Tugas Dokumentasi Keperawatan [PDF]

Citation preview

TEKNIK DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN METODE PROSES KEPERAWATAN Disusun untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan dengan dosen mata kuliah Yosi Maria Wijaya, S.Kep.,Ners., M.S.



Diususn Oleh :



Elsa putri sopianti



(30140119015)



Maria Felisitas Sina



(30140119008)



Ofel Warren



(30140119021)



Rheina Maidatusyaroh



(30140119005)



Sisilia Wita Ari Purnami



(30140119023)



PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS 2020/2021



BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakang Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan keperawatan professional. Perawat professional diharapkan dapat menghadapi tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan dan dilaksanakan. Kesadaran masyarakat terhadap hokum semakin meningkat sehingga dokumentasi yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan. Komponen penting dalam pendokumentasian adalah komunikasi, proses keperawatan dan standar asuhan keperawatan. Efektifitas dan efesiensi sangat bermanfaat dalam mengumpulkan informasi yang relevan serta meningkatkan kualitas dokumentasi keperawatan. Salah satu bentuk kegiatan keperawatan professional yang akan tercapai dengan baik apabila



system



pendokumentasian



pendokumentasiaan



meliputi



dapat



dilakukan



keterampilan



dengan



berkomunikasi,



benar.



Kegiatan



keterampilan



mendokumentasikan proses keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan. Konsep solusi terhadap masalah diatas perlu disusun standar dokumntasi keperawatan agar dapat digunakan sebagai pedoman bagi perawat dengan harapan asuhan keperawatan yang dihasilkan mempunyai efektifitas dan efesiensi. Proses keperawatan adalah pendekatan keperawatan professional yang dilakukan untuk mengidentifikasi, mendiagnosis, dan mengatasi respons manusia terhadap kesehatan dan penyakit (American Nurses Association, 2003). Perawat akan menerapkan proses keperawatan agar dapat memberikan keperawatan yang tepat dan efektif. Proses dimulai dari tahap pertama, yaitu tahap pengkajan. Tahap pengkajian yaitu mengumpulkan dan menganalisis seluruh informasi tentang status kesehatan klien.



B. Rumusan masalah 1. Bagaimana membuat pengkajian keperawatan? 2. Bagaimana membuat diagnosa keperawatan? 3. Bagaimana membuat perencanaan keperawatan? 4. Bagaimana membuat implementasi keperawatan? 5. Bagaimana membuat evaluasi keperawatan? C. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Tujuan pembuatan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan serta untuk menambah pengetahuan pemahaman mahasiswa tentang Teknik dokumentasi asuhan keperawatan berdasarkan metode proses keperawatan. 2. Tujuan Khusus a) Untuk menjelaskan tentang pengkajian keperawatan b) Untuk menjelaskan tentang dokumentasi keperawatan. c) Untuk menjelaskan tentang perencanaan keperawatan. d) Untuk menjelaskan tentang implementasi keperawatan. e) Untuk menjelaskan tentang evaluasi keperawatan. D. Metode Penulisan Dalam menyusun makalah ini, kami menggunakan literature yaitu dengan metode membaca dari buku elektronik. E. Sistematika Penulisan Adapun sistematika dalam penulisan makalah ini, terdiri dari Bab 1 yakni pendahuluan yang terdiri dari latar belakang, rumusan masalah, tujuan, metode penulisan, sistematika penulisan. Bab 2 Tinjauan teoritis yang terdiri dari pengkajian, diagnose keperawatan, perencanaan keperawatan, implementasi keperawatan, dan evaluasi keperawatan. Bab 3 Penutup yang terdiri dari kesimpulan. Di halaman terakhir terdapat daftar pustaka.



