6 0 261 KB
Nama Mahasiswa NIM Ruang No. Register Tanggal MRS Tanggal Pengkajian
: Try Azwin Saputra : P07120120088 : 03 : 0140568 : 30 Juli 2017 : 31 Juli 2017
Jam:15:00 Jam: 08:00
1. Pengkajian keperawatan a. Identitas pasien Nama
Tn. Z
Umur
32 Tahun
Jenis kelamin
Laki-laki
Suku/Bangsa
Betawi/Indonesia
Agama
Islam
Status Marietal
Belum menikah
Pekerjaan
Pegawai Swasta
Pendidikan
SMA
Bahasa yang digunakan
Bahasa Indonesia
Alamat Kiriman dari
Kelapa Dua Tugu Cimanggis, Depok -
Cara masuk
IGD
Diagnosa medis
Hepatitis dan Asites
Alasan dirawat
Nyeri
b. Identitas penanggung jawab Nama
Ny. L
Umur
20 tahun
Jenis kelamin
Perempuan
Suku/Bangsa
Betawi/Indonesia
Agama
Islam
Pekerjaan
Mahasiswa
Pendidikan
SMA
1
Bahasa yang digunakan
Bahasa Indonesia
Alamat
Kelapa Dua Tugu Cimanggis, Depok Saudara Perempuan
Hubungan dengan pasien c. Riwayat keperawatan (Nursing History) Keluhan utama
Nyeri.
Keluhan saat dikaji
Klien mengatakan nyeri di daerah perut kuadran kanan atas dan dibelakang tengah.
Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan nyeri semakin bertambah saat berubah posisi atau melakukan aktivitas sedang seperti berjalan dan akan berkurang saat klien tiduran dengan posisi semi fowler. Kemudian pada tanggal 30 Juli 2017 klien dating ke RSUP Fatmawati Jakarta untuk berobat, lalu klien diperiksa diagnosa medisnya yaitu hepatitis dan asites, kemudian pasien diberikan diberikan terapi obat Ciprofloxacin, Cefotaxime, Omeprazole, Sukralfat, Paracetamol, KSR, Laktulak, Vit K, Furosemide, dan Spironolakton. Selain itu diketahui karakteristik nyeri panas dengan skala nyeri 8 dan
Riwayat penyakit Dahulu Riwayat
intensitas 30 menit. Klien mengatakan penyakit
tidak
pernah
memiliki
sebelumnya. Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki
kesehatan
riwayat penyakit yang sama dengan klien.
Keluarga Keadaan
Klien mengatakan rumah bersih dan disapu.
kesehatan Lingkungan Riwayat kesehatan lain
Klien mengatakan tidak ada memiliki alergi.
Genogram : X
X
Keterangan :
: Laki-laki : Perempuan : Pasien : Laki-laki yang meninggal
d. Riwayat Bio-Psiko-Sosial-Spiritual Sebelum sakit Pola manajemen kesehatam
Setelah sakit
Klien mengatakan mengkonsumsi sayur dan buah. Klien mengatakan kurang mengkonsumsi sayur dan buah dan tidak meminum minuman berakohol. Klien mengatakan makan habis 1
Pola nutrisi
Sebelum sakit
2 liter air pehari.
dan metabolic
porsi, dan klien minum kurang lebih Klien mengatakan makan habis ½ porsi,
Setelah sakit
dan klien minum kurang lebih 1 ½ liter air pehari.
Pola eliminasi
Sebelum sakit
Klien mengatakan BAB 1x sehari teratur pada pagi hari, warna kuning, konsistensi
lembek, dan BAK 1-4 x perhari warna kuning keruh. Klien mengatakan BAB 1x sehari dengan Setelah sakit
kosistensi lembek, warna kuning pucat, dan BAK 1-4 x perhari warna kuning keruh. Klien mengatakan tidur kurang lebih 8
Sebelum sakit
jam perhari pada waktu malam hari dan tidak mempunyai kesulitan tidur. Klien mengatakan tidur kurang lebih 6
Pola istirahat dan tidur Setelah sakit
jam perhari pada waktu siang hari dan malam hari klien mengeluh sulit tidur dan mudah terbangun.
