Tugas Man. Klaim [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN 1.1



Latar Belakang Adanya Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang berlaku di



Indonesia mempunyai kecenderungan terjadinya peningkatan utilisasi pelayanan kesehatan. Hal ini dipengaruhi oleh mudahnya akses yang didapat oleh peserta, sehingga memberikan peluang bagi



pemberi



pelayanan



kesehatan



untuk



mendapatkan



keuntungan financialdengan memberikan pelayanan kesehatan yang berlebihan (over utilization) atau mengurangi pelayanan yang seharusnya diberikan (under utilization)bahkan intervensi yang tidak sesuai (in-appropriate). Utilization review mempunyai peranan penting dalam pengendalian biaya dan mutu. Hal ini dimaksudkan agar pelayanan kesehatan yang diberikan sesuai dengan kebutuhan medis pasien dan besarnya biaya kesehatan. Besarnya biaya yang dikeluarkan belum menjamin bahwa kualitas pelayanan yang diberikan sudah sesuai dengan kebutuhan medis pasien. Dalam hal ini utilization review akan memastikan bahwa akses pelayanan dan kualitas yang baik serta dapat menurunkan biaya pelayanan kesehatan. Prinsip dasar dari utilization review adalah melakukan



penekanan



biaya



(cost



containment)



dan



pemeliharaan serta peningkatan mutu (quality control and improvement) (Ilyas, 2011). 1.2 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Rumusan Masalah Apa yang dimaksud dengan review utilisasi ? Bagaimana prinsip dasar implementasi review utilisasi ? Bagaimana kunci keberhasilan review utilisasi ? Apa saja sumber data dalam melakukan review utilisasi ? Bagaimana fungsi organisasi dan personel review utilisasi ? Bagaimana pengelompokan Utilization Review ?



1.3 Tujuan 1. Untuk mengetauhui maksud dri review utilisasi.



1



2. Untuk mengetahui prinsip dasar implementasi review utilisasi. 3. Untuk mengetahui kunci keberhasilan review utilisasi. 4. Untuk mengetahui sumber data dalam melakukan review utilisasi. 5. Untuk mengetahui fungsi organisasi dan personel review utilisasi. 6. Untuk mengetahui Pengelompokan Utilization Review



2



BAB II PEMBAHASAN 2.1 Definisi Utilization Review Menurut Chriswardani, 2012, Utilization Review adalah suatu cara dalam memantau kualitas pelayanan dengan tehnik yang



berfokus



pada



kontrol



biaya



dengan



cara



mengkaji



pelayanan kesehatan yang diberikan serta kelayakan pelayanan tersebut dari segi biaya/sumber daya. Sedangkan merupakan



suatu



menurut



Ilyas,



program



2011,



yang



Utilization



dirancang



agar



Review dapat



mengurangi pelayanan kesehatan yang secara medis tidak diperlukan. Dalam



hal



ini



yang



menjadi



parameternya



adalah



kesesuaian antara pelayanan yang diberikan secara medis berdasarkan tingkat kebutuhan pasien. Dengan kata lain bahwa utilization review ini adalah sebuah upaya yang dilakukan untuk meminimalisir “unnecessary service” agar terjaminnya mutu pelayanan yang diberikan serta pengendalian biaya. 2.2 Prinsip Dasar Implementasi Review Utilisasi Utilization review harus dilaksanakan secara berjenjang, yang merupakan suatu sub sistem yang saling mendukung, berkoordinasi untuk menghasilkan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien (Ilyas, 2011). Salah satu persyaratan untuk dapat terlaksananya program kajian utilisasi ini adalah kepatuhan setiap unit untuk melakukan



