Tugas Kelompok 9 Stase Gadar (Stroke Haemoragik) [PDF]

Citation preview

ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN INTERVENSI PERCUTANEOUS DILATATIONAL TRACHEOSTOMI (PDT) PADA TN U DENGAN STROKE HAEMORAGIK DI RUANG ICU RS MRCCC SILOAM SEMANGGI



oleh: Kelompok 9 Arif Nurhamzah



204291517051



Heni Mulyanti



204291517040



Santi



204291517049



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS NASIONAL JAKARTA 2021



KATA PENGANTAR Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan kami kemudahan sehingga kelompok dapat menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Tanpa pertolongan-Nya tentunya kami tidak akan sanggup untuk menyelesaikan makalah ini dengan baik. Shalawat serta salam semoga terlimpah curahkan kepada baginda tercinta kita yaitu Nabi Muhammad SAW yang kita nanti-natikan syafa’atnya di akhirat nanti. Kami mengucapkan syukur kepada Allah SWT atas limpahan nikmat sehat-Nya, baik itu berupa sehat fisik maupun akal pikiran, sehingga kami mampu untuk menyelesaikan pembuatan makalah dari mata kuliah Keperawatan Kritis dengan



judul



“ANALISIS



ASUHAN



KEPERAWATAN



DENGAN



INTERVENSI PERCUTANEOUS DILATATIONAL TRACHEOSTOMI (PDT) PADA TN U DENGAN STROKE HAEMORAGIK



DI RUANG ICU RS



MRCCC SILOAM SEMANGGI ”. Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna dan masih banyak terdapat kesalahan serta kekurangan di dalamnya. Untuk itu, kami mengharapkan kritik serta saran dari pembaca untuk makalah ini, supaya makalah ini nantinya dapat menjadi makalah yang lebih baik lagi. Kemudian apabila terdapat banyak kesalahan pada makalah ini kami mohon maaf yang sebesarbesarnya. Demikian, semoga makalah ini dapat bermanfaat. Terima kasih.



Jakarta, 29 September 2021



Kelompok 9



2



DAFTAR ISI KATA PENGANTAR.............................................................................................2 DAFTAR ISI............................................................................................................3 BAB I PENDAHULUAN........................................................................................5 1.1.



Latar Belakang..........................................................................................5



1.2.



Rumusan Masalah.....................................................................................8



1.3.



Tujuan........................................................................................................8



1.3.1.



Tujuan Umum....................................................................................8



1.3.2.



Tujuan Khusus...................................................................................9



BAB II KONSEP TEORI......................................................................................10 2.1.



Konsep Teori tentang Penyakit...............................................................10



2.1.1.



Anatomi Fisiologi............................................................................10



2.1.2.



Definisi.............................................................................................16



2.1.3.



Patofisiologi.....................................................................................19



2.1.4.



Pathway............................................................................................20



2.1.5.



Manifestasi Klinis............................................................................23



2.16.



Pemeriksaan Penunjang...................................................................23



2.1.7.



Penatalaksanaan Farmakologi dan Non-Farmakologi.....................24



2.2.



Konsep Asuhan Keperwatan...................................................................26



2.2.1.



Pengkajian Gawat Darurat...............................................................26



2.2.2.



Pengkajian........................................................................................22



2.2.3.



Diagnosa Keperawatan....................................................................32



2.2.4.



Perencanaan keperawatan................................................................32



BAB III TINJAUAN KASUS................................................................................54 3.1.



Pengkajian...............................................................................................54



a.



Identitas Pasien........................................................................................61



b.



Identitas Penanggung Jawab...................................................................62



c.



Keluhan Utama........................................................................................62



d.



Riwayat Penyakit.....................................................................................62



e.



Pemeriksaan Fisik....................................................................................63



3



f.



Pemeriksaan Head to toe.........................................................................63



g.



Terapi Medik...........................................................................................64



g.



Pemeriksaan Penunjang...........................................................................65



3.2.



Analisa Data............................................................................................66



3.4.



Diagnosa Keperawatan............................................................................72



3.5.



Intervensi Keperawatan...........................................................................73



3.6.



Implementasi Keperawatan.....................................................................86



3.7.



Evaluasi Keperawatan.............................................................................95



BAB IV PEMBAHASAN....................................................................................102 BAB V PENUTUP...............................................................................................106 5.1.



Kesimpulan............................................................................................106



5.2.



Saran......................................................................................................107



DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................108



4



BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Stroke merupakan penyebab kematian ketiga di dunia setelah penyakit jantung koroner dan kanker baik di negara maju maupun negara berkembang. Satu dari 10 kematian disebabkan oleh stroke (Ennen, 2004; Marsh&Keyrouz, 2010; American Heart Association, 2014; Stroke forum, 2015). Secara global, 15 juta orang terserang stroke setiap tahunnya, satu pertiga meninggal dan sisanya mengalami kecacatan permanen (Stroke forum, 2015). Stroke merupakan penyebab utama kecacatan yang dapat dicegah (American Heart Association, 2014). Stroke adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu bagian otak tiba-tiba terganggu, karena sebagian sel-sel otak mengalami kematian akibat gangguan aliran darah karena sumbatan atau pecahnya pembuluh darah otak. Dalam jaringan otak, kurangnya aliran darah menyebabkan serangkaian reaksi biokimia yang dapat merusakan atau mematikan sel-sel saraf otak. Kematian jaringan otak dapat menyebabkan hilangnya fungsi yang dikendalikan oleh jaringan itu. Aliran darah yang berhenti membuat suplai oksigen dan zat makanan ke otak berhenti, sehingga sebagian otak tidak bisa berfungsi sebagaimana mestinya (Nabyl, 2012). WHO (2010) mendefinisikan stroke adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi otak, baik fokal maupun global (menyeluruh), yang berlangsung cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau sampai menyebabkan kematian, tanpa penyebab lain selain gangguan vaskuler. Menurut WHO, setiap tahun 15 juta orang di seluruh dunia mengalami stroke. Sekitar lima juta menderita kelumpuhan permanen. Di kawasan Asia tenggara terdapat 4,4 juta orang mengalami stroke (WHO, 2010). Pada tahun 2020 diperkirakan 7,6 juta orang akan meninggal dikarenakan penyakit stroke ini (Misbach, 2010). Berdasarkan Riskesdas (Riset Kesehatan Dasar Nasional) tahun 2013,



5



prevalensi nasional stroke adalah 7.0% (menurut diagnosis tenaga kesehatan). Sebanyak 14 Provinsi dari 33 Provinsi di Indonesia memiliki prevalensi diatas prevalensi nasional. Salah satu nya yaitu provinsi DKI Jakarta dengan prevalensi 9.7%. Dari seluruh kejadian stroke, dua pertiganya adalah stroke iskemik dan sepertiganya adalah stroke hemorrhagic. Faktor risiko yang memicu tingginya angka kejadian stroke iskemik, salah satunya adalah faktor yang dapat dimodifikasi yaitu, hipertensi. Prevalensi hipertensi di DKI Jakarta terus meningkat. Pada tahun 2013 prevalensinya hanya 20% sedangkan pada tahun 2017 prevalensinya menjadi 34,95%. Gejala stroke yang muncul sangat bergantung pada bagian otak yang terganggu, gejala kelemahan sampai kelumpuhan anggota gerak, bibir tidak simetris, bicara pelo atau tidak dapat berbicara (afasia), nyeri kepala, penurunan kesadaran, dan gangguan rasa (misalnya kebas di salah satu anggota gerak). Sedangkan stroke yang menyerang cerebellum akan memberikan gejala pusing berputar (vertigo) (Pinzon dan Laksmi, 2010). Penyakit stroke sebenarnya sudah tidak asing lagi bagi sebagian besar masyarakat. Hal ini diakibatkan oleh cukup tingginya insidensi (jumlah kasus baru) kasus stroke yang terjadi di masyarakat. Dampak dari terjadinya serangan stroke akan mengakibatkan berbagai gangguan pemenuhan kebutuhan dasar manusia baik bio, psiko, sosial dan spiritual. Pada kebutuhan dasar fisiologis gangguan yang akan terjadi adalah gangguan oksigenasi hal ini terjadi karena penurunan suplai oksigen ke otak dan masalah keperawatan yang dapat di tegakkan adalah gangguan perfusi jaringan serebral. Gangguan lain yang dapat terjadi pada pasien stroke adalah gangguan aktivitas adanya kelemahan fisik akibat gangguan neuromuskuler mengakibatkan masalah keperawatan hambatan mobilisasi. Jika gangguan yang terjadi tidak segera di atasi maka akan menimbulkan berbagai komplikasi hingga sebagai penyebab kematian. Komplikasi yang dapat di timbulkan dari stroke diantaranya adalah defisit sensori presepsi, perubahan kognitif dan perilaku, gangguan komunikasi, defisit motorik dan gangguan eliminasi (Hidayat, 2014). Selain itu Stroke merupakan hilangnya fungsi-fungsi otak dengan cepat akibat terganggunya suplai darah ke otak. Tidak jarang pasien stroke dirawat di intensive care unit (ICU) karena