Pola aktivitas
Sebelum sakit
beraktivitas sehari-hari dan tidak mudah merasa lelah.
dan Latihan Setelah sakit Pola hubungan
Klien mengatakan aktif dalam
Sebelum sakit
Klien mengatakan aktivitas terbatas, mudah merasa kelah dan lemas. Klien berperan sebagai seorang anak yang memenuhi kebutuhan keluarganya.
dan peran Setelah sakit Sebelum sakit
Klien mengatakan masih bisa memenuhi kebutuhan keluarga. Klien mengatakan tidak ada gangguan penglihatan dan pendengaran.
Pola persepsi kognitif Setelah sakit
Sebelum sakit
Klien tidak ada masalah pada panca indra (penglihatan, pendengaran, pengecap, perabaan, dan penciuman). Klien mengatakan percaya diri dalam
Pola persepsi
melakukan aktivitas.
dan konsep diri
Klien mengatakan tetap percaya diri Setelah sakit
dalam melakukan aktivitas dan menerima keadaan.
Pola reproduksi dan
Klien adalah laki-laki berusia 32 tahun yang belum
Seksualitas
menikah dan belum memiliki anak.
Pola toleransi
Sebelum sakit
pada keluarganya jika memiliki
terhadap stress dan koping Setelah sakit Sebelum sakit
kepercaya
masalah. Klien mengatakan tetap bercerita pada keluarganya jika memiliki masalah. Klien mengatakan tetap menjalankan ibadah setiap hari.
Pola sistem
Klien mengatakan biasanya bercerita
Setelah sakit
Klien mengatakan tetap menjalankan ibadah setiap hari.
an e. Observasi dan pemeriksaan fisik Keadaan umum
Sedang TD
100/70 mmHg
Susu
36,3C
Nadi
128x/menit
RR
22x/menit
CTR
4 detik
GCS = 15 menit Tanda-tanda vital
Kesadaran
E = 4 menit M = 6 menit V = 5 menit Composmentis TB BB
Antropometri
164 cm Sebelum sakit : 59 kg Setelah sakit : 57 kg 57
IMT
(1,64)2
=
57 2,6896
(normal) BBI
57,6 – 70,4 kg
LILA
24 cm
Lingkar perut
90 cm
= 21,19
f. Pemeriksaan fisik Kepala
Rambut
Mata Hidung
Mulut
Telinga Wajah
Inspeksi
Tidak ada kelainan bentuk kepala, tidak ada
Palpasi
lesi dan tampak simetris. Tidak ada nyeri tekan dan benjolan.
Inspeksi Inspeksi
Konjungtiva anemis.
Inspeksi
Hidung tampak simetris
Palpasi
Tidak ada benjolan.
Inspeksi
Tidak ada kelainan bentuk bibir,tidak ada lesi dan mulut tampak bersih.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
Inspeksi
Tampak simetris,tidak ada lesi.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
Inspeksi
Tidak ada lesi dan tampak simetris.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Palpasi
Tampak simetris,tidak ada lesi,tidak ada pembengkakan. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,limfa dan tidak ada.
Inspeksi
Bentuk dada simetris,tidak ada lesi
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Inspeksi
Jantung
Sklera berwarna kuning. Tidak ada nyeri tekan.
Leher
Paru-Paru
tampak bersih.
Palpasi
Inspeksi
Dada
Warna hitam,tampak sedikit uban dan
Palpasi
Dada tampak simetris, pengembangan paru simetris Paru mengembang dan mengempis maksimal
Auskultasi
Tidak ada suara nafas tambahan
Perkusi
Dullness pada daerah kanan atas
Inspeksi
Tidak ada luka ataupun pembengkakan
Palpasi Perkusi Auskultasi Inspeksi Palpasi
Abdomen
Auskultasi
Tidak terdapat nyeri tekan. Batas atas jantung pada ICS 2 dan batas bawah jantung pada tanggal ICS 5. Suara jantung lup-dup. Bentuk simteris. Permukaan abdomen asites. Tidak terdapat nyeri tekan. Peristaltik (+). Bising usus 8x/menit. Perut kembung.
