahan tanda vital b. terapeutik  Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien  Dokumentasikan hasil pemantauan c. edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan  Informasikan hasil pemantauan ,jika perlu d. kolaborasi:16. pencegahan hipertermia maligna definisi: mengidentifikasi dan mengurangi respons hipermetabolik terhadap agen farmakologis yang digunakan selama operasi a. observasi  identifikasi riwayat hipertermi keganasan, gangguan otot, atau demam pasca operatif  monitor tanda-tanda vital, termasuk suhu inti tubuh  monitor tanda-tanda hipertermi keganasan (mis. hipercarbia, hipertermia, takikardia, tekipnea, asidosis metabolic, aritmia, sianosis, kulit bengkok, kekakuan otot, keringat banyak, dan tekanan darah yang tidak stabil)  monitor nilai laboratorium (mis. peningkatan CO2 dengan penurunan saturasi oksigen, peningkatan kalsium serum, peningkatan postasium, asidosis metabolic, hematuria, dan mioglobinuria)  monitor EKG  monitor tanda-tanda komplikasi (mis. koagulopati, gagal ginjal, hipotermia, edema paru, hiperkalemia, sekuel neurologis, nekrosis otot, dan gejala berulang setelah pengobatan)  monitor haluaran urine b. terapeutik  pasang matras pendingin di bawah badan  berikan kompres dingin  pasang IV dua jalur  berikan hiperventilasi dengan oksigen 100% aliran tinggi  pasang NGT dan kateter urine, jika perlu  minimalkan rangsangan lingkungan  sediakan alat keawatdaruratan c. edukasi  jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya hipertermia maligna d. kolaborasi



 



kolanorasi uji diagnostic (mis. uji kontraktur otot, uji genetik muskuler), jika perlu kolaborassi penggunaan agen anastesi non nitrogen (mis. opiod, benzodiazepine, anestetik local, nitrous oxide, dan barbiturat)



17. perawatan bayi definisi: mengidentifikasi dan merawat kesehatan bayi a. observasi  monitor tanda-tanda vital bayi (terutama suhu 36,5 C- 37,5 C) b. terapeutik  mandikan bayi dengan suhu ruangan 21-24 C  mendikan bayi dalam waktu 5-10 menit dan 2 kali dalam sehari  rawat tali pusat secara ternuka (tali pusat tidak dibungkus apapun)  bersihkan pangkal tali pusat lidi kapas yang telah diberi air matang  kenakan popok bayi di bawah umbilicus jika tali pusat belum terlepas  lakukan pemijatan bayi  ganti popok bayi jika basah  kenakan pakaian bayi dari bahan kartun c. edukasi  anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi  ajarkan ibu cara merawat bayi di rumah  ajarkan cara pemberian makanan pendamping ASI pada bayi >6 bulan d. kolaborasi:18. promosi teknik kulit ke kulit a.



Observasi  monitor pemapasan bayi  monitor tanda vital dan pendarahan setelah melahirkan b. Terapeutik  berikan ibu kesempatan untuk rawat gabung atau rooming in  berikan posisi semi fowler setelah berada di ruang rawat post partum  buka pakain bayi, pasang popok dan topi bayi  letakkan bayi dengan posisi tengkurap diantara payudara ibu  berikan kehangatan dengan menyelimuti punggung bayi  berikan kesempatan pada bayi untuk menyusu samapai selesai tanpa interupsi  letakkan bayi di samping ibu atau letakkan tempat tidur bayi di samping tempat tidur ibu c. Edukasi  anjurkan ibu menggunakan pakaian bagian atas  anjurkan ibu mengindari untuk membersihkan keringat di dada  anjurkan memberikan kesempatan menyusu lebih dari satu jam atau sampai bayi menunjukkan tanda-tanda siap menyusu d. kolaborasi:-



G. luaran keperawatan luaran utama 1.



termoregulasi: pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang normal ekspektasi: membaik kriteria hasil: meningka t



Cukup meningkat



Sedang



Cukup menurun



menurun



menggigil kulit merah Kejang akarosianosis konsumsi oksigen piloereksi vasokonstruksi perifer kutis memorata Pucat takikardi takipnea bradikardi dasar kuku sianolik hipoksia



1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Memburu k



suhu tubuh suhu kulit kadar glukosa darah pengisian caliper Ventilasi Tekanan darah



1 1 1 1 1 1



2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Cukup memburuk 2 2 2 2 2 2



3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Sedang 3 3 3 3 3 3



4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Cukup membaik 4 4 4 4 4 4



5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 membaik 5 5 5 5 5 5



luaran tambahan 1. adaptasi neonatus: proses penyesuaia fungsional neonatus dari kehidupan intra uterin ke ekstra uterin ekspektasi: membaik kriteria hasil menurun Berat badan t Membrane mukosa kuning Kulit kuning Sclera kuning Prematuritas Keterlambatan pengeluaran feses