BAB II TINJAUAN TEORITIS A. Pengkajian 1. Pengertian Pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien menurut (Lyer et al 1996, dalam Setiadi, 2012). Pengkajian adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisanya (Manurung, 2011). Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan pasien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan menurut Effendy (1995, dalam Dermawan, 2012). 2. Tujuan pengkajian Tujuan pengkajian menurut Dermawan (2012) adalah sebagai berikut: a) Untuk memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien. b) Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien. c) Untuk menilai keadaan kesehatan pasien. d) Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya. 3. Pengumpulan data a) Tipe data menurut Setiadi (2012) adalah sebagai berikut: 1) Data subjektif Data subjektif adalah deskripsi verbal pasien mengenai masalah kesehatannya. Data subjektif diperoleh dari riwayat keperawatan termasuk persepsi pasien, perasaan dan ide tentang status kesehatannya. Sumber data lain dapat diperoleh dari keluarga, konsultan dan tenaga kesehatan lainnya.



2) Data objektif Data objektif adalah hasil observasi atau pengukuran dari status kesehatan pasien. b) Sumber data 1) Data dari klien Seorang klien merupakan sumber informasi terbaik. Klien yang sadar dan dapat memberikan jawaban pertanyaan dengan benar akan memberikan informasi mengenai kebutuhan perawatan, pola gaya hidup, riwayat penyakit, persepsi terhadap gejala, dan perubahan aktivitas sehari-hari. 2) Data dari keluarga dan kerabat Anggota keluarga dan kerabat lainnya merupakan data primer untuk anak, bayi, orang dewasa yang mengalami sakit kritis, gangguan mental, disorientasi, atau tidak sadar 3) Data dari tim Kesehatan lain Saat mengumpulkan informasi terkait kondisi terkini dari klien, perawat bisa berkonsultasi dengan tim kesehatan lain, misalnya, pada saat proses pergantian jaga perawat, kondisi tersebut merupakan cara perawat untuk berkomunikasi dengan perawat jaga sebelumnya. 4) Data dari rekam medis Rekam medis merupakan sumber riwayat penyakit klien, hasil laboratorium, pemeriksaan diagnosis, serta hasil pemeriksaan fisik dan rencana pengobatan yang diberikan oleh dokter. 5) Data dari pengalaman perawat Sebagaimana telah dijelaskan pada pembahasan mengenai berpikir kritis, bahwa pengalaman praktik dan kesempatan untuk membuat keputusan klinis akan memperkuat kemampuan berpikir kritis seorang perawat. Dari situlah perawat akan terus membudayakan untuk mengajukan pertanyaan yang baik dan akan memilih mengajukan pertanyaan yang bisa memberi informasi penting, melalui pengalaman perawatan yang telah dilakukan. 4. Metode Pengumpulan Data



Potter (2005), menjelaskan bahwa perawat akan meng gunakan hasil wawancara, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, serta hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnosis untuk membuat data dasar pengkajian klien. a) Wawancara Wawancara adalah bentuk percakapan tersusun dengan klien. Wawancara formal awal meliputi riwayat kesehatan klien dan informasi mengenai penyakit sekarang. b) Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik adalah investigasi terhadap tubuh untuk menentukan status kesehatan. Pemeriksaan fisik melibatkan penggunaan teknik inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, serta penciuman. Pemeriksaan lengkap meliputi tinggi dan berat badan, tanda vital dan pemeriksaan lengkap dari kepala sampai kaki. c) Observasi Observasi ini berlangsung selama perawat melakukan wawancara terhadap pasien.Observasi untuk mengumpul kan data pasien bisa menambah ketajaman data yang perawat peroleh.Observasi terhadap perilaku klien sangat diperlukan untuk memastikan apakan data yang diberikan pasien sesuai dengan yang ia katakan. Sehingga, observasi ini dapat mengarahkan perawat untuk mendapatkan data objektif sekunder guna menghasilkan kesimpulan yang akurat tentang kondisi pasien. d) Pemeriksaan diagnostic dan data laboratorium Hasil pemeriksaan diagnostik dan laboratorium dapat membantu identifikasi dan memperjelas kelainan atau penemuan yang didapat pada riwayat keperawatan dan pemeriksaan fisik. Beberapa klien mengumpulkan dan memantau data laboratorium dari rumah. Perawat dapat meminta hasil pemeriksaan rutin yang mereka lakukan, untuk menentukan respons klien terhadap penyakit dan informasi tentang efek pengobatan.