3



kebijakan yang telah diputuskan untuk mengontrol utilisasi. Review utilisasiharuslah dipandang dan diberlakukan sebagai suatu sistem dimana setiap unit menjadi subsistem yang bekerja saling membutuhkan,



mendukung dan berkoordinasi



untuk



menghasilkan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien. Kegiatan



review



utilisasi



harus



dilaksanakan



secara



berjenjang setiap unit kerja, mulai dari kantor pembantu cabang, kantor cabang sampai ke kantor pusat. Syarat utama dari kajian utilisasi adalah adanya data yang akurat dan pengelolaan yang kontinyu. Dalam prakteknya, review utilisasi dilakukan dalam tahapan- tahapan berikut : 1. Data Recording (Pencatatan dan Perekaman Data) Data setiap utilisasi pelayanan kesehatan dicatat dan direkam. Point yang perlu diperhatikan yaitu :  Mencatat seluruh transaksi pelayanan yang terjadi di 



setiap PPK. Hasil pencatatan ini merupakan “data dasar” yang







menentukan hasil analisis selanjutnya. 7Ada dua faktor terpenting dalam menentukan akurasi data yaitu program komputer (software) dan petugas



atau manusia (brainware). 2. Data Analysis  Dikerjakan oleh komputer ; bukan pekerjaan tambahan.  Perbedaan tingkat pengambilan keputusan menuntut perbedaan  



analisis.



Didaerah



berbeda



analisisnya



dengan di pusat. Dilakukan disetiap jenjang manajemen sesuai dengan tingkat otoritas yang dimiliki. Hasil analisis dalam bentuk : a. Rekapitulasi pelayanan b. Rasio; untuk menilai perilaku



provider



tentang



seberapa seringnya melakukan pelayanan tertentu. c. Unit cost: untuk menilai besaran biaya per kasus. d. Rate: untuk menilai resiko penggunaan pelayanan dan biayanya dalam satu populasi.



4



Berikut adalah beberapa indikator Analisis Pelayanan Tingkat Pertama Analisis Pelayanan Tingkat Pertama 1. 2. 3.



Angka Kunjungan Angka Tindakan Preventif



Jumlah kunjungan/1000 jiwa/bulan Jumlah tindakan preventif/1000



Rasio Tindakan Preventif



jiwa/bulan Jumlah tindakan



preventif/100



kunjungan/bulan Tindakan Jumlah tindakan penunjang diagnostik



4.



Angka



5.



Penunjang Diagnostik per 1000 jiwa per bulan Rasio Tindakan Penunjang Jumlah tindakanpenunjang diagnostik



6.



Diagnostik Angka



per 100 kunjungan per bulan Tindakan Jumlah tindakan pengobatan/1000



7.



Pengobatan Rasio



jiwa/bulan Tindakan Jumlah tindakan



8. 9. 10



Pengobatan Angka R/ Rasio R/ Unit cost per jiwa



jiwa/bulan Jumlah R/ per 1000 jiwa per bulan Jumlah R/ per 100 kunjungan/ bulan Jumlah total biaya per jumlah jiwa



. 11



Unit cost per kunjungan



Jumlah total biaya/ jumlah kunjungan



. 12



Angka Biaya Pemeriksaan



Jumlah biaya pemeriksaan per jumlah



. 13



Angka



. 14



Preventif Angka Biaya



. 15



Diagnostik Angka Biaya



. 16



Pengobatan Angka Biaya Obat



.



dikali 1000 Dengan menggunakan indikator kajian utilisasi diatas,



maka



peran



Biaya



pengobatan/100



peserta dikali 1000 Tindakan Jumlah biaya tindakan preventif per jumlah peserta dikali 1000 Penunjang Jumlah biaya penunjang diagnostik per jumlah peserta dikali 1000 Tindakan Jumlah biaya pengobatan per jumlah



manajemen



peserta dikali 1000 Jumlah biaya obat per jumlah peserta



untuk



melakukan



pengendalian



pelayanan kepada peserta akan menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi, dengan biaya yang efisien. Disamping itu, informasi kajian utilisasi dapat digunakan sebagai informasi yang sangat 5



