6 0 114 KB
DAFTAR ISIAN TRACK RECORD ASSESSMENT A. IDENTITAS PEGAWAI 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama NIP Tempat/Tgl lahir (Usia) Usia Jenis Kelamin Agama
: Titin Sumartini : 197109031995032004 : Majalengka, 03-09-1971 : 44 : Perempuan : * islam/ protestan/ katolik/ hindu/ budha (*coret yg tidak perlu)
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Jenis Kepegawaian Alamat
: PNS Daerah : Komp. Griya Bandung Indah Blok G12 No 33A Pangkat Terakhir : Penata Muda Tk I/III b Masa kerja Golongan : 13 tahun 07 Bulan Jabatan Terakhir : Perawat Pelaksana Lanjutan Instansi Tempat Bekerja : Dinas Kesehatan Kota Bandung Unit Kerja : UPT Puskesmas Cipamokolan
B. RIWAYAT KEPANGKATAN NO
PANGKAT GOLONGAN/
TMT
RUANG
1
Pengatur Muda/ IIa
01-11-1996
2
Pengatur Muda Tk I/ IIb
01-10-1999
3
Pengatur/ II c
01-04-2003
4 5 6
Pengatur Tk I/ IId Penata Muda/ IIIa Penata Muda TK I/ IIIb
01-10-2006 01-04-2011 01-10-2013
SURAT KEPUTUSAN NOMOR TANGGAL Kp.00.031.1.14722 10-10-1996 III-14-10/00200/KEP/X 1999.T 823.2/kep492.peg/2003 823/KEP-780-peg/2006 823/kep.215-BKD/2011 823/kep.935-BKD/2013
21-10-1999
PEJABAT yang MENETAPKAN Kepala Kanwil Depkes Jabar BaKN
28-03-2003
Walikota Bdg
29-09-2006 31-03-2011 30-09-2013
Walikota Bdg Walikota Bdg Walikota Bdg
C. RIWAYAT FUNGSIONAL TERTENTU NO
SK. PENGAKATAN TERKAIT JFT
TMT
1
Pengatur Muda/ IIa
7-2-1996
2
Pengatur Muda Tk I/ IIb
25-9-1999
3
Pengatur/ II c
30-12-2005
Pengatur Tk I/ IId
27-9-2006
SURAT KEPUTUSAN NOMOR TANGGAL Kp.04.04.1-1237 Kp.02.01-1-1. 3239 841/kep/948/ peg 2005 441/6109Dinkes
7-2-1996
PEJABAT yang MENETAPKAN Dinkess Kota Bdg
NILAI PAK
25-9-1999
040,038
30-12-2005
Walikota
61,067
27-9-2006
Walikota
82,872
1
Penata Muda/ IIIa
9-8-2011
Penata Muda TK I/ IIIb
9-7-2013
823/kep/271. BKD/2011 823/5381 DINKES
9-8-2011
Walikota
142,932
19-7-2013
Walikota
174,372
D. RIWAYAT PENDIDIKAN 1. JENJANG dan JURUSAN PENDIDIKAN
NO
1
SD
2
SMP
3
SPK
4
Akademi Perawat
Pendidikan Umum NAMA KEPSEK/ DIREKTUR/ DEKAN/KETUA/ REKTOR
NAMA SEKOLAH/ AKADEMI/ PT
STTB/IJAZAH
KATEGORI NILAI
TANGGAL 3 Juni 1983
dr. M. Djamaludin
NOMOR 02.OA oa 194203 02 OB ob 1303260 059848
dr. Sri Artini, M. Pd
167618
10- 042008
SD Negeri Talaga V SMPN 1 Talaga
M. Sutisna
SPK Muhammadiyah Bandung Poltekkes Bandung
Surokhman
6 Mei 1986 3 Juli 1989
A
5
2. NO
TEMPAT DAN
NAMA DIKLAT STRUKTURAL
3. NO
Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan (DIKLATPIM) PENYELENGGARA DIKLAT
ANGKATAN / TAHUN
LAMA PENDIDIKAN
STTPP TGL
STTPP NOMOR
NILAI
Pendidikan dan Pelatihan Fungsional TEMPAT dan
NAMA DIKLAT
PENYELENGGARA DIKLAT
ANGKATAN/ TAHUN
LAMA PENDIDIKAN
STTPP NOMOR
TANGGAL
1 2
4. NO
Pendidikan dan Pelatihan Teknis atau Pelatihan Lain
NAMA DIKLAT
TEMPAT dan PENYELENGGARA DIKLAT
ANGKATAN
/TAHUN
LAMA PENDIDIKAN
STTPP NOMOR
TANGGAL
1 2 3
2
E. DP-3 dan SKP NO TAHUN 1 2
2013 2014
PEJABAT PENILAI
ATASAN PEJABAT PENILAI dr. Hj. Ahyani Raksanagara M. Kes Tantan Syurya Santana S. Sos. M. Si
dr. Suryani Sidharta dr. Budhi BM Sonjaya
NILAI 82,36 82,86
3
F. PENGALAMAN DIKLAT DAN ATAU SEMINAR DAN ATAU WORK SHOP DALAM NEGERI / LUAR NEGERI MENGENAI SUATU BIDANG ILMU / PEMERINTAHAN / KEPROFESIAN NO
NAMA DIKLAT
TEMPAT dan PENYELENGGARA DIKLAT
ANGKATAN/ TAHUN
LAMA PENDIDIKAN
STTPP NOMOR TANGGAL
1
G. PENGALAMAN BERKARYA PADA BIDANG TUGAS PEMERINTAHAN / KEILMUAN / KEPROFESIAN NO.
KEGIATAN
URAIAN
TAHUN
1. 2. 3. 4.
H. RIWAYAT PENGHARGAAN NO
SURAT KEPUTUSAN JABATAN NOMOR TGL PENANDATANGAN
NAMA PENGHARGAAN
PENYELENGGARA INSTANSI
LOKASI
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
STATUS PERKAWAINAN
SLA
Kary PT KAI kawin
SMA
Pelajar
I. RIWAYAT KELUARGA NO
1 2
RIWAYAT
SUAMI/ ISTRI ANAK
NAMA
JENIS KELAMIN
Toto H
L
Ramdan H
L
TEMPAT TGL LAHIR
TGL NIKAH
Bandu 9-12ng, 06- 1996 031973 Bandu ng, 24062000
3
3 4
Amsor Romdon Memet R Iyom S SAUDARA Eep S Nana ORANGTUA
No 1 2 3 4 5 6 7 8
L P L L
Uraian No karpeg No Askes No KTP No NPWP Golongan Darah Bapertarum Tmt Gaji Berkala Baru Karsu/karis
58 th 56 54 49
PNS PNS PNS Swasta
Almarhum Almarhum Kawin Kawin Kawin Kawin
keterangan G 238507 0000055360912 3204084309710003 36.331.042.6-444.000 O Belum 1 maret 2016 BB 03013492
Bandung,22 September 2017
Titin Sumartini NIP. 197109031995032004
4