Palpasi
Perut
Nyeri tekan pada kuadran kanan atas. Pembesaran hepar (hepar
Genetalia Integumen dan Ekstremitas
Perkusi
teraba). Timpani pada kuadran yang lain.
Inspeksi
Kelamin tampak simetris dan bersih.
Palpasi
Akral dingin.
g. Diagnostic tec/pemeriksaan penunjang Rontgen (30/7/201 7) USG (29/7/2017)
Thorax (Cor dan Pulmo dalam batas normal)
Sirosis hepatis, Splenomegly, dan Asites Hematokrit Leukosit
Pemeriksaa
Trombosit
n Lab (30/7/2017)
Eritrosit
Hasil satuan : 27%
Nilai normal : 33-45 %
Hasil satuan : 2,7
Nilai normal : 5,0-10,0
ribu/uL
ribu/uL
Hasil satuan : 55
Nilai normal : 150-440
ribu/uL
ribu/uL
Hasil satuan : 3,40
Nilai normal : 4,40-5,90
juta/uL
juta/uL
VER
Hasil satuan : 80,5 fL
HER
Hasil satuan : 23,1 pg
Nilai normal : 80,0-100,0 fL Nilai normal : 26,0-34,0
pg Hasil satuan : 28,7
Nilai normal : 32,0-36,0
g/dL
g/dL
RDW
Hasil satuan : 17,8%
Hemoglobi n
Hasil satuan : 7,8 g/dL
Nilai normal : 11,514,5% Nilai normal : 13.2-17,3
KHER
g/dL
h. Terapi Hari/Tangg al
Nama Obat
Dosis
Rute
Obat untuk
30/7/20 17
Omeprazol
(10.00
2x40 mg
IV
dan tukak lambung. Obat untuk Ciprofloxac in
2x400 mg
Drip
pertumbuha bakteri
18.00 WIB) 30/7/2017 18.00
menghentik an
&
(10.00,
gangguan lambung lambung
18.00 WIB) 30/7/20 (06.00
mengatasi seperti asam
&
17
Kegunaan Obat
Pemberia an
Obat untuk mengobati Cefotaxime
3x1 gr
IV
sejumlah infeksi bakteri.
& 21.00 WIB) 30/7/20 17
Obat untuk membentuk Sukralfat
(06.00
2x500 mg
Oral
& 18.00 WIB) Obat untuk mengatasi
30/7/20 17 (10.00 & 18.00 WIB)
Paracetamol
2x500 mg
Oral
tukak lambung, ulkus deudenum, dan gastritis kronis.
30/7/20
Kalium
17
Klorida
2x12 00
(10.00
(KSR)
mg
Laktulak
2x60 ml
Obat untuk Oral
mengatasi/mencegah hipokalemia.
& 18.00 WIB) 30/7/2017
Oral
Obat untuk megobati
(06.00 &
konstipasi kronis dan
18.00 WIB)
ensefalopati portalsistemik, termasuk keadaan pre-koma heppatic dan koma hepatic.
30/7/2017 (06.00 &
Obat untuk mengatasi Vit K
18.00 WIB)
2x10 mg
Drip
perdarahan akibat kelebihan antikoagulan. Obat untuk mengurangi cairan berlebihan dalam
31/7/201 7 (10.00
Furosemide
1x40 mg
Oral
WIB)
tubuh (edema) yang disebabkan oleh kondisi seperti gagal jantung, penyakit hati dan ginjal.
31/7/201 7 (10.00
Obat yang digunakan Spironolakt on
1x100 mg
WIB)
Oral
untuk mengobati tekanan darah tinggi.
i. Diet Diet TKTP
2100 kka
Tanda tangan mahasiswa
Try Azwin Saputra
2. Diagnosa keperawatan a. Analisis Data Format SOR Sumber : P: Perawat D : Dokter F: Fisioterapi G : Ahli Gizi Tanda Tangan Mahasiswa
Try Azwin Saputra
Hari/Tangg al
Wak tu
Sumber
Catatan Perkembangan Pasien bernama Tn. Z berusia 32 tahun dengan jenis kelamin lakilaki.