berguna



dalam



membuat



perencanaan



biaya



pelayanan



kesehatan yang lebih akurat dimasa depan. Dari hasil analisis tersebut, perusahaan juga memperoleh data dan informasi yang menunjukkan kinerja setiap provider dalam memberikan pelayanan serta dampak biayanya. Dengan demikian, perusahaan dapat mengembangkan program kerja sama yang lebih baik dengan PPK, dengan memberikan umpan balik. Hasil kajian utilisasi, merupakan alat yang sensitif dalam memotivasi PPK untuk melakukan pelayanan yang bermutu dengan biaya yang efisien dengan mengurangi pelayanan yang sebenarnya



tidak



dibutuhkan



oleh



pasien



(reducing



the



unnecessary services). 3. Reporting and Feedback Hal yang tidak kalah penting dalam pelaksanaan utilization review adalah pelaporan dan umpan balik. Hasil laporan tersebut harus diberikan kepada departemen yang jenjangnya lebih tinggi. Feedback dipergunakan untuk



penyesuaian perilaku



pemberi pelayanan kesehatan dengan komitmen kerja terhadap biaya pelayanan yang dikeluarkan (Ilyas, 2011) Kegiatan penting dari proses review



utilisasi



adalah



pelaporan dan umpan balik. Pada kegiatan pelapora, unit review utilisasi memberikan laporan hasil analaisis (data dan informasi) kepada



departemen



yang



jenjangnya



lebih



tinggi



untuk



dipelajari. Umapn balik, biasanya hasil analisis disampaikan kepada PPK sebagai informasi untuk dapat menyesuaikan perilaku pemberian pelayanan sesuai dengan komitmen kerja yang ada dan diharapkan PPK lebih sensitif terhadap biaya pelayanan kesehatan yang akan membebani asuradur secara berlebihan. Sebagai ilustrasi dari kegiatan reporting and feedback, akan disampaikan bagaimana suatu perusahaan asuransi yang relatif



lebih



besar



mengembangkan



dengan



kegiatan



cakupan tersebut.



6



pelayanan Organisasi



yang



luas



perusahaan



terdiri dari tiga level manajemen yaitu : kantor pembantu cabang, kantor cabang dan kantor pusat. 1. Kantor Pembantu Cabang Laporan secara reguler dan periodik setiap bulan disampaikan ke Kantor Cabang, dimana diharapkan laporan tersebut dapat digunakan untuk fungsi manajemen dan juga diharapkan ada umpan balik dari Kantor Cabang. Umpan balik disampaikan kepada semua jaringan PPK sebagai cermin kinerja PPK. Umpan balik disampaikan pada kesempatan tertentu seperti : pertemuan reguler bulanan dan tiga bulanan dengan fokus kepada data dan informasi yang ekstrim. Diharapkan kinerja PPK akan mengumpul pada nilai normal sehingga pembiayaan kesehatan dapat diprediksi lebih mudah. 2. Kantor Cabang Pada kantor cabang, kegiatan yang sama dilakukan dengan membuat laporan secara periodik atau bulanan ke Kantor Pusat.



Umpan



menyampaikan



balik



ke



tindakan



kantor yang



pembantu harus



cabang



dilakukan,



dengan



khususnya



corrective action. 3. Kantor Pusat Data analisis seluruh kantor cabang kemudian diolah menjadi data nasional yang dapat memberikan gambaran terhadap



seluruh



dilakukan



PPK.



karakteristik



Informasi



ini



pelayanan digunakan



kesehatan untuk



yang



menyusun



kebijakan dengan kemungkinan perbaikan kerja sama dengan PPK, sehingga tercapai pelayanan yang pas dengan kebutuhan medis sekaligus efisien. Memberi umpan balik ke seluruh kantor cabang berikut corrective action yang harus dilakukan. 2.3 Kunci Keberhasilan Review Utilisasi Review



