Tugas Dokumentasi [PDF]

Citation preview

Nama Mahasiswa NIM Ruang No. Register Tanggal MRS Tanggal Pengkajian



: Try Azwin Saputra : P07120120088 : 03 : 0140568 : 30 Juli 2017 : 31 Juli 2017



Jam:15:00 Jam: 08:00



1. Pengkajian keperawatan a. Identitas pasien Nama



Tn. Z



Umur



32 Tahun



Jenis kelamin



Laki-laki



Suku/Bangsa



Betawi/Indonesia



Agama



Islam



Status Marietal



Belum menikah



Pekerjaan



Pegawai Swasta



Pendidikan



SMA



Bahasa yang digunakan



Bahasa Indonesia



Alamat Kiriman dari



Kelapa Dua Tugu Cimanggis, Depok -



Cara masuk



IGD



Diagnosa medis



Hepatitis dan Asites



Alasan dirawat



Nyeri



b. Identitas penanggung jawab Nama



Ny. L



Umur



20 tahun



Jenis kelamin



Perempuan



Suku/Bangsa



Betawi/Indonesia



Agama



Islam



Pekerjaan



Mahasiswa



Pendidikan



SMA



1



Bahasa yang digunakan



Bahasa Indonesia



Alamat



Kelapa Dua Tugu Cimanggis, Depok Saudara Perempuan



Hubungan dengan pasien c. Riwayat keperawatan (Nursing History) Keluhan utama



Nyeri.



Keluhan saat dikaji



Klien mengatakan nyeri di daerah perut kuadran kanan atas dan dibelakang tengah.



Riwayat penyakit sekarang



Klien mengatakan nyeri semakin bertambah saat berubah posisi atau melakukan aktivitas sedang seperti berjalan dan akan berkurang saat klien tiduran dengan posisi semi fowler. Kemudian pada tanggal 30 Juli 2017 klien dating ke RSUP Fatmawati Jakarta untuk berobat, lalu klien diperiksa diagnosa medisnya yaitu hepatitis dan asites, kemudian pasien diberikan diberikan terapi obat Ciprofloxacin, Cefotaxime, Omeprazole, Sukralfat, Paracetamol, KSR, Laktulak, Vit K, Furosemide, dan Spironolakton. Selain itu diketahui karakteristik nyeri panas dengan skala nyeri 8 dan



Riwayat penyakit Dahulu Riwayat



intensitas 30 menit. Klien mengatakan penyakit



tidak



pernah



memiliki



sebelumnya. Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki



kesehatan



riwayat penyakit yang sama dengan klien.



Keluarga Keadaan



Klien mengatakan rumah bersih dan disapu.



kesehatan Lingkungan Riwayat kesehatan lain



Klien mengatakan tidak ada memiliki alergi.



Genogram : X



X



Keterangan :



: Laki-laki : Perempuan : Pasien : Laki-laki yang meninggal



d. Riwayat Bio-Psiko-Sosial-Spiritual Sebelum sakit Pola manajemen kesehatam



Setelah sakit



Klien mengatakan mengkonsumsi sayur dan buah. Klien mengatakan kurang mengkonsumsi sayur dan buah dan tidak meminum minuman berakohol. Klien mengatakan makan habis 1



Pola nutrisi



Sebelum sakit



2 liter air pehari.



dan metabolic



porsi, dan klien minum kurang lebih Klien mengatakan makan habis ½ porsi,



Setelah sakit



dan klien minum kurang lebih 1 ½ liter air pehari.



Pola eliminasi



Sebelum sakit



Klien mengatakan BAB 1x sehari teratur pada pagi hari, warna kuning, konsistensi



lembek, dan BAK 1-4 x perhari warna kuning keruh. Klien mengatakan BAB 1x sehari dengan Setelah sakit



kosistensi lembek, warna kuning pucat, dan BAK 1-4 x perhari warna kuning keruh. Klien mengatakan tidur kurang lebih 8



Sebelum sakit



jam perhari pada waktu malam hari dan tidak mempunyai kesulitan tidur. Klien mengatakan tidur kurang lebih 6



Pola istirahat dan tidur Setelah sakit



jam perhari pada waktu siang hari dan malam hari klien mengeluh sulit tidur dan mudah terbangun.