6



mengalami gagal napas sehingga membutuhkan ventilator. Kemampuan menelan dan refleks batuk yang tidak adekuat pada pasien stroke sering menyebabkan komplikasi pneumonia/ stroke associated pneumonia (SAP). Komplikasi pneumonia bisa juga disebabkan oleh penggunaan ventilator yang sering disebut ventilator associated pneumonia (VAP). SAP maupun VAP pada pasien stroke dapat dicegah dengan tindakan trakeostomi dini. Percutaneous dilatational tracheostomy (PDT) merupakan teknik trakeostomi dengan melakukan sayatan minimal untuk memasukkan guide wire sebagai panduan. Kemudian lubang trakeostomi diperlebar dengan menggunakan multipel dilator sampai canule trakeostomi bisa masuk ke trakea. PDT lebih mudah dilakukan dibanding surgical tracheostomi sehingga lebih menguntungkan dikerjakan untuk pasien kritis di ICU. Pada kasus stroke dilakukan usaha tracheostomi/ PDT secara dini dengan tujuan mengamankan jalan napas tetap bebas, memudahkan oral hygiene dan melakukan fisioterapi napas berupa tracheal/ bronchial toilet. Trakeostomi juga memudahkan mobilisasi pasien sehingga merupakan upaya untuk mencegah terjadinya pneumonia selama perawatan. Selama perawatan pasien tersebut di ICU tidak terjadi komplikasi pneumonia sampai pasien keluar dari ICU. Pasien stroke dengan GCS dibawah 8 akan mengalami perawatan yang lama dan potensial terjadi komplikasi berupa SAP maupun VAP bila memakai ventilator. Trakeostomi dini selain mempermudah perawatan dan mempercepat weaning juga sebagai upaya untuk mencegah terjadinya pneumonia. PDT merupakan tekniktrakeostomi yang cocok dilakukan untuk pasien kritis di ICU karena lebih menguntungkan dibanding surgical tracheostomy. Asuhan keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien/pasien diberbagai tatanan pelayanan kesehatan. Dilaksanakan bedasarkan kaidah-kaidah keperawatan sebagai suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan, bersifat humanistic, dan berdasarkan pada kebutuhan objektif klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien. Asuhan keperawatan dapat di pertanggung jawabkan berdasarkan substansi ilmiah yaitu logis, sistimatis, dinamis, dan restruktur (Muhlisin, 2011).



7



Proses keperawatan adalah suatu metode ilmiah yang sistematis dan terorganisir dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien yang berfokus pada respon individu terhadap gangguan kesehatan yang dialami (Manurung, 2011). Proses keperawatan adalah aktivitas yang mempunyai maksud yaitu praktik keperawatan yang dilakukan dengan cara yang sistematik. Selama melaksanakan proses keperawatan, perawat menggunakan dasar pengetahuan yang konfrehensif untuk mengkaji status kesehatan klien, membuat penilaian yang bijaksana dan mendiagnosa, mengidentifikasi hasil akhir kesehatan klien dan merencanakan, menerapkan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang tepat guna mencapai hasil akhir tersebut (Dermawan, 2012). Dalam hal ini perawat sebagai pemberi asuhan keperawatan melalui tindakan mandiri dan kolaboratif, memfasilitasi pasien untuk menyelesaikan masalah keperawatan dengan memberikan intervensi. Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologi mau psikologi seperti makan, minum, berpakaian, istirahat, BAK, BAB, rasa aman, dan perlindungan diri. Salah satu peran perawat adalah sebagai pemberi Asuhan keperawatan atau care provider harus dilaksanakan secara komprehensif atau menyeluruh, tidak hanya berfokus pada tindakan promosi tetapi juga pada tindakan preventif (Asmadi, 2008). Salah satu tindakan preventif dalam upaya menjaga kesehatan, yang bisa dilakukan dengan menjaga personal hygiene untuk mencegah infeksi khususnya infeksi pneumonia/ stroke associated pneumonia (SAP). Berdasarkan latar belakang diatas, maka penulis tertarik menyusun Makalah Ilmiah tentang “Analisis Asuhan Keperawatan Dengan Intervensi Percutaneous Dilatational Tracheostomy (PDT) Pada Tn. U Dengan Stroke Haemoragik Di Ruang ICU RS MRCCC Siloam Semanggi”. 1.1.2. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas maka penetapan masalah pada penulisan Makalah Ilmiah ini adalah Bagaimana Analisis Asuhan Keperawatan Dengan Intervensi Percutaneous Dilatational Tracheostomy (PDT) Pada Tn. U Dengan Stroke Haemoragik Di Ruang ICU RS MRCCC Siloam Semanggi. 8



1.1.3. Tujuan Penulisan 1.1.1. Tujuan Umum Menggambarkan Analisis Asuhan Keperawatan Dengan Intervensi Percutaneous Dilatational Tracheostomy (PDT) Pada Tn. U Dengan Stroke Haemoragik Di Ruang ICU RS MRCCC Siloam Semanggi. 1.1.1.3.2.



Tujuan Khusus



a. Menggambarkan hasil pengkajian Pada Pasien Dengan Stroke Haemoragik Diruang Intensive Care Unit Rumah Sakit MRCCC Siloam Semanggi Jakarta. b. Menggambarkan diagnosa keperawatan yang tepat sesuai prioritas masalah Pada Pasien Dengan Stroke Haemoragik Diruang Intensive Care Unit Rumah Sakit MRCCC Siloam Semanggi. c. Menggambarkan perencanaan tindakan keperawatan Pada Pasien Dengan Stroke Haemoragik Diruang Intensive Care Unit Rumah Sakit MRCCC Siloam Semanggi. d. Menggambarkan tindakan keperawatan Pada Pasien Dengan Stroke Haemoragik Diruang Intensive Care Unit Rumah Sakit MRCCC Siloam Semanggi. e. Menggambarkan evaluasi hasil asuhan keperawatan Pada Pasien Dengan Stroke Haemoragik Diruang Intensive Care Unit Rumah Sakit MRCCC Siloam Semanggi.



9



BAB II KONSEP TEORI 2.1. Konsep Teori tentang Penyakit 2.1.1. Anatomi Fisiologi Berat otak ± 1400g dan berfungsi sebagai pusat integrasi dan koordinasi, pengatur informasi yang masuk, simpan pengalaman, impuls yang keluar dan tingkah laku. Otak menerima aliran darah otak sekitar 15% curah jantung untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan oksigen di otak.



Gambar 2.1. Anatomi Otak Sistem saraf manusia mempunyai struktur yang kompleks dengan berbagai fungsi yang berbeda dan saling mempengaruhi.



Satu fungsi saraf terganggu



secara fisiologi akan berpengaruh terhadap fungsi tubuh yang lain. Sistem saraf



10



dikelompokan menjadi dua bagian besar yaitu susunan saraf pusat/central nervous system (CNS) dan susunan saraf perifer/peripheral nervous system (PNS). Susunan saraf pusat terdiri dari otak dan medulla spinalis, sedangkan saraf perifer terdiri atas saraf-saraf yang keluar dari otak (12 pasang) dan saraf-saraf yang keluar dari medulla spinalis (31 pasang). Menurut fungsinya saraf perifer dibagi atas saraf afferent (sensorik) dan efferent (motorik). 1.



Sistem Saraf Pusat 1) Otak Otak merupakan jaringan yang paling banyak memakai energi dalam seluruh tubuh manusia dan terutama berasal dari proses metabolisme oksidasi glukosa. Otak berada pada ruang cranial dan dilindungi oleh tulang-tulang tengkorak yang disebut cranium. 2) Tulang – tulang cranium Otak terletak dalam ruang tertutup oleh cranium, tulang tulang penyusun cranium disebut tengkorak yang berfungsi melindungi organ-organ vital. Ada Sembilan tulang yang membentuk cranium yaitu tulang frontal oksipital, sphenoid, etmoid, temporal dua buah, parental dua buah. Tulang- tulang tengkorak dihubungkan oleh sutura. 3) Meningen Meningen adalah jaringan membrane penghubung yang melampisi otak dan medulla spinalis. Ada tiga lapisan meningen yaitu: duramater, arachnoid, dan piamater. Duramater adalah lapisan luar meninges, merupakan lapisan yang liat, kasar dan mempunyai dua lapisan membrane. Arachnoid adalah membrane bagian tengah, tipis dan terbentuk lapisan laba-laba.



Sedangkan



piamater merupakan lapisan



paling dalam, tipis, merupakan membrane vaskuler yang membungkus seluruh lapisan otak antara lapisan satu dengan lainya terdapat suatu meningeal yaitu : ruang epidural merupakan ruang antara tengkorak dan lapisan luar duramater, ruang supdural yaitu ruang antara lapisan dalam duramater dengan membrane arachnoid, ruang subarachnoid yaitu ruang antara aracnoid dengan piamater. Pada ruang subarachnoid ini terdapat cairan cerebrospinal (CSF).