utilisasi



hanya



akan



berhasil



bila



memenuhi



beberapa syarat. Artinya, unit review utilisasi harus mempunyai



7



perilaku kerja yang baik dan fasilitas kerja yang pas dengan kebutuhan unit ini. Berikut disampaikan kunci sukses dari review utilisasi : 1. Komitmen yang tinggi dari seluruh jajaran (komitmen level). 2. Entry data yang tepat dan akurat. 3. Software yang reliable, yang spesifik dan sesuai dengan kebutuhan untuk review utilisasi. 4. Kepekaan dalam pemanfaatan data dan informasi untuk keputusan manajemen. 5. Konsisten dan persisten rangkaian kegiatan. Beberapa catatan



pada



penting



seluruh



yang



pelaksanaan



terkait



dengan







pelaksanaan review utilisasi: Data hasil analisis RU merupakan alat penting untuk







berkomunikasi dengan PPK secara profesional. Belum ada angka universal tentang indikator utilisasi pelayanan. Namun, data yang ada merupakan informasi







penting untuk membandingkan antar PPK. Data RU dimanfaatkan untuk pengendalian pelayanan kesehatan,







pengendalian



pelayanan



obat



serta



perencanaan dan evaluasi. Data hasil analisis RU merupakan alat monitoring perilaku pemberi pelayanan kesehatan secara umum, untuk setiap jenis pelayanan di setiap jenjang manajemen.



2.4 Sumber Data Review Utilisasi Beberapa sumber data yang dapat digunakan sebagai basis data dalam melakukan kajian utilisasi yaitu : 1. Data Rekam Medis Kajian utilisasi dibuat melalui rekam medis (medical record). Dari catatan rekam medis dapat diketahui seluruh informasi pelayanan medis yang diterima oleh peserta dari PPK. Sebagai contoh: kita dapat memperoleh data tentang angka ratarata kunjungan peserta per bulan, penyakit terbanyak, penyakit



8



yang menyerap biaya paling banyak, jumlah hari rawatan, dan lain-lain. 2. Data PPK Data tentang jenis dan jumlah PPK seperti : dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis, rumah sakit dan PPK lainnya. Disamping itu kita dapat mengetahui lokasi dan sebaran PPK apakah sesuai dengan tempat tinggi atau kerja peserta sehingga memberikan



kemudahan



untuk



akses



bila



membutuhkan



pelayanan. 3. Survei Peserta (kuisioner dan wawancara) Melakukan survei terhadap peserta, tentunya kita dapat mengembangkan survei dengan tujuan untuk melihat perilaku penggunaan pelayanan kesehatan; kepuasan peserta terhadap paket pelayanan kesehatan dan tujuan- tujuan lainnya yang dianggap penting untuk pengambilan kebijakan manajemen. Agar



survei



ini



dapat



menggambarkan



pendapat



populasi



peserta, perlu dilakukan sampling peserta dengan metode yang tepat sehingga diperoleh sampel yang representatif. 4. Data Pembanding Data pembanding bisa diperoleh dari perusahaan asuransi lain dan data referensi kepustakaan atau biro statistik. Data pembanding bisa digunakan untuk mengetahui karakteristik peserta, umur peserta, kebiasaan berobat dan kondisi kesehatan atau penyakit. 2.5 Organisasi dan Personel Review Utilisasi Untuk dapat berfungsi dengan baik review utilisasi harus difasilitasi



dengan



membuat



struktur



organisasi



sehingga



memberikan peluang pada unit ini agar dapat berperan dengan semestinya. Perlu dikembangkan unit khusus dengan wewenang dan tanggung jawab yang jelas untuk mengelola utilisasi pelayanan kesehatan. Disamping itu, perlu direkrut dan dilatih personel sehingga mempunyai spesifikasi yang pas dengan