Pola aktivitas



Sebelum sakit



beraktivitas sehari-hari dan tidak mudah merasa lelah.



dan Latihan Setelah sakit Pola hubungan



Klien mengatakan aktif dalam



Sebelum sakit



Klien mengatakan aktivitas terbatas, mudah merasa kelah dan lemas. Klien berperan sebagai seorang anak yang memenuhi kebutuhan keluarganya.



dan peran Setelah sakit Sebelum sakit



Klien mengatakan masih bisa memenuhi kebutuhan keluarga. Klien mengatakan tidak ada gangguan penglihatan dan pendengaran.



Pola persepsi kognitif Setelah sakit



Sebelum sakit



Klien tidak ada masalah pada panca indra (penglihatan, pendengaran, pengecap, perabaan, dan penciuman). Klien mengatakan percaya diri dalam



Pola persepsi



melakukan aktivitas.



dan konsep diri



Klien mengatakan tetap percaya diri Setelah sakit



dalam melakukan aktivitas dan menerima keadaan.



Pola reproduksi dan



Klien adalah laki-laki berusia 32 tahun yang belum



Seksualitas



menikah dan belum memiliki anak.



Pola toleransi



Sebelum sakit



pada keluarganya jika memiliki



terhadap stress dan koping Setelah sakit Sebelum sakit



kepercaya



masalah. Klien mengatakan tetap bercerita pada keluarganya jika memiliki masalah. Klien mengatakan tetap menjalankan ibadah setiap hari.



Pola sistem



Klien mengatakan biasanya bercerita



Setelah sakit



Klien mengatakan tetap menjalankan ibadah setiap hari.



an e. Observasi dan pemeriksaan fisik Keadaan umum



Sedang TD



100/70 mmHg



Susu



36,3C



Nadi



128x/menit



RR



22x/menit



CTR



4 detik



GCS = 15 menit Tanda-tanda vital



Kesadaran



E = 4 menit M = 6 menit V = 5 menit Composmentis TB BB



Antropometri



164 cm Sebelum sakit : 59 kg Setelah sakit : 57 kg 57



IMT



(1,64)2



=



57 2,6896



(normal) BBI



57,6 – 70,4 kg



LILA



24 cm



Lingkar perut



90 cm



= 21,19



f. Pemeriksaan fisik Kepala



Rambut



Mata Hidung



Mulut



Telinga Wajah



Inspeksi



Tidak ada kelainan bentuk kepala, tidak ada



Palpasi



lesi dan tampak simetris. Tidak ada nyeri tekan dan benjolan.



Inspeksi Inspeksi



Konjungtiva anemis.



Inspeksi



Hidung tampak simetris



Palpasi



Tidak ada benjolan.



Inspeksi



Tidak ada kelainan bentuk bibir,tidak ada lesi dan mulut tampak bersih.



Palpasi



Tidak ada nyeri tekan.



Inspeksi



Tampak simetris,tidak ada lesi.



Palpasi



Tidak ada nyeri tekan.



Inspeksi



Tidak ada lesi dan tampak simetris.



Palpasi



Tidak ada nyeri tekan



Palpasi



Tampak simetris,tidak ada lesi,tidak ada pembengkakan. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,limfa dan tidak ada.



Inspeksi



Bentuk dada simetris,tidak ada lesi



Palpasi



Tidak ada nyeri tekan



Inspeksi



Jantung



Sklera berwarna kuning. Tidak ada nyeri tekan.



Leher



Paru-Paru



tampak bersih.



Palpasi



Inspeksi



Dada



Warna hitam,tampak sedikit uban dan



Palpasi



Dada tampak simetris, pengembangan paru simetris Paru mengembang dan mengempis maksimal



Auskultasi



Tidak ada suara nafas tambahan



Perkusi



Dullness pada daerah kanan atas



Inspeksi



Tidak ada luka ataupun pembengkakan



Palpasi Perkusi Auskultasi Inspeksi Palpasi



Abdomen



Auskultasi



Tidak terdapat nyeri tekan. Batas atas jantung pada ICS 2 dan batas bawah jantung pada tanggal ICS 5. Suara jantung lup-dup. Bentuk simteris. Permukaan abdomen asites. Tidak terdapat nyeri tekan. Peristaltik (+). Bising usus 8x/menit. Perut kembung.