11



Gambar 2.2 Lapisan Kepala 4) Korteks Serebri. Merupakan lapisan bagian atas dari cerebrum yang tebalnya 2-5mm dan tersusun sebagian besar oleh gray matter dan hampir 75% sel bodi saraf dan denrit berada pada korteks serebri. Semua aktivitas tubuh dikendalikan oleh korteks serebri sesuai dengan areanya. Pada korteks serebri terdapat area-area tertentu yang dipetakan menggunakan angka oleh Brodmann (1909). Menurut Brodmann permukaan korteks dapat



12



dibagi menjadi sebagian besar daerah-daerah artitektural sel-sel. Masingmasing area mempunyai arti fungsional yang jelas dan spesifik. 5) Cerebrum. Cerebrum adalah bagian otak yang paling besar, kira-kira 80% dari berat otak. Cerebrum mempunyai dua hemisfer yang dihubungkan oleh korpus kallosum yaitu hemisfer kanan dan hemisfer kiri. Baik hemisfer kanan dan kiri, menginterprestasi data sensori yang masuk, menyimpan memori belajar. Namun demikian masing-masing hemisfer mempunyai dominasi tertentu, seperti pada hemisfer kanan lebih dominan dalam mengasimilasi pengalaman sensori visual, informasi, aktivitas music, seni, menari. Pada hemisfer kiri lebih dominan pada kemampuan analisis, bahasa, bicara, matematik dan berfikir abstrack. Setiap hemisfer terbagi atas empat lobus yaitu: a) Lobus frontal Area ini mengandung daerah-daerah motori dan pramotorik, berfungsi sebagai aktivitas motorik, fungsi intektual, emosi dan fungsi fisik. Pada frontal bagian kiri terdapat area broca yang berfungsi sebagai pusat motorik bahasa. Kerusakan area broca dapat mengakibatkan aphasia motorik (ekpresif) yang ditandai ketidakmampuan pasien untuk mengungkapkan pikiran-pikiran yang dapat dimengerti dalam bentuk bicara. b) Lobus parietal Adalah daerah korteks yang terletak di belakang sulkus sentralis. Lobus ini merupakan daerah sensorik primer otak untuk sensori peraba dan pendengaran. c) Lobus temporal Adalah area asosiasi primer untuk informasi auditorik dan mencakup area Wernicke tempat interpretasi bahasa. Lobus ini juga terlibat dalam interpretasi baud an penyimpanan ingatan. d) Lobus oksipital Adalah lobus posterior korteks serebrum terletak di sebelah Lobus ini terlibat dalam interprestasi bau dan penyimpanan ingatan.



13



Gambar 2.3 Lobus Otak 6) Diencephalon yang merupakan area korteks asosiasi pendengaran. Kerusakan pada area ini dapat mengakibtkan gangguan bicara atau menulis karena ketidakmampuan menangkap suara dari luar. Pada lobus temporal bagian medial terdapat hypocampus yang berperan dalam proses memori. 7) Lobus oksipital mengandung area fisual otak, berfungsi sebagai penerima informasi dan menafsirkan warna, reflek visual. Pada lobus ini terdapat korteks area penglihatan primer (area brodmann 17). Inpuls penglihatan akan dihantarkan ke area 17 kemudian akan dihantarkan area brodmann 18 dan 19 yang merupakan korteks area assosiasi penglihatan untuk di asosiasikan. 8) Diencephalon Dienchepalon terletak diatas batang otak dan terdiri atas tiga bagian yaitu: a) Thalamus



14



Adalah masa sel saraf besar yang berbentuk telor, terletak pada subtansi alba. Thalamus berfungsi sebagai stasiun relay dan integrasi dari medulla spinalis ke korteks cerebri dan bagian lain dari otak. b) Hypothalamus Terletak dibawah thalamus, berfungsi dalam mempertahankan hoemostasis seperti pengaturan suhu tubuh, rasa haus, lapar, respon system saraf otonom dan control terhadap seksresi hormone dalam kelenjar pituitary. c) Epitalamus Dipercaya berperan dalam pertumbuhan fisik dan perkembangan seksual. d) Batang OtakTerdiri atas otak tengah (mensecephalon), pons dan medulla oblongata. Batang otak berfungsi pengaturan reflek untuk fungsi vital tubuh. Otak tengah mempunyai fungsi utama sebagai stimulus penggerakan otot dari dan keotak. Misalnya control reflex pergerakan mata akibat adanya stimulus pada nervous cranial



III dan



IV. Pon menghubungkan otak tengah dengan medulla oblongata, berfungsi sebagai pusat-pusat reflex pernafasan dan mempengaruhi tingkat karbon dioksida, aktivitas fasomotor. Medulla oblongata didalamnya terdapat pusat reflek pernafasan, bersin, menelan, batuk, muntah, sekresi salifa dan vasokonstruksi. Saraf cranial IX, X, XI, dan XII keluar dari medulla oblongata. Pada batang otak terdapat juga system retikularis yaitu system sel saraf dan serat penghubungnya dalam otak yang menghubungkan semua traktus ascendens dan decendes dengan semua bagian lain dari system saraf pusat. System ini berfungsi sebagai integrator seluruh system saraf seperti dalam tidur, kesadaran, regulasi suhu, respirasi dan metabolism. e) Reticular Formation Merupakan tempat kumpulan jaringan kompleks dari graimater yang meliputi jalur assending reticular yang mehubungkan jalur medulla spinalis ke diencephalon basal ganglia serebrum dan serebellum. Reticular formation berperan dalam membantu pengaturan pergerakan



15



otot rangka dan reflex spinal. Salah satu komponen reticular formation adalah reticular actitiviting system yang berperan dalam pengaturan tidur dan tingkat kesadaran.



Gambar 2.4 Saraf Kranial 2.1.1.2.



Definisi Stroke atau Cerebro Vaskuler Ascident adalah kehilangan fungsi otak yang



diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak. (Andra W & Yessie P, 2013). Stroke merupakan gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit neurologik mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragik sirkulasi saraf otak (Arif, 2014). Stroke adalah merupakan gangguan atau defisit neurologis fokal dengan onset akut dari daerah vaskular yang diduga. Definisi ini juga dibukti dengan kejadian klinis, dengan disfungsi fokal dari sistem saraf pusat yang kemungkinan menjadi sekunder akibat penyakit primer yang melibatkan pembuluh darah dan sirkulasi. Gangguan pembuluh darah dan sirkulasi pada otak biasanya karena pecahnya pembuluh darah atau sumbatan oleh gumpalan darah hingga berlakunya



16



perkembangan tanda-tanda klinis fokal dengan gejala-gejala yang berlaku dalam tempoh masa 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian. Stroke boleh diklasifikasi kepada dua yaitu iskemik dan hemoragik (World health Organization, 2016).



2.1.1.3.



Etiologi Penyebab Stroke dibedakan dalam dua jenis stroke, yaitu: stroke iskemik dan



stroke hemoragik. Stroke iskemik (nonhemoragik) yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti, 80% stroke iskemik. Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis yaitu: Stroke trombotit: proses terbentuknya tombus yang membuat penggumpalan; Stroke embolik: tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah; Hipoperfusion sistemik: berkurangnya aliran darah keseluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung. Stroke iskemik juga dapat menyebabkan Subdural hematoma (Brain Hematoma) atau juga disebut perdarahan subdural adalah kondisi di mana darah menumpuk di antara 2 lapisan di otak: lapisan arachnoidal dan lapisan dura atau meningeal. Kondisi ini dapat menjadi akut terjadi tiba- tiba, atau kronis muncul dengan perlahan. Hematoma (kumpulan darah) yang sangat besar atau akut dapat menyebabkan tekanan tinggi di dalam tengkorak. Akibatnya dapat terjadi kompresi dan kerusakan pada jaringan otak. Kondisi ini dapat membahayakan nyawa. Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi. Stroke hemoragik ada 2 jenis yaitu: hemoragik intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak; hemoragik subraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yanag menutupi otak). Faktor-faktor yang menyebabkan stroke menurut Andara dkk (2013) antara lain: 1. Hipertensi Merupakan faktor resiko utama terjadinya stroke. Hipertensi biasanya



17



disebabkan oleh aterosklerosis pembuluh darah serebral, sehingga pembuluh darah tersebut mengalami penebalan dan degenerasi yang kemudian pecah dan menimbulkan perdarahan. 2. Penyakit Kardiovaskuler Misalnya penyakit embolisme serebral yang berasal dari jantung seperti penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, miocard infark, hipertrofi ventrikel



kiri.



Pada



fibrilasi



atrium



menyebabkan



penurunan



karbonmonoksida, sehingga perfusi darah ke otak menurun, maka otak akan kekurangan oksigen dan akhirnya dapat terjadi stroke. Pada aterosklerosis elastisitas pembuluh darah menurun, sehingga perfusi ke otak menurun juga pada akhirnya terjadi stroke. 3. Diabetes Mellitus (DM) Pada penyakit Diabetes Mellitus merupakan penyakit yang mengalami penyakit vaskuler, sehingga dapat terjadi mikrovaskularisasi dan aterosklerosis, terjadinya aterosklerosis menyebabkan emboli yang kemudian menyumbat dan terjadi iskemia, kemudian iskemia menyebabkan perfusi otak menurun dan pada akhirnya terjadi stroke. 4. Merokok Pada seseorang perokok biasanya akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga memungkinkan penumpukan aterosklerosis dan akan berakibat pada stroke. 5. Alkoholik Pada alkoholik dapat menyebabkan penyakit hipertensi, penurunan aliran darah ke otak dan kardiak aritmia serta kelainan motilitas pembuluh darah sehingga dapat terjadi emboli serebral. 6. Peningkatan Kolesterol Peningkatan kolesterol pada tubuh dapat mengakibatkan aterosklerosis dan terbentuknya emboli lemak sehingga aliran darah lambat masuk ke otak, sehingga menyebabkan perfusi otak menurun. 7. Obesitas Pada penderita obesitas biasanya kadar kolesterol tinggi. Dan selain itu kemungkinan memiliki penyakit hipertensi karena terjadi gangguan pada pembuluh



darah.