9



perannya sebagai personel pada unit review utilisasi. Artinya, personel mempunyai job knowledge dan keterampilan spesifik seperti : asuransi kesehatan, terminologi kesehatan, statistik dan komputer sehingga dapat menjalankan fungsinya dengan baik. 1. Unit Organisasi. Pada setiap jenjang



manajemen



organisasi



harus



dikembangkan unit khusus yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan review utilisasi baik di kantor pembantu cabang, kantor cabang dan kantor pusat. 2. Kualifikasi Personel. Dokter, perawat profesional,



ahli



asuransi



kesehatan



dengan pelatihan khusus keahlian : komputer, statistik dan terminologi



kesehatan serta



farmasi. Personel



review



utilisasi mempunyai uraian tugas sebagai berikut:  Data Collection Melakukan pengumpulan dan pengantrian data  Data Analisis Melakukan analisis terhadap data dan membuat indikator pelayanan misalnya : visit rate dan loss







ratio. Feedback Memberikan umpan balik tentang karakteristik pola utilisasi yang ditujukan kepada peserta, PPK dan jenjang manajemen yang lebih rendah (misalnya: kantor cabang memberi umpan balik kepada kantor







pembantu cabang). Intervention Mengembangkan intervensi yang tepat bila terjadi overutilisasi, under utilisasi atau adanya indikasi tindakan



kecurangan



(fraud).



Intervensi



yang



dilakukan mungkin dengan pemutusan kerjasama, pembaharuan atau perbaikan pada kontrak-kontrak kerjasama serta peningkatan kegiatan pembinaan







baik terhadap peserta ataupun terhadap PPK. Menyusun Indikator Standar



10



Dari data yang sudah dikumpulkandan dianalisis, dapat dikembangkan indikator standar dari tindakantindakan pelayanan kesehatan di PPK. Misalnya: angka rawat inap, angka kunjungan dan lain-lain. Angka-angka ini bisa dijadikan dasar atau pedoman dalam pembuatan kontrak-kontrak kerjasama yang baru baik dengan PPK maupun dengan peserta (pembuatan polis asuransi). 2.6.



Pengelompokan Utilization Review Berdasarkan Waktu Pelaksanaannya Menurut Ilyas, 2011, Jika dibedakan



berdasarkan waktu pelaksanaannya, maka Utilization Review dapat dibedakan menjadi: 1. Prospective Review Prospective review dilakukan untuk menentukan kebutuhan pelayanan medis yang diperlukan sebelum pelayanan tersebut diberikan kepada pasien. Untuk melakukan prospective review dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah : a. Case Management Case management merupakan suatu program yang terencana dalam memberikan pelayanan dan pengobatan dalam masalah kesehatan yang serius. Biasanya pada kasus katastropik, dimana dapat dilakukan pengelolaan sumber daya secara tepat. Manajemen kasus dilakukan pada kondisi serius, rumit dan berlarut-larut, seperti AIDS, prematuritas, kanker dan trauma hebat (Pamjaki, 2008). Case management akan menghasilkan suatu kolaborasi dari proses penilaian, perencanaan, pengkoordinasian, monitoring dan evaluasi terhadap kebutuhan pelayanan medis yang biasanya dilakukan oleh seorang dokter atau professional asuransi kesehatan (Ilyas, 2011). b. Preadmission Certification. Preadmission certification merupakan surat yang dikeluarkan oleh perusahaan



asuransi, yang menyatakan bahwa pasien tersebut diperbolehkan



untuk dirawat dengan jenis tindakan (prosedur), kelas perawatan dan waktu yang



11



sesuai dengan penyakit. Sertifikat pra rawat inap ini dilakukan sebelum pasien dirawat di rumah sakit. Preotorisasi akan menentukan apakah usulan pengobatan untuk rawat inap sesuai dengan kebutuhan medis (medically necessary) atau tidak. Sebelum diputuskan untuk rawat inap, biasanya perawat terlebih dahulu melakukan telaah awal ( initial review) rawat inap, kemudian akan melaporkan kepada dokter yang merekomendasikan pasien tersebut untuk dirawat. c. Outpatient Precertification Salah satu metode preotorisasi untuk rawat jalan adalah outpatient precertification.