Palpasi



Perut



Nyeri tekan pada kuadran kanan atas. Pembesaran hepar (hepar



Genetalia Integumen dan Ekstremitas



Perkusi



teraba). Timpani pada kuadran yang lain.



Inspeksi



Kelamin tampak simetris dan bersih.



Palpasi



Akral dingin.



g. Diagnostic tec/pemeriksaan penunjang Rontgen (30/7/201 7) USG (29/7/2017)



Thorax (Cor dan Pulmo dalam batas normal)



Sirosis hepatis, Splenomegly, dan Asites Hematokrit Leukosit



Pemeriksaa



Trombosit



n Lab (30/7/2017)



Eritrosit



Hasil satuan : 27%



Nilai normal : 33-45 %



Hasil satuan : 2,7



Nilai normal : 5,0-10,0



ribu/uL



ribu/uL



Hasil satuan : 55



Nilai normal : 150-440



ribu/uL



ribu/uL



Hasil satuan : 3,40



Nilai normal : 4,40-5,90



juta/uL



juta/uL



VER



Hasil satuan : 80,5 fL



HER



Hasil satuan : 23,1 pg



Nilai normal : 80,0-100,0 fL Nilai normal : 26,0-34,0



pg Hasil satuan : 28,7



Nilai normal : 32,0-36,0



g/dL



g/dL



RDW



Hasil satuan : 17,8%



Hemoglobi n



Hasil satuan : 7,8 g/dL



Nilai normal : 11,514,5% Nilai normal : 13.2-17,3



KHER



g/dL



h. Terapi Hari/Tangg al



Nama Obat



Dosis



Rute



Obat untuk



30/7/20 17



Omeprazol



(10.00



2x40 mg



IV



dan tukak lambung. Obat untuk Ciprofloxac in



2x400 mg



Drip



pertumbuha bakteri



18.00 WIB) 30/7/2017 18.00



menghentik an



&



(10.00,



gangguan lambung lambung



18.00 WIB) 30/7/20 (06.00



mengatasi seperti asam



&



17



Kegunaan Obat



Pemberia an



Obat untuk mengobati Cefotaxime



3x1 gr



IV



sejumlah infeksi bakteri.



& 21.00 WIB) 30/7/20 17



Obat untuk membentuk Sukralfat



(06.00



2x500 mg



Oral



& 18.00 WIB) Obat untuk mengatasi



30/7/20 17 (10.00 & 18.00 WIB)



Paracetamol



2x500 mg



Oral



tukak lambung, ulkus deudenum, dan gastritis kronis.



30/7/20



Kalium



17



Klorida



2x12 00



(10.00



(KSR)



mg



Laktulak



2x60 ml



Obat untuk Oral



mengatasi/mencegah hipokalemia.



& 18.00 WIB) 30/7/2017



Oral



Obat untuk megobati



(06.00 &



konstipasi kronis dan



18.00 WIB)



ensefalopati portalsistemik, termasuk keadaan pre-koma heppatic dan koma hepatic.



30/7/2017 (06.00 &



Obat untuk mengatasi Vit K



18.00 WIB)



2x10 mg



Drip



perdarahan akibat kelebihan antikoagulan. Obat untuk mengurangi cairan berlebihan dalam



31/7/201 7 (10.00



Furosemide



1x40 mg



Oral



WIB)



tubuh (edema) yang disebabkan oleh kondisi seperti gagal jantung, penyakit hati dan ginjal.



31/7/201 7 (10.00



Obat yang digunakan Spironolakt on



1x100 mg



WIB)



Oral



untuk mengobati tekanan darah tinggi.



i. Diet Diet TKTP



2100 kka



Tanda tangan mahasiswa



Try Azwin Saputra



2. Diagnosa keperawatan a. Analisis Data Format SOR Sumber : P: Perawat D : Dokter F: Fisioterapi G : Ahli Gizi Tanda Tangan Mahasiswa



Try Azwin Saputra



Hari/Tangg al



Wak tu



Sumber



Catatan Perkembangan Pasien bernama Tn. Z berusia 32 tahun dengan jenis kelamin lakilaki.