Riwayat
pasien
yaitu
mengalami nyeri di daerah perut kuadran kanan atas dan dibelakang tengah. Karakteristik nyeri panas dengan skala nyeri 8 dan intensitas 30 menit. Nyeri semakin berat bila klien beraktivitas dan berkurang saat klien tiduran dengan posisi 31/7/2017
11.00 WITA
P
semi fowler dan setelah diberikan obat Paracetamol 2 x 500 mg via oral. Klien mual, tidak selera makan, perut terasa begah, berat badan turun 2 kg, makanan habis ½ porsi. Klien sebelumnya minum dalam sehari kurang lebih 1 ½ liter. Hasil
pemeriksaan
fisik
dapatkan data: Keadaan umum: sedang. Kesadaran: composmentis.
di
GCS: 15 (E: 4, M: 6, V: 5). TD: 100/70 mmHg. Nadi: 128 x/menit. RR: 22 x/menit. Suhu: 36.3C. BB saat ini 57 kg dan BB sebelum sakit 59 kg. TB: 164 cm. BBI: 57.6-70.4 kg. Makanan yang di sajikan habis ½ porsi. LILA: 24 cm. Lingkar perut: 90 cm. Konjungtiva anemis, warna kulit pucat, akral dingin, sklera ikterik, CRT:
4
inspeksi
detik. permukaan
Pemeriksaan Abdomen
asites, auskultasi: Peristaltik (+), bising usus 8 x/menit, palpasi: Perut kembung, nyeri tekan di rasakan pada kuadran kanan atas, terdapat pembesaran hepar/hepar teraba, perkusi: Dullness pada daerah kanan atas, timpani pada kuadran yang lain.
Try Azwin Saputra
Mengorder pemberian obat untuk klien. 30/7/2017
11.00 WITA
D
Try Azwin Saputra Pemeriksaan USG: Sirosis 29/7/2017
30/7/2017
11.00 WITA
hepatis, splenomegaly dan asites. Rontgen thorax: Cor dan
11.00 WITA
pulmo dalam batas normal. Hemoglobin ↓7.8 g/dL (13.2 17.3 g/dL), Hematokrit ↓ 27 % (33 45
F
30/7/2017
%), Leukosit ↓ 2.7 ribu/ul (5.0 10.0 ribu/uL), Trombosit ↓ 55 ribu/ul (150 - 440 ribu/uL), Eritrosit ↓ 3.40
11.00 WITA
juta/uL (4.40 - 5.90 juta/uL), VER 80.5 fl (80.0 - 100.0 fL), HER ↓ 23.1 pg (26.0 - 34. 0 pg), KHER ↓ 28.7 g/dl (32.0 - 36.0 g/dL), RDW ↑ 17.8 % (11.5 - 14.5 %).
Try Azwin Saputra Diet TKTP 2100 kka.
31/7/2021
G
Try Azwin Saputra
b. Analisis data format POR Data Dasar Data Subjektif: - Pasien
Daftar Masalah Perubaha n nutrisi
Rencana Intervensi - Kaji faktor penyebab mual.
Catatan Perkembangan S: - Klien
mengatak
kurang
an mual
dari
dokumentasikan
tidak selera
dan tidak
kebutuha
derajat kesulitan
makan.
selera
n tubuh.
menelan.
makan.
- Monitor
Data Objektif:
hasil
- Acites pada abdomen
mengatakan
- Kaji dan
- Klien mengatakan mual.
laboratoriu
O:
m.
- Makanan habis ½ porsi.
- Membantu pasien
.
makan sesuai
- Distensi
- BB turun 2 kg dari 59 kg jadi 57 kg.
kebutuhan kalori
abdomen
harian.
(bising
- Jelaskan kepada
A: - Masalah nutrisi
usus:
pasien dan keluarga
8x/menit).
pentingnya nutrisi
P:
bagi tubuh dan nutrisi
- Memotivasi klien
belum teratasi.
untuk makan
yang sesuai.
sesuai ketentuan dan suplemen makanan. - Anjurkan makan makanan dengan porsi sedikit tetapi sering. - Timbang berat badan setiap hari. Data Subjektif:
S:
Kelebiha
- Ukur masukan dan
n volume
keluaran, catat
cairan.
keseimbangan
mengatakan
an perut
positif (pemasukan
perut terasa
terasa
melebihi
begah.
begah.
pengeluaran).