Keadaan



ini



merupakan



kontribusi



pada



stroke.



18



Aterosklerosis (penyempitan dan penebalan arteri) 8. Kontrasepsi 9. Riwayat kesehatan keluarga adanya stroke 10. Umur (insiden meningkat sejalan dengan meningkatnya umur) 11. Stress emosional 2.1.1.4.



Patofisiologi Trombosit merupakan penyebab stroke yang paling sering ditemukan 40% pada



semua kasus stroke, biasanya ada kaitan dengan kerusakan lokal dinding pembuluh darah akibat aterosklerosis. Proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada lapisan intima arteria serebra menjadi tipis dan berserabut, sedangkan sel-sel ototnya menghilang. Lamina elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh darah sebagian terisi oleh materi sklerotik. Tanda - tanda trombosis serebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang tidak umum, beberapa pasien dapat mengalami pusing, perubahan kognitif, atau kejang, dan beberapa mengalami awitan yang tidak dapat dibedakan dari hemoragik intraserebral atau embolisme serebral. Secara umum trombosis serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia, atau paralysis pada setengah tubuh dan mendahului awitan paralysis berat pada beberapa jam atau hari. Embolisme termasuk urutan kedua sebagai penyebab stroke. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibandingkan dengan penderita trombosis. Abnormalitas patologik pada jantung kiri, seperti indokarditis infeksi, penyakit jantung reumatik, Infark miokard, dan infeksi pulmonal, adalah tempat-tempat asal emboli. Pemasanagan katup jantung prostetik dapat mencetuskan stroke, karena terdapat peningkatan insiden embolisme setelah prosedur ini. Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang - cabangnya yang merusak circulari serebral. Awitan hemiparesis atau hemiplegia tiba - tiba dengan atau tanpa afasia atau kehilangan kesadaran pada pasien dengan penyakit jantung atau pulmonal adalah karakteristik embolisme serebral. Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus gangguan pembuluh darah (otak) dan merupakan sepersepuluh dari semua kasus penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptur ateri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan atau subaraknoid sehingga Jaringan yang terletak di dekatnya akan tergeser dan tertekan (Sylvia, 2012)



19



2.1.5. Pathway Pathway Stroke Haemoragik Penyakit yang mendasari stroke hipertensi, diabetes melitus (alkohol, hiperkolesteroid, merokok, stress, kegemukan



Arterosklerosis (elasitisitas pembuluh darah menurun)



Kepekatan darah meningkat



Pembentukan Trombus



Obstruksi Trom bus di



20



Penurunan adaptif intrakranial



Iskemik



Kerusakan sirkulasi cerebral Suplai darah ke otak terhenti Sumbatan partial/kompleks pembuluh darah



Infark cerebral



Pembuluh darah kehilangan elastisitas Suplai darah Fungsi otot fasialis tidak terkontrol 1. Gangguan komunikasi verbal 2. Defisit Nutrisi



Mempengaruhi N fasialis



Abnormalitas fungsi susunan syaraf pusat



Hemoragi Kesadaran



1.Pola nafas tidak efektif 2. Bersihan jalan nafas tak efektif



Suplai darah Hipoksia jaringan



Gangguan pertukaran gas



Mempengaruhi N XI (asesoris) Penurunan system motorik Ataksia



Kelemahan



Intoleransi aktivitas



Defisit perawatan diri 21



22



2.1.5. Manifestasi Klinis Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, jumlah darah kolateral (sekunder atau aksesori). Gejala klinis adalah sebagai berikut: kelumpuhan wajah atau anggota badan (hemiparesis) yang timbul mendadak; gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan hemisensorik); perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma); afasia (bicara tidak lancar, kurang ucapan, atau kesulitan memahami ucapan);disartia (bicara pelo atau cadel); gangguan penglihatan (hemianopia atau monokuler) atau diplopia; ataksia (trunkal atau anggota badan); vertigo, mual, dan muntah atau nyeri kepala (Arif, 2014). 2.1.6. Komplikasi Menurut Srikandi, 2009 terdapat beberapa komplikasi dari penyakit stroke dikarenakan perawatan jangka panjang antara lain: 1. Dekubitus 2. Penekanan tekanan intracranial 3. Malnutrisi 4. Aspirasi 5. Infeksi saluran kencing 6. Pneumonia 2.1.7. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan radiologi antara lain: 1. Computerized Tomography Scan untuk menentukan jenis stroke, diameter perdarahan, lokasi, dan adanya edema otak. 2. Magnetic Resonance Imaging untuk menunjukkan area yang mengalami perdarahan. 3. Angiografi serebral adalah untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisme atau malformasi vascular. 4. Elektroensefalogragi untuk dapat menentukan lokasi stroke. 5. Foto thoraks untuk dapat memperlihat keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis. elektrokardiogram. Pemeriksaan laboratorium antara lain: 1. Pungsi lumbal untuk mengetahui jenis perdarahan atau warna liquor. 2. Pemeriksaan darah rutin lengkap dan trombosit Seperti Hemoglobin, Leukosit, 23



Trombosit, Eritrosit. Semua itu berguna untuk mengetahui apakah pasien menderita anemia, sedangkan leukosit untuk melihat sistem imun pasien. Jika kadar leukosit pada pasien diatas normal, berarti ada penyakit infeksi yang sedang menyerang. 3. Test Darah Koagulasi Tes ini terdiri dari 4 pemeriksaan yaitu pothromin time, partial thromboplastin (PTT), Internasional Normalized Ratio (INR) dan agregasi trombosit. Keempat tes ini berguna untuk mengukur seberapa cepat darah mengumpal. Pada pasien stroke biasanya ditemukan PT/PTT dalam keadaan normal. 4. Tes Kimia Darah Tes ini digunakan untuk melihat kandungan gula darah, kolesterol, asam urat dll. Seseorang yang terindikasi penyakit stroke biasanya memiliki yang gula darah yang tinggi. Apablia seseorang memiliki riwayat penyakit diabetes yang tidak diobati maka hal tersebut dapat menjadi faktor pemicu resiko stroke (Robinson, 2014). 2.1.8. Penatalaksanaan Medis 1. Fase akut Pasien yang koma pada saat masuk rumah sakit mempunyai prognosis buruk, sebaliknya pasien yang sadar penuh mempunyai hasil yang lebih baik. Fase akut biasanya berakhir 48 sampai 72 jam. Untuk merawat keadaan akut perlu diperhatikan faktor - faktor kritis sebagai berikut: Menstabilkan tanda - tanda vital; Mempertahankan saluran napas; Kendalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan masing- masing individu, termasuk usaha untuk memperbaiki hipotensi maupun hipertensi; Deteksi dan memperbaiki aritmia jantung; Merawat Kandung kemih. Sedapat mungkin jangan memasang kateter tinggal, cara ini telah diganti dengan kateterisasi “cellar masuk” setiap 4 sampai 6 jam; Menempatkan posisi penderita dengan baik secepat mungkin; Pasien ditempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena sereral berkurang; Penderita harus dibalik setiap jam dan latihan gerakan pasif setiap 2 jam; Dalam beberapa hari dianjurkan untuk dilakukan gerakan pasif penuh sebanyak 50 kali perhari: tindakan ini perlu untuk mencegah tekanan pada daerah tertentu dan untuk mencegah kontraktur terutama pada bahu, siku, dan mata kaki (Taufan N, 2011). 2. Penatalaksanaan Non Bedah



24



Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi diuretik untuk menurunkan edema serebral, antikoagulan untuk mencegah terjadi atau memberatnya trombosis atau embolisis, obat anti hipertensi berikan jika pasien dengan riwayat hipertensi (Taufan N, 2011). Stroke perdarahan dikaitkan dengan tingkat kematian yang tinggi dan morbiditas yang berat. Pengobatan pilihan masih kontroversial, mengingat bahwa data dari beberapa uji klinis belum memberikan bukti yang meyakinkan untuk mendukung efektivitas surgical clot removal. Oleh karena itu, penanganan dilakukan terutama terhadap edema serebri sebagai target potensial untuk terapi intervensi pada penderita stroke hemoragik (Thiex dkk, 2007). Beberapa hal yang berperan besar untuk menjaga agar TIK tidak meninggi pada stroke, antara lain (Misbach, 2011): 1) Mengatur posisi kepala lebih tinggi 15 – 30º dengan tujuan memperbaiki venous return 2) Mengusahakan tekanan darah yang optimal dengan tujuan memperbaiki venous return. Tekanan darah yang sangat tinggi dapat menyebabkan edema



serebral,



sebaliknya



tekanan



darah



terlalu



rendah



akanmengakibatkan iskemia otak dan akhirnya juga akan menyebabkan edema dan peninggian TIK. 3) Mengatasi kejang, menghilangkan rasa cemas, mengatasi rasa nyeri dan menjaga suhu tubuh normal < 37,50. Kejang, gelisah, nyeri dan demam akan menyebabkan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan akan substrat metabolisme. Di satu sisi terjadi peningkatan metabolisme serebral, di pihak lain suplai oksigen dan glukosa berkurang, sehingga akan terjadi kerusakan jaringan otak dan edema. Hal ini pada akhirnya akan mengakibatkan peninggian TIK. 4) Koreksi



kelainan



metabolik



dan



elektrolit.