Riwayat



pasien



yaitu



mengalami nyeri di daerah perut kuadran kanan atas dan dibelakang tengah. Karakteristik nyeri panas dengan skala nyeri 8 dan intensitas 30 menit. Nyeri semakin berat bila klien beraktivitas dan berkurang saat klien tiduran dengan posisi 31/7/2017



11.00 WITA



P



semi fowler dan setelah diberikan obat Paracetamol 2 x 500 mg via oral. Klien mual, tidak selera makan, perut terasa begah, berat badan turun 2 kg, makanan habis ½ porsi. Klien sebelumnya minum dalam sehari kurang lebih 1 ½ liter. Hasil



pemeriksaan



fisik



dapatkan data: Keadaan umum: sedang. Kesadaran: composmentis.



di



GCS: 15 (E: 4, M: 6, V: 5). TD: 100/70 mmHg. Nadi: 128 x/menit. RR: 22 x/menit. Suhu: 36.3C. BB saat ini 57 kg dan BB sebelum sakit 59 kg. TB: 164 cm. BBI: 57.6-70.4 kg. Makanan yang di sajikan habis ½ porsi. LILA: 24 cm. Lingkar perut: 90 cm. Konjungtiva anemis, warna kulit pucat, akral dingin, sklera ikterik, CRT:



4



inspeksi



detik. permukaan



Pemeriksaan Abdomen



asites, auskultasi: Peristaltik (+), bising usus 8 x/menit, palpasi: Perut kembung, nyeri tekan di rasakan pada kuadran kanan atas, terdapat pembesaran hepar/hepar teraba, perkusi: Dullness pada daerah kanan atas, timpani pada kuadran yang lain.



Try Azwin Saputra



Mengorder pemberian obat untuk klien. 30/7/2017



11.00 WITA



D



Try Azwin Saputra Pemeriksaan USG: Sirosis 29/7/2017



30/7/2017



11.00 WITA



hepatis, splenomegaly dan asites. Rontgen thorax: Cor dan



11.00 WITA



pulmo dalam batas normal. Hemoglobin ↓7.8 g/dL (13.2 17.3 g/dL), Hematokrit ↓ 27 % (33 45



F



30/7/2017



%), Leukosit ↓ 2.7 ribu/ul (5.0 10.0 ribu/uL), Trombosit ↓ 55 ribu/ul (150 - 440 ribu/uL), Eritrosit ↓ 3.40



11.00 WITA



juta/uL (4.40 - 5.90 juta/uL), VER 80.5 fl (80.0 - 100.0 fL), HER ↓ 23.1 pg (26.0 - 34. 0 pg), KHER ↓ 28.7 g/dl (32.0 - 36.0 g/dL), RDW ↑ 17.8 % (11.5 - 14.5 %).



Try Azwin Saputra Diet TKTP 2100 kka.



31/7/2021



G



Try Azwin Saputra



b. Analisis data format POR Data Dasar Data Subjektif: - Pasien



Daftar Masalah Perubaha n nutrisi



Rencana Intervensi - Kaji faktor penyebab mual.



Catatan Perkembangan S: - Klien



mengatak



kurang



an mual



dari



dokumentasikan



tidak selera



dan tidak



kebutuha



derajat kesulitan



makan.



selera



n tubuh.



menelan.



makan.



- Monitor



Data Objektif:



hasil



- Acites pada abdomen



mengatakan



- Kaji dan



- Klien mengatakan mual.



laboratoriu



O:



m.



- Makanan habis ½ porsi.



- Membantu pasien



.



makan sesuai



- Distensi



- BB turun 2 kg dari 59 kg jadi 57 kg.



kebutuhan kalori



abdomen



harian.



(bising



- Jelaskan kepada



A: - Masalah nutrisi



usus:



pasien dan keluarga



8x/menit).



pentingnya nutrisi



P:



bagi tubuh dan nutrisi



- Memotivasi klien



belum teratasi.



untuk makan



yang sesuai.



sesuai ketentuan dan suplemen makanan. - Anjurkan makan makanan dengan porsi sedikit tetapi sering. - Timbang berat badan setiap hari. Data Subjektif:



S:



Kelebiha



- Ukur masukan dan



n volume



keluaran, catat



cairan.



keseimbangan



mengatakan



an perut



positif (pemasukan



perut terasa



terasa



melebihi



begah.



begah.



pengeluaran).