Cukup menurun 1 2 meningka Cukup meningkat 1 2



Sedang



3



Cukup meningkat 4 Cukup menurun 4



1 1 1 1



3 3 3 3



4 4 4 4



Memburu k Aktivitas ekstermitas Respons terhadap stimulus sensorik



1 1



2 2 2 2 Cukup memburuk 2 2



3 Sedang



Sedang 3 3



Cukup membaik 4 4



meningkat 5 Menurun 5 5 5 5 5 Membaik 5 5



2. perfusi perifer: keadekuatan aliran darah pembuluh darah distal untuk menunjang fungsi jaringan ekspektasi: meningkat kriteria hasil: meningka



Cukup



Sedang



Cukup



menurun



t Denyut nadi perifer Penyembuhan luka Sensasi at Warna kulit pucat Efema perifer Nyeri ekstermitas Parastesia Kelemahan otot Kram otot Bruit fernoralis Nekrosis k Pengisian kapiler Akral Turgor kulit Tekanan darah sistolik Tekanan darah diastolic Takanan arteri rata-rata Indeks ankle-brachial



meningkat 2 2 2 Cukup meningkat 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 Memburu Cukup memburuk 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 Meningk



3 3 3 Sedang 3 3 3 3 3 3 3 3 Sedang 3 3 3 3 3 3 3



menurun 4 4 4 Cukup menurun 4 4 4 4 4 4 4 4 Cukup membaik 4 4 4 4 4 4 4



5 5 5 Menurun 5 5 5 5 5 5 5 5 Membaik 5 5 5 5 5 5 5



3. status kenyamanan: keseluruhan rasa nyaman dan aman secara fisik, psikologis, spiritual, social, budaya dan lingkungan ekspektasi: meningkat kriteria hasil menurun Kesejahteraan fisik Kesejahteraan psikologis Dukungan social dari keluarga Dukungan social dari teman Perawatan sesuai keyakinan budaya Perawatan sesuai kebutuhan Kebebasan melakukan ibadah Rileks Keluhan tidak nyaman gelisah Kebisingan Keluhan sulit tidur Keluhan kedinginan Keluhan kepanasan



1



Cukup menurun 2



Sedang 3



Cukup meningkat 4



meningkat 5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1 2 Meningk Cukup at meningkat



3 Sedang



4 Cukup menurun



5 menurun



1



2



3



4



5



1 1 1 1 1



2 2 2 2 2



3 3 3 3 3



4 4 4 4 4



5 5 5 5 5



Gatal Mual Lelah Merintih Menangis Iritabilitas Menyalahkan diri sendiri Konfungsi Konsumsi alcohol Penggunaan zat Percobaan bunuh diri Memori masa lalu Suhu ruangan Pola eliminasi Postur tubuh Kewaspadaan Pola hidup Pola tidur



1 1 1 1 1 1



2 2 2 2 2 2



3 3 3 3 3 3



4 4 4 4 4 4



5 5 5 5 5 5



1



2



3



4



5



1 2 1 2 1 2 1 2 Membur Cukup uk memburuk 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2



3 3 3 3 Sedang 3 3 3 3 3 3 3



4 4 4 4 Cukup membaik 4 4 4 4 4 4 4



5 5 5 5 membaik 5 5 5 5 5 5 5



4. termoregulasi neonatus: pengaturan suhu tubuh neonatus agar tetap berada pada rentang normal ekspektasi: membaik kriteia hasil Cukup menurun 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 Meningk Cukup at meningkat 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 menurun



Menggigil Akroslanosis Piloereksi Konsumsi oksigen Kuris memorata Dasar kuku sianotik Suhu tubuh Suhu kulit Frekuensi nadi Kadar glukosa darati Pengisian kapiler Piloereksi ventilasi



Sedang 3 3 3 3 3 3 Sedang 3 3 3 3 3 3 3



Cukup meningkat 4 4 4 4 4 4 Cukup menurun 4 4 4 4 4 4 4



meningkat 5 5 5 5 5 5 Menurun 5 5 5 5 5 5 5



5. tingkat cedera: keparahan dan cedera yang diamati atu dilaporkan Ekspektasi : Menurun Kriteria Hasil menurun Toleransi aktivitas Nafsu makan Tolerasi makan



1 1 1



Cukup menurun 2 2 2



Sedang 3 3 3



Cukup meningkat 4 4 4



meningkat 5 5 5



Kejadian cedera Luka/lecet Ketegangan otot Fraktur perdarahan Ekspresi wajah kesakitan agitasi iritabilitas Gangguan mobilitas Gangguan kognitif Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Denyut jantung aplikasi Denyut jantung radialis Pola istirahat/tidur



Meningk Cukup at meningkat 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 membur uk 1 1 1 1 1 1



2 2 2 2 2 Cukup memburuk 2 2 2 2 2 2



Sedang 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Sedang 3 3 3 3 3 3



Cukup menurun 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Cukup membaik 4 4 4 4 4 4



menurun 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 membaik 5 5 5 5 5 5