B. Diagnosa Keperawatan 1. Pengertian Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah langkah kedua dari proses keperawatan yang menggambarkan penilaian klinis tentang respon individu, keluarga, kelompok maupun masyarakat terhadap permasalahan kesehatan baik aktual maupun potensial. Dimana perawat mempunyai lisensi dan kompetensi untuk mengtasinya ( Sumijatun, 2010 ). Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat dan pasti tentang masalah pasien yang nyata serta penyebabnya dapat dipecahkan atau diubah melalui tindakan keperawatan menurut Gordon (1982, dalam Dermawan, 2012). Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang singkat, tegas, dan jelas tentang respon klien terhadap masalah kesehatan/penyakit tertentu yang aktual dan potensial karena ketidaktahuan, ketidakmauan, atau ketidakmampuan pasien/klien mengatasinya sendiri yang membutuhkan tindakan keperawatan untuk mengatasinya ( Ali, 2009 ). 2. Tujuan Diagnosa Keperawatan a) Mengidentifikasi masalah yang dialami oleh klien, adanya respon klien terhadap penyakit, program pengobatan, dan tes diagnostic b) Mengidentifikasi faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (mengidentifikasi etiologi). c) Mengidentifikasi keadaan klien termasuk kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah yang dialaminya (mengidentifikasi tanda dan gejala). 3. Komponen Diagnosa Keperawatan Komponen diagnosa keperawatan menurut Dermawan (2012) sebagai berikut: a) Problem 1) Problem adalah gambaran keadaan pasien dimana tindakan keperawatan dapat diberikan. Masalah atau problem adalah kesenjangan atau penyimpangan dari



keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi. Tujuannya menjelaskan status kesehatan pasien secara jelas dan sesingkat mungkin. Diagnosis keperawatan disusun dengan menggunakan standart yang telah disepakati, supaya : 



Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti secara umum.







Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatan.







Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan dengan masalah medis.







Meningkatkan kerjasama perawat dalam mendefinisikan diagnosis dari data pengkajian dan intervensi keperawatan.



2) Ciri-ciri masalah keperawatan 



Merupakan respon pasien terhadap penyakit, program pengobatan dan tes diagnostik.







Masalah terkait dengan pemenuhan kebutuhan hidup manusia.







Ada intervensi keperawatan untuk menyelesaikan masalah keperawatan.



b) Etiologi Etiologi atau faktor penyebab adalah faktor klinik dan personal yang dapat merubah



status



kesehatan



atau



mempengaruhi



perkembangan



masalah.



Merupakan pedoman untuk merumuskan intervensi. Unsur – unsur dalam identifikasi etiologi meliputi unsur PSMM : 1) Patofisiologi penyakit : semua proses penyakit, akut atau kronis yang dapat menyebabkan atau mendukung masalah. Contoh : Hipotermi berkaitan dengan proses infeksi 2) Situasional : personal dan lingkungan (kurang pengetahuan, isolasi sosial). Contoh : Intoleransi aktivitas berkaitan dengan jalan dengan anak tangga 3) Medikasi : berhubungan dengan program perawatan atau pengobatan Contoh : resiko infeksi berkaitan dengan kondisi terpasang infuse 4) Maturasional : 