Hiponatremia



akan



menyebabkan penurunan osmolalitas plasma sehingga akan terjadi edema sitotoksik sedangkan hipernatremia akan menyebabkan lisisnya sel-sel neuron. 5) Mengatasi hipoksia. Kekurangan oksigen akan menyebabkan terjadinya metabolisme anaerob, sehingga akan terjadi metabolisme tidak lengkap yang menghasilkan asam laktat sebagai sisa metabolisme. Peninggian asam laktat di otak akan menyebabkan terjadinya asidosis laktat dan selanjutnya menyebabkan edema otak dan peninggian TIK.



25



6) Menghindari beberapa hal yang menyebabkan peninggian tekanan abdominal seperti batuk, mengedan dan penyedotan lendir pernafasan yang berlebihan. 7) Pemberian larutan manitol 20 – 25% dengan dosis 0,75 – 1 mg / kgBB bolus, diikuti 0,25 – 0,5 mg / kgBB setiap 3 – 5 jam tergantung pada respon



klinis.



Komplikasi



penggunaan



manitol



adalah



hipotensi,



hipokalemia, gangguan fungsi ginjal karena hiperosmolaritas, gangguan jantung kongestif dan hemolisis. Terdapat beberapa pedoman untuk mengendalikan pembengkakan otak dan peningkatan tekanan intrakranial. Jika penanganan yang relative sederhana, seperti obat penenang, ventilasi, dan posisi kepala yang ditinggikan, gagal untuk mengontrol pembengkakan otak, perawatan medis lebih lanjut dapat diterapkan, termasuk inotropik, salin hipertonik, manitol, dan hipotermia. Perfusi otak dan tekanan intrakranial merupakantarget terapi dalam mencegah hipoperfusi otak yang berpotensi mengancam nyawa. Pedoman baru-baru ini merekomendasikan target tekanan intrakranial adalah kurang dari 25 mmHg dan CPP lebih besar dari atau sama dengan 60 sampai 70 mmHg (Thiex dkk, 2007). 3. Penatalaksanaan Bedah Untuk melakukan pembedahan pada penderita stroke sulit sekali untuk menentukan penderita mana yang menguntungkan untuk dibedah. Tujuan utama pembedahan adalah untuk memperbaiki aliran darah serebral (Taufan N, 2011). 2.2 Konsep Asuhan Keperawatan 2.2.1. Pengkajian Gawat Darurat 1. Pengkajian Primer (Primary Survey)



Pengkajian



cepat



untuk



mengidentifikasi



dengan



segera



masalah



aktual/potensial dari kondisi life threatning (berdampak terhadap kemampuan pasien untuk mempertahankan hidup). Pengkajian tetap berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal tersebut memungkinkan. Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan : A = Airway dengan kontrol servikal Kaji : - Bersihan jalan nafas 26



- Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafas - Distress pernafasan - Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring B = Breathing dan ventilasi Kaji : - Frekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dada - Suara pernafasan melalui hidung atau mulut - Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas C = Circulation Kaji : - Denyut nadi karotis - Tekanan darah - Warna kulit, kelembaban kulit - Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal D = Disability Kaji : - Tingkat kesadaran - Gerakan ekstremitas - GCS atau pada anak tentukan respon A = alert, V = verbal, P = pain/respon nyeri, U = unresponsive. - Ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya E = Exposure Kaji : Tanda-tanda trauma yang ada. 2. Pengkajian Sekunder (Secondary Survey) Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah ABCD yang ditemukan pada pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian obyektif dan subyektif dari riwayat keperawatan (riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat keluarga) dan pengkajian dari kepala sampai kaki. 1) Pengkajian Riwayat Penyakit: Komponen yang perlu dikaji:



27



- Keluhan utama dan alasan pasien datang ke rumah sakit - Lamanya waktu kejadian samapai dengan dibawa ke rumah sakit - Tipe cedera, posisi saat cedera dan lokasi cedera - Gambaran mekanisme cedera dan penyakit yang ada (nyeri) - Waktu makan terakhir - Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit sekarang, imunisasi tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi klien.



Metode Pengkajian: Metode yang sering di pakai untuk mengkaji riwayat klien:



S (Signs And Symptoms)



Tanda Dan Gejala Yang Diobservasi Dan Dirasakan Klien



A (Allergis)



Alergi Yang Dipunyai Klien



M (Medications)



Tanyakan Obat Yang Telah Diminum Klien Untuk Mengatasi Nyeri



P (Pertinent Past Medical Riwayat Penyakit Yang Diderita Klien Hystori) L (Last Oral Intake Solid



Makan/Minum



Terakhir;



Jenis



Or Liquid)



Makanan,



Penurunan



Atau



Ada



Peningkatan Kualitas Makan E (Event Leading To Injury



Pencetus/Kejadian Penyebab Keluhan



Or Illnes)



28



Metode yang sering dipakai untuk mengkaji nyeri pasien:



P (provoked)



pencetus nyeri, tanyakan hal yang menimbulkan dan mengurangi nyeri kualitas nyeri



Q (quality)



arah penjalaran nyeri skala nyeri ( 1 – 10 )



R (radian) S (severity) T (time)



lamanya nyeri sudah dialami klien



2) Tanda-tanda vital dengan mengukur



a) Tekanan darah b) Irama dan kekuatan nadi c) Irama, kedalaman dan penggunaan otot bantu pernafasan d) Suhu tubuh 3) Pengkajian Head to Toe yang terfokus, meliputi:



a) Pengkajian kepala, leher dan wajah - Periksa rambut, kulit kepala dan wajah Adakah luka, perubahan tulang kepala, wajah dan jaringan lunak, adakah perdarahan serta benda asing. - Periksa mata, telinga, hidung, mulut dan bibir Adakah perdarahan, benda asing, kelainan bentuk, perlukaan atau keluaran lain seperti cairan otak. - Periksa leher Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, trakhea miring atau tidak, distensi vena leher, perdarahan, edema dan kesulitan menelan. b) Pengkajian dada Hal-hal yang perlu dikaji dari rongga thoraks : - Kelainan bentuk dada



29



- Pergerakan dinding dada - Amati penggunaan otot bantu nafas - Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera, petekiae, perdarahan, sianosis, abrasi dan laserasi c) Pengkajian Abdomen dan Pelvis Hal-hal yang perlu dikaji : - Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen - Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, alserasi, abrasi, distensi abdomen dan jejas - Masa : besarnya, lokasi dan mobilitas - Nadi femoralis - Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST) - Distensi abdomen



d) Pengkajian Ekstremitas Hal-hal yang perlu dikaji : - Tanda-tanda injuri eksternal - Nyeri - Pergerakan - Sensasi keempat anggota gerak - Warna kulit - Denyut nadi perifer e) Pengkajian Tulang Belakang Bila tidak terdapat fraktur, klien dapat dimiringkan untuk mengkaji: - Deformitas - Tanda-tanda jejas perdarahan - Jejas - Laserasi - Luka f) Pengkajian Psikosossial Meliputi : - Kaji reaksi emosional : cemas, kehilangan - Kaji riwayat serangan panik akibat adanya faktor pencetus seperti sakit tiba-tiba, kecelakaan, kehilangan anggota tubuh ataupun



30



anggota keluarga - Kaji adanya tanda-tanda gangguan psikososial yang dimanifestasikan dengan takikardi, tekanan darah meningkat dan hiperventilasi. 2.2.2. Pengkajian Umum



1) Identitas Klien Meliputi nama, No. RM, usia, status perkawinan, pekerjaan, agama, pendidikan, suku, alamat rumah, sumber biaya, tanggal masuk RS, diagnosa medis. 2) Riwayat kesehatan a) Gambaran tanda dan gejala yang dikeluhkan pasien, seperti adanya massa atau pembengkakan yang abnormal, pucat, kecenderungan mengalami memar, nyeri lokal yang persisten, demam yang berlangsung lama, sakit kepala sering, kadang-kadang disertai muntah, perubahan penglihatan yang mendadak, dan penurunan berat badan yang cepat dan berlebihan. b) Riwayat pranatal seperti adanya pajanan terhadap radiasi ionisasi, infeksi maternal, obat-obatan, dan penggunaan zat. Selain itu riwayat abnormalitas kromosom, gangguan kekebalan, keganasan sebelumnya, dan riwayat keluarga terhadap kanker. c) Pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital, pantau adanya peningkatan suhu akibat demam, pantau peningkatan dan penurunan berat badan, dan pantau tekanan darah, dapat rendah (sepsis) atau tinggi (tumor ginjal/neuroblastoma) 3) Aktivitas : Kelelahan, malaise, kelemahan, serta ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas seperti biasanya. Tanda: Kelelahan otot, peningkatan kebutuhan tidur, somnolen. 4) Sirkulasi Gejala: Palpitasi Tanda: Takikardia, murmur jantung, kulit, membran mukosa pucat, defisit saraf kranial dan atau tanda perdarahan serebral. 5) Eliminasi Gejala: Diare, nyeri tekan perianal dan nyeri, darah merah terang pada tisu, feses hitam, darah pada urine, penurunan keluaran urin. 6) Integritas Ego Gejala: Perasaaan tak berdaya atau tak ada harapan Tanda: Depresi, menarik diri, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan



31



alam perasaan, kacau. 7) Makanan/Cairan Gejala: Kehilangan nafsu makan, anoreksia, muntah, perubahan rasa/penyimpangan rasa, penurunan berat badan, faringitis, disfagia. Tanda:



Distensi



abdominal,



penurunan



bunyi



usus,



splenomegali,



hepatomegali, ikterik, stomatitis, ulkus mulut, hipertrofi gusi (infiltrasi gusi mengindikasikan leukemia monositik akut). 8) Neurosensori Gejala: Kurang atau penurunan koordinasi, perubahan alam perasaan, kacau, disorientasi, kurang konsentrasi, pusing, kebas, kesemutan, parastesia. Tanda: Otot mudah terangsang, aktivitas kejang. 9) Nyeri/Kenyamanan Gejala: Nyeri abdomen, sakit kepala, nyeri tulang/sendi; nyeri tekan sternal, kram otot. Tanda: Perilaku berhati-hati, distraksi, gelisah, fokus pada diri sendiri. 10)



Pernapasan Gejala: Napas pendek dengan kerja minimal. Tanda: Dispnea,



takipnea, batuk, gemericik, ronkhi, penurunan bunyi napas. 11)



Keamanan Gejala: Riwayat infeksi saat ini atau dahulu, riwayat jatuh,



gangguan penglihatan atau kerusakan, perdarahan spontan tak terkontrol dengan trauma minimal. Tanda: Demam, infeksi, kemerahan, purpura, perdarahan retinal, perdarahan gusi, atau epistaksis, pembesaran nodus limfe, limpa atau hati (sehubungan dengan invasi jaringan), papiledema dan eksoftalmus, infiltrat leukemik pada dermis. 12)



Seksualitas Gejala: Perubahan libido, perubahan aliran menstruasi,



menoragia, impoten. 13)



Penyuluhan/Pembelajaran Gejala: Riwayat terpajan pada kimiawi,



misalnya benzene, fenilbutazon, dan kloramfenikol; kadar ionisasi radiasi berlebihan; pengobatan kemoterapi sebelumnya, khususnya agen pengkelat, gangguan kromosom, contoh sindrom Down atau anemia Franconi aplastik. 2.2.3. Diagnosa Keperawatan



1) Penurunan



kapasitas



adaptif



intracranial



(D.0066)



b.d



Stroke



iskemik/hemoragik, hipoksia, ensefalopati iskemik, edema serebral (akibat CKB, epidural/subdural/subarachnoid/intraserebral) hematoma 2) Bersihan jalan nafas tak efektif (D.0001) b.d hipersekresi jalan nafas, obstruksi jalan nafas, disfungsi neuromuscular



32



3) Pola nafas tidak efektif (D.0005) b.d depresi pusat pernafasan 4) Nyeri Akut (D.0077) berhubungan dengan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) 5) Gangguan mobilitas fisik (D.0054) b.d gangguan neuromuskuler, penurunan kekuatan otot 6) Gangguan komunikasi verbal (D.0119) b.d gangguan neuromuskuler, kerusakan neuro transmeter, kehilangan tonus, kerusakan dan sirkulasi serebral 7) Defisit nutrisi (D.0019) b.d ketidakmampuan menelan/mencerna makananan dan mengabsorbsi nutrient. 8) Defisit perawatan diri (D.0109) b.d gangguan musculoskeletal, gangguan neuromuskuler, kelemahan.



33



2.2.4. Intervensi Keperawatan SDKI/SLKI/SIKI



NO



Diagnosa



1



Keperawatan/SDKI Penurunan kapasitas adaptif



Luaran Utama:



Intervensi Utama:



intracranial (D.0066) b.d



Kapasitas adaptif intracranial



Manajemen peningkatan tekanan intracranial



Stroke iskemik/hemoragik,



(L.06049)



(I.06194)



hipoksia, ensefalopati iskemik,



Setelah dilakukan tindakan



Observasi:



edema serebral (akibat CKB,



keperawatan selama 3x24 jam



 Identifikasi penyebab TIK (misal. Lesi,



epidural/subdural/subarachnoi



diharapkan kapasitas adaptif



d



intracranial meningkat dengan



/intraserebral) hematoma



kriteria hasil:



nadi bradikardi, pola nafas irregular, kesadaran



dimanifestasikan dengan:



 Tingkat kesadaran meningkat



menurun)



Data Mayor:



 Fungsi kognitif meningkat



 Monitor MAP, CVP, ICP



Data Subjektif:



 Sakit kepala menurun



 Monitor status pernafasan



 Sakit kepala



 Gelisah, agitasi, muntah,



 Monitor intake dan output cairan



Data Objektif:



papilledema menurun



 TD meningkat  Nadi meningkat  Bradikardia



Luaran Keperawatan/SLKI



 Postut tubuh deserebrasi



Intervensi Keperawatan/SIKI



gangguan metabolic, edema serebral)  Monitor tanda dan gejala TIK (TD meningkat,



 Monitor cairan serebro-spinalis (warna, konsistensi)



(ekstensi ) menurun  Tekanan darah membaik



Terapeutik:



34



 Pola nafas irregular



 Nadi membaik



 Minimalkan stimulus



 Kesadaran menurun



 Bradikardi membaik



 Berikan posisi semifowler



 Respon pupil melambat atau



 Respon pupil membaik



 Hindari manuver valsava



 Refleks neurologis membaik



 Cegah terjadinya kejang



anisokor



 Refleks neurologis terganggu  Tekanan intracranial membaik



 Hindari menggunakan PEEP  Hindari penggunaan cairan IV hipotonik



Data Minor:



 Atur ventilator agar PaCO2 optimal



Data Subjektif:



 Pertahankan suhu tubuh normal



 -



Kolaborasi:



Data Objektif:



 Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan



 Gelisah



 Kolaborasi pemberian diuretic osmosis



 Agietasi



 Kolaborasi pemberian laksatif



 Muntah proyektil  Tampak lesu / lemah



Pemantauan Intrakranial (I.06198)



 Fungsi kognitif terganggu



Observasi



 TIK ≥ 20 mmHg



 Observasi penyebab peningkatan TIK (mis.



 Papiledema



Lesi menempati ruang, gangguan metabolism,



 Postur deserebrasi (ekstensi)



edema sereblal, peningkatan tekanan vena, obstruksi aliran cairan serebrospinal, hipertensi



35



intracranial idiopatik)  Monitor peningkatan TD  Monitor pelebaran tekanan nadi (selish TDS dan TDD)  Monitor penurunan frekuensi jantung  Monitor ireguleritas irama jantung  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil  Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalm rentang yang diindikasikan  Monitor tekanan perfusi serebral  Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik drainase cairan serebrospinal  Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK Terapeutik  Ambil sampel drainase cairan serebrospinal  Kalibrasi transduser  Pertahankan sterilitas system pemantauan



36



 Pertahankan posisi kepala dan leher netral  Bilas sitem pemantauan, jika perlu  Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien  Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 2



Bersihan jalan nafas tak



Luaran Utama:



 Informasikan hasil pemantauan, jika PERLU Intervensi Utama:



efektif (D.0001) b.d



Bersihan jalan nafas (L.01001)



Manajemen Jalan Nafas (I.01011)



hipersekresi jalan nafas,



Tujuan:



Observasi:



obstruksi jalan nafas, disfungsi



Setelah dilakukan tindakan



 Monitor Pola Napas (frekuensi, kedalaman,



neuromuscular di



keperawatan selama 3 x 24 jam,



manifestasikan dengan:



bersihan jalan nafas meningkat



 Monitor bunyi napas tambahan



Data Mayor:



dengan kriteria hasil :



 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)



Data subjektif: –



 Batuk efektif meningkat



Terapeutik:



Data Objektif



 Produksi sputum menurun



 Posisikan semi –fowler atau fowler



 Batuk tidak efektif



 Ronkhi menurun



 Berikan minum hangat



 Tidak mampu batuk



 Frekuensi napas membaik (12-



 Lakukan fisiotherapi dada



 Sputum berlebih



20x/menit)



usaha napas)



 Berikan Oksigen



37



 Mengi/wheezing dan atau ronkhi kering Data Minor:



 Sesak menurun  Pasien tenang Luaran Tambahan:



Edukasi:  Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari  Ajarkan tehnik batuk efektif



Data Subjektif:



Respon Ventilasi mekanik



Kolaborsi:



 Dispnea



(L.01005)



 Pemberian ekspektoran dan mukolitik



 Sulit bicara  Ortopnea Data Objektif:  Gelisah  Sianosis  Bunyi nafas menurun  Frekuensi nafas berubah  Pola nafas berubah



 Saturasi oksigen meningkat  Sekresi nafas menurun  Suara nafas tambahan membaik  Infeksi paru menurun  Kesulitan bernafas dengan ventilator menurun  Pemberian sedasi menurun  Kegelisahan menurun  Kesimetrisan gerakan dinding dada meningkat



Pemantauan Respirasi ( I.01014) Observasi:  Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas  Monitor



pola



napas



(seperti



bradipnea,



takipnea, hiperventilasi, kussmaul, chynestokes, biot, ataksik)  Monitor kemampuan batuk efektif  Monitor adanya produksi sputum  Monitor adanya sumbatan jalan napas  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru  Auskultasi bunyi napas



38



 Monitor saturasi oksigen  Monitir nilai AGD Terapeutik:  Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien  Dokumentasi hasil pemantauan Edukasi:  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu Intervensi Pendukung: Manajemen Ventilasi Mekanik (I.01013) Observasi: 



Periksa indikasi ventilator mekanik ( misal: kelelahan otot napas, asidosis respiratorik)







Monitor



gejala



peningkatan



pernafasan



(peningkatan TD, HR, RR, diaphoresis)



39







Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi oksigen







Monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea, laring



Terapeutik:  Atur posisi kepala 45-60 derajat  Reposisi pasien tiap 2 jam sekali, jika perlu  Lakukan perawatan mulut secara rutin  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu  Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan  Dokumentasikan respon terhadap ventilator Kolaborasi:  Kolaborasi pemilihan ventilator ( misal: control atau SIMV)  Pemberian obat sedasi sesuai kebutuhan  Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP untuk 3



Pola nafas tidak efektif



Luaran Utama



meminimalkan hipoventilasi alveolus Intervensi Utama



(D.0005) b.d depresi pusat



Pola Nafas (L.01004)



Pemantauan Respirasi ( I.01014)



40



pernafasan dimanifestasikan



Setelah dilakukan asuhan



Observasi:



dengan:



keperawatan selama 3x24 jam



 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan



Data Mayor:



diharapkan pola napas membaik



Data Subjektif:



dengan kriteria hasil :



 Dispnea



 Pola napas efektif



takipnea, hiperventilasi, kussmaul, chyne-



Data Objektif:



 Ventilasi semenit meningkat



stokes, biot, ataksik)



 Penggunaan otot bantu



 Kapasitas vital meningkat



 Monitor kemampuan batuk efektif



 Diamater thoraks anterior-



 Monitor adanya produksi sputum



pernafasan  Fase ekspirasi memanjang  Pola nafas abnormal ( mis:



posterior meningkat



upaya napas  Monitor



pola



napas



(seperti



 Monitor adanya sumbatan jalan napas



 Tekanan ekspirasi meningkat



 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru



takipnea, bradypnea,



 Tekanna inspirasi meningkat



 Auskultasi bunyi napas



hiperventilasi, kussmaul)



 Dispnea menurun



 Monitor saturasi oksigen



 Penggunaan otot bantu nafas



 Monitir nilai AGD



Data Mayor: Data Subjektif:  Ortopnea



menurun  Pemanjangan fase ekspirasi menurun



bradipnea,



Terapeutik:  Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien



Data Objektif:



 Ortopnea menurun



 Dokumentasi hasil pemantauan



 Pernafasan purselip



 Pernapasan purse-lip menurun



Edukasi:



 Pernafasan cuping hidung



 Pernapasan cuping hidung



 Jelaskan tujuan dan prosedur



41



 Retraksi dada meningkat



menurun



 MV meningkat



 Frekuensi nafas membaik



 TV meningkat



 Kedalaman nafas membaik



pemantauan  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu



 Ekskursi dada membaik



Manajemen Jalan Nafas (I.01011) Observasi:  Monitor Pola Napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)  Monitor bunyi napas tambahan  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Terapeutik:  Posisikan semi –fowler atau fowler  Berikan minum hangat  Lakukan fisiotherapi dada  Berikan Oksigen Edukasi:



42



 Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari  Ajarkan tehnik batuk efektif Kolaborsi:  Pemberian ekspektoran dan mukolitik



4



Nyeri Akut (D.0077)



Luaran Utama



Intervensi Utama



berhubungan dengan



Tingkat Nyeri (L.08066)



Manajemen Nyeri (I.08238)



peningkatan Tekanan Intra



Setelah dilakukan tindakan



Observasi:



Kranial (TIK)



keperawatan selama 3x24 jam



 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,



dimanifestasikan dengan:



diharapkan tingkat nyeri menurun



Data Mayor:



dengan kriteria hasil:



 Identifikasi skala nyeri



Data Subjektif:



 Kemampuan menuntaskan



 Identifikasi respons nyeri non verbal



 Mengeluh nyeri



aktifitas meningkat



Data Objektif:



 Keluhan nyeri menurun



 Tampak meringis



 Meringis menurun



 Bersikap protektif



 Sikap protektif menurun



 Gelisah



 Gelisah menurun



 Nadi meningkat



 Kesulitan tidur menurun



frekuensi, kualitas, intensitas nyeri



 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri



43



 Sulit tidur Data Minor:



 Menarik diri menurun



 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup



 Berfokus pada diri sendiri



 Monitor keberhasilan terapi komplemter yang



menurun



sudah diberikan



Data Subjektif:



 Diaforesis menurun



 Monitor efek samping penggunaan analgetik



 -



 Perasaan depresi (tertekan)



Terapeutik:



Data Objektif:  TD meningkat  Pola nafas berubah



menurun  Perasaan takut mengalami cedera berulang menurun



 Berikan teknik non fakmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis: TENS, hypnosis, akupressur, terapi music, biofeedback, terapi



 Nafsu makan berubah



 Anoreksia menurun



pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,



 Menarik diri



 Perineum terasa tertekan



kompres hangat/ dingin, terapi bermain)



 Berfokus pada diri sendiri  Diaforesis



menurun



 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa



 Uterus teraba membulat menurun



nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan,



 Ketegangan otot menurun



kebisingan)



 Pupil dilatasi menurun



 Fasilitasi istrahat dan tidur



 Muntah menurun



 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam



 Mual menurun



pemilihan strategi meredakan nyeri



 Frekuensi nadi membaik



Edukasi:



 Pola napas membaik



 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri



 Tekanan darah membaik



 Jelaskan strategi meredakan nyeri



44



 Proses berpikir membaik



 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri



 Fokus membaik



 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat



 Fungsi berkemih membaik



 Ajarkan teknik non farmakologis untuk



 Perilaku membaik



mengurangi rasa nyeri



 Nafsu makan membaik  Pola tidur membaik



Pemberian Analgesik (I.08243) Observasi:  Identifikasi karakteristik nyeri (mis: pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)  Identifikasi riwayat alergi obat  Identifikasi kesesuaian jenis analgesic (mis: narkotika, non narkotik, atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri  Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesic  Monitor efektifitas pemberian analgesic Terapeutik:  Diskusikan jenis analgesic yang disukai untuk



45



mencapai analgesia optimal, jika perlu  Pertimbangkan penggunaan infuse kontinu, atau bolus oploid untuk mempertahankan kadar dalam serum  Tetapkan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respons pasien  Dokumentasikan respons terhadap efek anlgesik dan efek yang tidak diinginkan Edukasi: 5



Gangguan mobilitas fisik



Luaran Utama



 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat Intervensi Utama



(D.0054) b.d gangguan



Mobilitas Fisik (L.050420



Dukungan Ambulasi (1.06171)



neuromuskuler, penurunan



Setelah dilakukan tindakan



kekuatan otot dimanifestasikan



keperawatan selama 3x24 jam di



dengan:



harapkan kemampuan mobilitas



Data Mayor:



fisik meningkat dengan kriteria



Data Subjektif:



hasil:



 Mengeluh sulit



 Pergerakan ekstremitas



menggerakkan ektremitas



meningkat



Observasi:  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya  Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi  Monitor kondisi umum selama melakukan



46



Data Objektif:



 Kekuatan otot meningkat



 Kekuatan otot menurun



 Rentang gerak (ROM)



 Rentang gerak (ROM) menurun



meningkat  Nyeri menurun



ambulasi Terapeutik:  Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk)



 Kecemasan menurun



 Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu



Data Minor:



 Kaku sendi menurun



 Libatkan keluarga untuk membantu pasien



Data Subjektif:



 Kelemahan fisik menurun



 Nyeri saat bergerak



dalam meningkatkan ambulasi Edukasi:



 Enggan melakukan



 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi  Anjurkan melakukan ambulasi dini



pergerakan  Merasa cemas saat bergerak



 Ajarkan



ambulasi



sederhana



yang



harus



Data Objektif:



dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur ke



 Sendi kaku



kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar



 Gerakan tidak terkoordinasi



mandi, berjalan sesuai toleransi)



 Gerakan terbatas 6



 Fisik lemah Gangguan komunikasi



Luaran Utama



Intervensi Utama



verbal (D.0119) dan b.d



Komunikasi Verbal (L.13118)



Promosi Komunikasi: Defisit Bicara (I.13492)



gangguan neuromuskuler,



Setelah dilakukan tindakan



Observasi:



47



kerusakan neuro transmeter,



keperawatan selama 3x24 jam



 Monitor kecepatan, tekanan, volume bicara



kehilangan tonus, kerusakan



diharapkan kemampuan



 Monitor proses kognitif dan fisiologis yang



dan sirkulasi serebral



komunikasi verbal meningkat



berkaitan dengan bicara (mis. Memori,



dengan kriteria hasil:



pendengaran, bahasa)



 Kemampuan berbicara meningkat  Kemampuan mendengar meningkat



 Monitor respon frustasi, marah, depresi, atau hal lainnya yang mengganggu bicara  Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk komunikasi



 Kontak mata meningkat



Terapeutik:



 Afasia menurun



 Gunakan metode komunikasi alternative (mis.