- Pasien mengatak
Data Objektif:
- Awasi tekanan darah dan
- Pasien
O: - Acites pada abdomen.
- Pembesaran hepar.
-
Acites pada
laboratorium lainnya.
abdome n.
- Dorong untuk istirahat baring bila
- Pembesar
- Perut kembung. A: - Masalah kelebihan volume cairan
acites.
an hepar.
belum teratasi.
- Perut
P:
kembu
- Mengukur
ng.
masukan dan keluaran klien agar seimbang. - Mendorong untuk istirahat baring bila acites.
Data Subjektif: - Pasien mengatak
Intoleran si
- Kaji respon individu terhadap aktivitas.
aktivitas
o Ukur TTV
beraktivit
segera setelah
as.
3 menut
- Klien
berat bila beraktivitas. O: - Nyeri panas dengan skala
istirahat.
mengatak
nyeri 8 dan
o Hentikan aktivitas
an
intensitas 30
klien apabila ada
meringis
keluhan nyeri
sambil
dada, frekuensi
memegan
menit. - TD: 100/70 mmHg, Nadi:
nadi menurun,
g bagian
128x/menit, RR:
frekuensi
yang
22x/menit, dan
pernafasan
nyeri
menurun, tekanan
perut.
sistolik menurun,
Data Objektif:
suhu: 36,3C. - Terapi obat Paracematamol
dan tekanan
- Nyeri
2x500 mg via oral
diastolik
panas
intensitas 30
nyeri semain
istirahat.
berat bila
8 dan
mengatakan
dan RR saat
semain
skala nyeri
- Pasien
o Ukur nadi, TD,
an nyeri
dengan
S:
untuk mengurangi
meningkat. -
nyeri.
Meningkatkan aktivitas secara bertahap yaitu dengan melakukan
A: - Masalah intoleransi
menit. - TD: 100/70
aktivitas akibat nyeri belum teratasi.
mmHg, Nadi:
rentang gerak sedikitnya
128x/menit,
2x/hari, rencanakan
RR:
jadwal istirahat sesuai
22x/meni
jadwal sehari-hari, dan
t, dan
beri penghargaan pada
suhu:
kemajuan yang
36,3C
dicapai. -
Ajarkan klien metode penghematan energi untuk aktivitas yaitu dengan luangkapn
P: - Ajarkan latihan teknik relaksasi nafas. - Observasi karakteristik, lokasi, dan insensitas nyeri. - Observasi adanya tandatanda vital.
waktu untuk istirahat dan hentikan aktivitas jika keletihan.
3. Diagnosa keperawatan (SDKI) Diagnosa Keperawatan Definisi
Nyeri akut Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung
Penyebab
kurang lebih 3 bulan. 1. Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma). 2. Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan).
Gejala dan Tanda
3. Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong). S:
Mayor
1. Mengeluh nyeri. O : 1. Tampak meringis. 2. Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari nyeri). 3. Gelisah. 4. Frekuensi nadi meningkat. 5. Sulit tidur.
Gejala dan Tanda
S:
Minor
(tidak tersedia) O: 1. Tekanan darah meningkat. 2. Pola napas berubah. 3. Nafsu makan berubah. 4. Proses berpikir terganggu. 5. Menarik diri. 6. Berfokus pada diri sendiri. 7. Diaforesis.
Kondisi Klinis Terkait
1. Kondisi pembedahan. 2. Cedera traumatis. 3. Infeksi. 4. Sindrom koroner akut. 5. Glaukoma.
4. Intervensi keperawatan (SIKI) Intervensi Keperawatan Definisi
Edukasi manajemen nyari
Tindakan
Observasi:
Mengajarkan pengelolaan suhu tubuh yang lebih dari normal. 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi. Terapeutik: 1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan. 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan. 3. Berikan kesempatan untuk bertanya. Edukasi: 1. Jelaskan penyebab, periode, dan strategi meredakan nyeri. 2. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri. 3. Anjurkan menggunakan analgetik secara cepat. 4. Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.