Remaja : Nyeri tumbuh gigi berkaitan dengan ruang untuk tumbuh







Lansia : Resiko untuk jatuh berkaitan dengan penurunan kekuatan eksternitas bawah



c) Sign and symptom Data subyektif dan obyektif yang ditemukan sebagai komponen pendukung terhadap diagnosa keperawatan. Sign and symptom (tanda dan gejala) adalah ciri, tanda atau gejala yang merupakan informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosa keperawatan. 4. Langkah-langkah mebuat diagnosa keperawatan Langkah – langkah menentukan diagnosa keperawatan Langkah – langkah menentukan diagnosa keperawatan menurut Setiadi (2012) sebagai berikut: a) Klasifikasi dan analisis data Klasifikasi atau memfokuskan data adalah mengelompokan data-data pasien atau keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahannya. Analisis data adalah kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan pasien. Cara analisis data adalah: 1) Validasi data, meneliti kembali data yang terkumpul. 2) Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan biopsiko-sosial dan spiritual. 3) Membandingkan dengan standar. 4) Membuat kesimpulan tentang kesenjangan yang ditemukan. b) Interpretasi data 1) Menentukan kelebihan pasien. Jika pasien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat akan menyimpulkan bahwa pasien memiliki kelebihan dalam hal tertentu dan kelebihan ini dapat digunakan untuk membantu menyelesaikan permasalahan pasien. 2) Menentukan masalah pasien/ menyimpulkan. Jika pasien tidak memenuhi standar kriteria kesehatan maka pasien tersebut mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan.



3) Menentukan masalah pasien yang pernah dialami, tahap ini perawat menentukan masalah potensial pasien. 4) Penentuan keputusan. 



Tidak ada masalah tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan) : tidak ada indikasi respon perawat, meningkatnya status kesehatan, adanya inisiatif promosi kesehatan.







Masalah kemungkinan. Pola mengumpulkan data untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga.







Masalah aktual atau risiko. Pasien tidak mampu merawat karena pasien menolak masalah dan pengobatan.







Masalah kolaboratif. Konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang kompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah tersebut.



c) Validasi data Pada tahap ini perawat memvalidasi data yang ada secara akurat yang dilakukan bersama pasien dan keluarga atau masyarakat. Validasi ini dilaksanakan dengan mengajukan pertanyaan yang reflekif kepada pasien atau keluarga tentang kejelasan interpretasi data. d) Merumuskan diagnosa keperawatan Perumusan diagnosa keperawatan didasarkan pada identifikasi masalah dan kemungkinan penyebab. Selain itu perumusan diagnosa juga sesuai dengan kebutuhan pasien. C. Perencanaan Keperawatan 1. Pengertian Perencanaan Keperawatan Perencanaan keperawatan adalah suatu proses di dalam pemecahan masalah yang merupakan keputusan awal tentang sesuatu apa yang akan dilakukan, bagaimana dilakukan, kapan dilakukan, siapa yang melakukan dari semua tindakan keperawatan (Dermawan, 2012). Perencanaan keperawatan adalah rencana tindakan keperawatan tertulis yang menggambarkan masalah kesehatan pasien, hasil yang akan diharapkan, tindakantindakan keperawatan dan kemajuan pasien secara spesifik (Manurung, 2011).



Perencanaan keperawatan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan sebagai pedoman untuk mengarahkan tindakan keperawatan dalam usaha membantu, meringankan, memecahkan masalah atau untuk memenuhi kebutuhan pasien (Setiadi, 2012). 2. Tujuan Perencanaan Keperawatan Tujuan rencana tindakan dibagi menjadi dua menurut Dermawan (2012) yaitu: a) Tujuan administratif 1) Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kepada pasien atau kelompok. 2) Untuk membedakan tanggungjawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya. 3) Untuk menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi keperawatan. 4) Untuk menyediakan kriteria klasifikasi pasien. b) Tujuan klinik 1) Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan. 2) Mengkomunikasikan dengan staf perawat; apa yang diajarkan, diobservasi dan dilaksanakan. 3) Menyelidiki kriteria hasil sebagai pengulangan dan evaluasi keperawatan. 4) Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya untuk melaksanakan tindakan. 3. Langkah - langkah perencanaan keperawatan Langkah - langkah perencanaan keperawatan menurut Manurung (2011) adalah sebagai berikut: a) Menentukan prioritas masalah. Prioritas keperawatan adalah penyusunan diagnosa keperawatan atau masalah pasien dengan menggunakan tingkat kedaruratan atau kepentingan untuk memperoleh tahapan intervensi keperawatan yang dibutuhkan. Saat menentukan prioritas diagnosa keperawatan digunakan standar prioritas kebutuhan dari Maslow, sebagai berikut :