 Disfasia menurun



Menulis, mata berkedip, papan komunikasi



 Pelo menurun



dengan gambar dan huruf, isyarat tangan, dan



 Gagap menurun



computer)



 Disatria menurun  Respon perilaku membaik  Pemahaman komunikasi membaik



 Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan  Ulangi apa yang disampaikan pasien  Berikan dukungan psikologis  Gunakan juru bicara, jika perlu Edukasi:



48



 Anjurkan berbicara perlahan  Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif, anatomis, fisiologis yang b.d kemampuan berbicara Kolaborasi: 7



 Rujuk ke ahli terapis Intervensi Utama



Defisit nutrisi (D.0019) b.d



Luaran Utama



ketidakmampuan menelan/



Status Nutrisi (L.03030)



Manajemen Nutrisi (I. 03119)



mencerna makananan dan



Setelah dilakukan tindakan



Observasi:



mengabsorbsi nutrient



keperawatan selama 3x24 jam,



 Identifikasi status nutrisi



dimanifestasikan dengan



diharapkan status nutrisi membaik



 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan



Data Mayor:



dengan kriteria hasil :



 Identifikasi makanan yang disukai



Data Subjektif:



 Porsi makan yang dihabiskan



 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient



 (Tidak tersedia) Data Objektif:  Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal



meningkat  Kekuatan otot pengunyah meningkat  Kekuatan otot menelan meningkat



 Identifikasi



perlunya



penggunaan



selang



nasogastric  Monitor asupan makanan  Monitor berat badan  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium



 Perasaan cepat kenyang menurun Terapeutik:



49



Data Minor:



 Nyeri abdomen menurun



Data Subjektif:



 Sariawan menurun



 Cepat kenyang setelah



 Rambut rontok menurun



makan



 Diare menurun



 Kram/Nyeri abdomen



 Berat badan membaik



 Nafsu makan menurun



 Bising usus membaik



Data Objektif:



 Nafsu makan membaik



 Bising usus hiperaktif



 Membran mukosa membaik



 Otot pengunyah lemah  Otot menelan lemah



 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu  Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)  Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai  Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein



 Membran ukosa pucat



 Berikan suplemen makanan, jika perlu



 Sariawan



 Hentikan pemberian makan melalui selang



 Albumin turun



nasigastrik jika asupan oral dapat ditoleransi



 Rambut rontok berlebihan



Edukasi:



 Diare



 Anjurkan posisi duduk, jika mampu  Ajarkan diet yang diprogramkan Kolaborasi:  Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu



50



 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah



kalori



dan



jenis



nutrient



yang



dibutuhkan, jika perlu Promosi Berat Badan (I.03136) Observasi:  Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang  Monitor adanya mual dan muntah  Monitor



jumlah



kalorimyang



dikomsumsi



sehari-hari  Monitor berat badan  Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum Terapeutik:  Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika perlu  Sediakan makan yang tepat sesuai kondisi pasien( mis. Makanan dengan tekstur halus, makanan yang diblander, makanan cair yang diberikan melalui NGT atau Gastrostomi, total



51



perenteral nutritition sesui indikasi)  Hidangkan makan secara menarik  Berikan suplemen, jika perlu  Berikan pujian pada pasien atau keluarga untuk peningkatan yang dicapai Edukasi:  Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namuntetap terjangkau  Jelaskan peningkatan asupan kalori yang 8



Defisit perawatan diri



Luaran Utama



dibutuhkan Intervensi Utama



(D.0109) b.d gangguan



Perawatan Diri (L.11103)



Dukungan Perawatan Diri (I.11348)



musculoskeletal, gangguan



Setelah dilakukan tindakan



Observasi:



neuromuskuler, kelemahan



keperawatan selama 3x24 jam



dimanifestasikan dengan:



diharapkan kemampuan melakukan



Data Mayor:



aktifitas perawatan diri meningkat



 Monitor tingkat kemandirian



Data Subjektif:



dengan kriteria hasil:



 Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan



 Menolak melakukan



 Kemampuan mandi meningkat



perawatan diri



 Kemampuan mengenakan



 Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia



diri, berpakaian, berhias, dan makan Terapeutik:



52



Data Objektif:  Tidak mampu mandi/ mengenakan pakaian/ makan/ ketoilet/ berhias secara mandiri  Minat melakukan perawatan diri kurang



pakaian meningkat  Kemampuan makan meningkat



 Siapkan keperluan pribadi



 Kemampuan ke toilet



 Dampingi dalam melakukan perawatan diri



(BAB/BAK)



Data Subjektif:



sampai mandiri



 Verbalisasi keinginan melakukan  Fasilitasi perawatan diri meningkat  Mempertahankan kebersihan mulut meningkat



Data Minor:



 Sediakan lingkungan yang teraupetik



untuk



menerima



keadaan



ketergantungan  Jadwalkan rutinitas perawatan diri Edukasi:  Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan



 (tidak tersedia) Data Objektif:  (tidak tersedia)



53



BAB III TINJAUAN KASUS 3.1 Pengkajian 1. Pengkajian Gawat Darurat



DATA BIOGRAFI No Rekam Medis : 33-18-58 Diagnosa Medis



: Stroke Haemoragik



Tanggal masuk



: 15 September 2021



Jam



: 08.35 WIB



Nama



: Tn. U (75 Tahun)



Jenis Kelamin



: Laki-laki



BB/TB



: 48 Kg/ 160 cm



Agama



: Kristen



Status perkawinan : Menikah Pendidikan



: Sarjana



Pekerjaan



: Pensiun



Sumber informasi : Ny. A (istri) Alamat



: Jl. Rasamala raya 9 No. B 12 Menteng TRIAGE



GD



DTG



TGTD



M



GENERAL ASSESMENT Keluhan utama : Pasien masuk icu penurunan kesadaran Somnolent GCS: E3M4V3. Orientasi : Bicara meracau PRIMERY ASSESMENT AIR WAY Jalan napas : √ paten Obstruksi



: tidak ada obstruksi



Keluhan lain : sesekali batuk berdahak reflek lemah Pemeriksaan penunjang Thorak foto tanggal 15 Sept 2021 54



 Lung cyst ukuran ± 0,7cm x 0,9 cm di segmen paru kanan, efusi pleura bilateral, atherosclerosis aorta dan kalsifikasi BREATHING a. Gerakan dada : simetris b. Irama napas



: irreguler



c. Pola napas



: dispneu dan takipneu



d. Pernapasan cuping hidung : tidak ada e. Retraksi otot dada : ada f. Sesak napas : iya RR 30x/mnt g. Kedalaman napas : dangkal h. Pasien menggunakan oksigen NRM 10 lpm i. Suara napas : terdengar suara ronchi halus di posterior paru kanan dan kiri, terdengar suara vesikuler j. Keluhan lain : napas semakin memberat ketika di mobilisasi k. Pemeriksaan penunjang Laboratorium AGD 15 September 2021: PH



7,47



Pco2



59,5 mmHg



Po2



293,0 mmHg



TCo2



45.0 mmol/L



Hco3



43,1 mmol/L



BE



19 mmol/L



Sat o2



100 %



CIRCULATION a. Tekanan darah : 172/90 mmhg b. Akral : hangat c. Pucat : tidak d. Cyanosis : tidak e. Nadi : teraba kuat frekuensi 110x/mnt, regular f. CRT : < 2 detik g. Pendarahan : tidak ada h. Kelembapan kulit : lembap



55



i. Turgor kulit : elastis j. Pitting edema : tidak ada k. Output : urin 400 cc Muntah : 1x isi makanan l. Keluhan lain : tidak ada m. Pemeriksaan penunjang : 



EKG sinus tachycardy







Thorax foto: Lung cyst ukuran ± 0,7cm x 0,9 cm di segmen paru kanan, efusi pleura bilateral, atherosclerosis aorta dan kalsifikasi







Hasil laoratorium: Parameter  Haemoglobin



Hasil 11.8 g/dl



Normal 13.0-18.0



 Hematocrit



33.0 %



40.0-54.0



 Erythrocyte



3.91 /ul



4.50-6.20



 Leucocyte



10.0 /ul



4.00-10.00



 Platelet



635/ul



150-400



153 mg/dl