- Pasien mengatak



Data Objektif:



- Awasi tekanan darah dan



- Pasien



O: - Acites pada abdomen.



- Pembesaran hepar.



-



Acites pada



laboratorium lainnya.



abdome n.



- Dorong untuk istirahat baring bila



- Pembesar



- Perut kembung. A: - Masalah kelebihan volume cairan



acites.



an hepar.



belum teratasi.



- Perut



P:



kembu



- Mengukur



ng.



masukan dan keluaran klien agar seimbang. - Mendorong untuk istirahat baring bila acites.



Data Subjektif: - Pasien mengatak



Intoleran si



- Kaji respon individu terhadap aktivitas.



aktivitas



o Ukur TTV



beraktivit



segera setelah



as.



3 menut



- Klien



berat bila beraktivitas. O: - Nyeri panas dengan skala



istirahat.



mengatak



nyeri 8 dan



o Hentikan aktivitas



an



intensitas 30



klien apabila ada



meringis



keluhan nyeri



sambil



dada, frekuensi



memegan



menit. - TD: 100/70 mmHg, Nadi:



nadi menurun,



g bagian



128x/menit, RR:



frekuensi



yang



22x/menit, dan



pernafasan



nyeri



menurun, tekanan



perut.



sistolik menurun,



Data Objektif:



suhu: 36,3C. - Terapi obat Paracematamol



dan tekanan



- Nyeri



2x500 mg via oral



diastolik



panas



intensitas 30



nyeri semain



istirahat.



berat bila



8 dan



mengatakan



dan RR saat



semain



skala nyeri



- Pasien



o Ukur nadi, TD,



an nyeri



dengan



S:



untuk mengurangi



meningkat. -



nyeri.



Meningkatkan aktivitas secara bertahap yaitu dengan melakukan



A: - Masalah intoleransi



menit. - TD: 100/70



aktivitas akibat nyeri belum teratasi.



mmHg, Nadi:



rentang gerak sedikitnya



128x/menit,



2x/hari, rencanakan



RR:



jadwal istirahat sesuai



22x/meni



jadwal sehari-hari, dan



t, dan



beri penghargaan pada



suhu:



kemajuan yang



36,3C



dicapai. -



Ajarkan klien metode penghematan energi untuk aktivitas yaitu dengan luangkapn



P: - Ajarkan latihan teknik relaksasi nafas. - Observasi karakteristik, lokasi, dan insensitas nyeri. - Observasi adanya tandatanda vital.



waktu untuk istirahat dan hentikan aktivitas jika keletihan.



3. Diagnosa keperawatan (SDKI) Diagnosa Keperawatan Definisi



Nyeri akut Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung



Penyebab



kurang lebih 3 bulan. 1. Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma). 2. Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan).



Gejala dan Tanda



3. Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong). S:



Mayor



1. Mengeluh nyeri. O : 1. Tampak meringis. 2. Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari nyeri). 3. Gelisah. 4. Frekuensi nadi meningkat. 5. Sulit tidur.



Gejala dan Tanda



S:



Minor



(tidak tersedia) O: 1. Tekanan darah meningkat. 2. Pola napas berubah. 3. Nafsu makan berubah. 4. Proses berpikir terganggu. 5. Menarik diri. 6. Berfokus pada diri sendiri. 7. Diaforesis.



Kondisi Klinis Terkait



1. Kondisi pembedahan. 2. Cedera traumatis. 3. Infeksi. 4. Sindrom koroner akut. 5. Glaukoma.



4. Intervensi keperawatan (SIKI) Intervensi Keperawatan Definisi



Edukasi manajemen nyari



Tindakan



Observasi:



Mengajarkan pengelolaan suhu tubuh yang lebih dari normal. 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi. Terapeutik: 1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan. 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan. 3. Berikan kesempatan untuk bertanya. Edukasi: 1. Jelaskan penyebab, periode, dan strategi meredakan nyeri. 2. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri. 3. Anjurkan menggunakan analgetik secara cepat. 4. Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.