1) Prioritas 1 : masalah yang berhubungan dengan kebutuhan fisiologis seperti respirasi, sirkulasi, nutrisi, hidrasi, eliminasi, suhu dan kesenjangan fisik. 2) Prioritas 2 : masalah yang berpengaruh pada keselamatan dan keamanan. 3) Prioritas 3 : masalah yang berpengaruh terhadap cinta dan rasa memiliki. 4) Prioritas 4 : masalah yang berpengaruh pada rasa harga diri. 5) Prioritas 5 : masalah yang berpengaruh pada kemampuan mencapai sasaran pribadi atau aktualisasi diri.



b) Penentuan Tujuan dan Hasil yang Diharapkan 1) Tujuan Tujuan perawatan adalah hasil yang diinginkan dari asuhan keperawatan yang diharapkan dapat dicapai bersama pasien serta direncanakan untuk mengurangi masalah yang telah diidentifikasi dalam diagnosis keperawatan. Tujuan yang baik adalah tujuan yang dapat mengarahkan aktivitas asuhan keperawatan, yaitu mengandung unsur subjek, predikat, dan kriteria. S : Subjek/perilaku pasien yang diamati (pasien/ bagian dari pasien). P: Predikat/kondisi yang melengkapi pasien (aksi pasien/perilaku yang akan dicapai). K: Kriteria/kata kerja yang dapat diukur atau untuk menentukan tercapainya tujuan (pasien). K:



Kondisi/sesuatu



yang



menyebabkam



asuhan



diberikan



(menggambarkan kondisi pasien berperilaku-tidak selalu ada-). Kriteria yang dapat mengukur keberhasilan suatu tujuan mengandung unsur SMART. S (Spesific) : Setiap kriteria hasil adalah pernyataan satu hal yang spesifik. M (Measurable) : Kriteria dapat diukur. A (Achivable) : Setiap kriteria hasil memungkinkan untuk dicapai.



R (Realistic) : Harus se-konkret mungkin untuk me- mudahkan pengukuran. T (Time Limited) : Ada batasan waktu untuk mencapai tujuan. 2) Kriteria pedoman penulisan tujuan dan hasil yang diharapkan Potter, (2005) mengatakan terdapat lima pedoman penulisan tujuan dan hasil yang diharapkan Pedoman tersebut adalah sebagai berikut. 



Berfokus pada klien Tujuan dan hasil menggambarkan perilaku klien yang diharapkan sebagai hasil dari intervensi keperawatan. Menulis tujuan ditujukan untuk menggambarkan perilaku klien, bukan sekadar menggambarkan tujuan atau tindakan perawat S Spesifik (tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda). M: Measurable(harus dapat diukur, dilihat, didengar, diraba, dirasakan dan bau). A Achievable (tujuan harus dapat dicapai). R: Realistic(tujuan harus dapat dipertanggung jawabkan secara ilmiah). T Time(batasan waktu/tujuan keperawatan).







Dapat diukur Respons klien harus dapat diukur, sehingga dapat dibandingkan dengan standar. Contoh: suhu tubuh akan tetap 36,6°Celcius. Hindari penggunaan kata seperti: normal, stabil, dapat diterima, atau mencukupi. Oleh karena itu, kata tersebut dapat menimbulkan banyak persepsi dan perkiraan yang berbeda dari anggota tim perawat.







Dapat diamati Perawat harus mampu mengamati perubahan yang terjadi pada status kesehatan klien. Perubahan yang dapat diamati terjadi pada temuan fisiologis, pengetahuan, persepsi, dan perilaku klien. Perawat mengamati hasil



dengan



menanyakan



kondisi



menggunakan keterampilan pengkajian. 



Realistis



klien



secara



langsung



atau



Tujuan dan hasil yang diharapkan dibuat dengan melihat sumber yang ada, baik pada klien maupun pada fasilitas pelayanan. Mengabaikan hal tersebut akan menimbulkan frustasi dalam mencapai tujuan yang tidak realistis. 



Batasan waktu Batasan waktu membantu perawat dan klien dalam menentukan kemajuan dari suatu intervensi yang telah dibuat. Selain itu, batasan waktu akan memudahkan penentuan kapan respons yang diharapkan harus dicapai dan terjadi.



c) Memilih rencana tindakan atau intervensi keperawatan. 1) Tindakan keperawatan harus aman bagi pasien. 2) Tindakan keperawatan harus sejalan dengan tindakan pengobatan. 3) Tindakan keperawatan harus didasari prinsip dan pengetahuan yang digabungkan dari pendidikan dan pengalaman sebelumnya. 4) Tulis sekumpulan tindakan keperawatan untuk mencapai setiap tujuan. 5) Pilih satu kumpulan tindakan keperawatan yang kiranya cocok dengan sikap yang disebutkan dalam pernyataan tujuan. 6) Tindakan keperawatan harus realistis. 7) Tindakan keperawatan harus penting bagi peningkatan kesehatan pasien dan sejalan dengan tujuan serta nilai perseorangan pasien. 8) Gunakan pasien sebagai sumber-sumber dalam memilih tindakan keperawatan. 9) Tulis tindakan keperawatn secara berurutan. D. Implementasi Keperawatan 1. Pengertian implementasi keperawatan Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat dan pasien (Riyadi, 2010). Implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Setiadi, 2012).



2. Pedoman implementasi keperawatan Pedoman implementasi keperawatan menurut Dermawan (2012) sebagai berikut: a) Tindakan yang dilakukan konsisten dengan rencana dan dilakukan setelah memvalidasi rencana. Validasi menentukan apakah rencana masih relevan, masalah mendesak, berdasar pada rasional yang baik dan diindividualisasikan. Perawat memastikan bahwa tindakan yang sedang diimplementasikan, baik oleh pasien, perawat atau yang lain, berorientasi pada tujuan dan hasil. Tindakan selama implementasi diarahkan untuk mencapai tujuan.



b) Keterampilan interpersonal, intelektual dan teknis dilakukan dengan kompeten dan efisien di lingkungan yang sesuai. Perawat harus kompeten dan mampu melaksanakan keterampilan ini secara efisien guna menjalankan rencana. Kesadaran diri dan kekuatan serta keterbatasan perawat menunjang pemberian asuhan yang kompeten dan efisien sekaligus memerankan peran keperawatan profesional. c) Keamanan fisik dan psikologis pasien dilindungi. Selama melaksanakan implementasi, keamanan fisik dan psikologis dipastikan dengan mempersiapkan pasien secara adekuat, melakukan asuhan keperawatan dengan terampil dan efisien, menerapkan prinsip yang baik, mengindividualisasikan tindakan dan mendukung pasien selama tindakan tersebut. d) Dokumentasi tindakan dan respon pasien dicantumkan dalam catatan perawatan kesehatan dan rencana asuhan. Dokumentasi dalam catatan perawatan kesehatan terdiri atas deskripsi tindakan yang diimplementasikan dan respon pasien terhadap tindakan tersebut. Tindakan yang tidak diimplementasikan juga dicatat disertai alasan. Dokumentasi rencana asuhan untuk meningkatkan kesinambungan asuhan dan untuk mencatat perkembangan pasien guna mencapai kriteria hasil. E. Evaluasi Keperawatan



1) Pengertian evaluasi keperawatan Evaluasi keperawatan adalah mengkaji respon pasien setelah dilakukan intervensi keperawatan dan mengkaji ulang asuhan keperawatan yang telah diberikan (Deswani, 2009). Evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan untuk menentukan apakah rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana keperawatan dilanjutkan, merevisi rencana atau menghentikan rencana keperawatan (Manurung, 2011).



2) Penilaian keberhasilan Penilaian adalah tahap yang menentukan apakah tujuan tercapai. Evaluasi selalu berkaitan dengan tujuan, apabila dalam penilaian ternyata tujuan tidak tercapai, maka perlu dicari penyebabnya. Hal tersebut dapat terjadi karena beberapa factor: a) Tujuan tidak realistis. b) Tindakan keperawatan yang tidak tepat. c) Terdapat faktor lingkungan yang tidak dapat diatasi. Alasan pentingnya penilaian sebagai berikut : 



Menghentikan tindakan atau kegiatan yang tidak berguna.







Untuk menambah ketepatgunaan tindakan keperawatan.







Sebagai bukti hasil dari tindakan perawatan.







Untuk pengembangan dan penyempurnaan praktik keperawatan.



3) Tipe pernyataan evaluasi Tipe pernyataan evaluasi menurut Setiadi (2012) sebagai berikut: Tipe pernyataan tahapan evaluasi dapat dilakukan secara formatif dan sumatif. Evaluasi formatif adalah evaluasi yang dilakukan selama proses asuhan keperawatan, sedangkan evaluasi sumatif adalah evaluasi akhir. a) Pernyataan evaluasi formatif.



Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat atau setelah dilakukan tindakan keperawatan dan ditulis pada catatan perawatan. b) Pernyataan evaluasi sumatif. Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah perawat melakukan serangkaian tindakan keperawatan Evaluasi sumatif ini bertujuan menilai dan memonitor kualitas asuhan keperawatan yang telah diberikan. Metode yang dapat digunakan pada evaluasi jenis ini adalah melakukan wawancara, menanyakan respon klien dan keluarga terkait layanan keperawatan, observasi, dan pemeriksaan fisik. Ada tiga kemungkinan hasil evaluasi yang terkait dengan pencapaian tujuan keperawatan. 



Tujuan tercapaljika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan kriteria yang telah ditentukan.







Tujuan tercapai sebagian atau klien masih dalam proses pencapaian tujuan jika klien menunjukkan perubahan pada sebagian kriteria yang telah ditetapkan.







Tujuan tidak tercapai jila klien hanya menunjukkan sedikit perubahan dan tidak ada kemajuan sama sekali serta dapat timbul masalah baru.



4) Bentuk evaluasi Bentuk evaluasi menurut Deswani (2009) sebagai berikut: a) Evaluasi struktur. Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan sekeliling tempat pelayanan keperawatan diberikan. Aspek lingkungan secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi dalam pemberian pelayanan. b) Evaluasi proses. Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan merasa cocok, tanpa tekanan, dan sesuai wewenang. c) Evaluasi hasil.



Evaluasi hasil berfokus pada respon dan fungsi pasien. Respon perilaku pasien merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat pada pencapaian tujuan dan kriteria hasil.



BAB III A. Kesimpulan Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan keperawatan professional. Perawat professional diharapkan dapat menghadapi tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan dan dilaksanakan. Kesadaran masyarakat terhadap hokum semakin meningkat sehingga dokumentasi yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan. Dalam pembuatan Asuhan Keperawatan terdapat 5 tahap yaitu : 1. Pengkajian 2. Diagnosa Keperawatan 3. Intervensi (perencanaan) 4. Implementasi (pelaksanaan) 5. Evaluasi Keperawatan Pada Evaluasi keperawatan terdapat tiga bentuk yaitu: 1. Evaluasi struktur



2. Evaluasi proses 3. Evaluasi hasil



DAFTAR PUSTAKA Induniasih dan Sri Hendarsih.2018.Metodologi Keperawatan. Yogyakarta : Pustaka Baru Press http://repository.ump.ac.id/7974/3/AULIYA%20ROCHMATUL%20UMAH%20BAB%20II.pdf http://repository.unimus.ac.id/2026/6/BAB%20II.pdf