Pra sertifikasi ini umumnya dilakukan untuk menentukan



ketepatan prosedur rawat jalan, jenis pemeriksaan, jenis tindakan serta alat yang diperlukan guna penegakan diagnosis. Hal ini dilakukan untuk memantau dan mengevaluasi diagnostik dengan biaya dan risiko tinggi (Pamjaki, 2008 & Ilyas, 2011). d. Referral Authorization Otorisasi rujukan atau sebut juga dengan primary care physician referral authorization system, merupakan cara yang digunakan untuk mengevaluasi apakah kebutuhan rujukan ke pelayanan yang lebih tinggi sangat diperlukan. Pada saat ini merupakan kewenangan dari pemberi pelayanan kesehatan tingkat dasar untuk memberikan rujukan. e. Second Opinion Pemikiran ahli lain dalam memutuskan tindakan atau prosedur untuk suatu kasus diperlukan untuk meyakinkan dan memberikan rekomendasi jenis pelayanan yang benar perlu menurut kebutuhan medis pasien. Hal ini biasanya dibutuhkan pada tindakan pembedahan atau kasus rawat inap dengan multiple komplikasi. 2. Concurrent Review Kajian ini dilakukan pada saat pasien sedang dirawat di rumah sakit, untuk mengevaluasi pengobatan dan perawatan rawat inap masih diperlukan atau tidak. Dengan melakukan kajian ini maka dapat mengurangi hari rawatan yang juga akan berpengaruh terhadap obat yang diberikan. Tehnik yang sering dilakukan dalam kajian ini adalah : 1) Maximum Length of Stay (MaxLOS)



12



Batasan hari rawatan merupakan salah satu pendekatan yang dapat dilakukan dalam utilization review Penentuan MaxLOS dapat didasari pada International Classification Diseases Ninth Revision, Clinical Modification (ICD 9 CM). 2) Discharge Planning Perencanaan dan pengelolaan pelayanan yang diperlukan oleh pasien pada saat pulang dari rawat inap harus tertuang didalam discharge plannin. Dengan adanya discharge planning akan menjamin pasien tetap mendapatkan perawatan yang sesuai dengan kebutuhan medis setelah pulang dari rumah sakit. Discharge planning salah satu metode pengendalian biaya dan pelayanan medis, sehingga pasien yang belum sepenuhnya pulih akan tetap terjamin ketika akan keluar dari rumah sakit. 3) Continued Stay Review Merupakan suatu review medis yang dilakukan selama pasien masih berada di rumah sakit. Review ini dilakukan untuk mengetahui kondisi pasien sampai pasien tersebut boleh keluar. Berdasarkan kriteria medis yang telah ditetapkan dan lama hari rawatan, akan menentukan kebutuhan medis dan ketepatan pengobatan sesuai dengan diagnosa. 3. Retrospective Review Kajian yang dilakukan secara retrospective memiliki kemudahan dalam pengambilan data, karena dapat dilakukan secara sampling. Akan tetapi hasil yang didapatkan sangat tergantung dari kualitas rekam medis. Kajian ini umumnya akan memperoleh tingkat utilisasi lebih tinggi dari standar yang berlaku. Hal ini disebabkan kajian dilakukan pada saat pasien sudah keluar dari rumah sakit, sehingga tidak bisa melakukan intervensi dalam pelayanan (Eqqimann B, et al.1997). Claim review dan pattern review merupakan cara yang biasanya dilakukan dalam retrospective review. Claim review adalah memeriksa ketepatan pelayanan kesehatan yang telah diberikan untuk menentukan biaya yang patut dan harus digantikan. Yang termasuk dalam review ini adalah diagnosa, harga jenis pelayanan kesehatan, dimana pelayanan tersebut diberikan. Masuknya kembali pasien (re-admission) ke rumah sakit dalam waktu lebih 30 hari dengan diagnosis



13



yang sama setelah keluar dari rumah sakit merupakan suatu indikator yang digunakan untuk menentukan pelayanan medis tersebut efektif ( Pamjaki, 2008 & Ilyas, 2011). Pattern review merupakan suatu kajian terhadap pola penggunaan pelayanan kesehatan, dimana akan diperoleh gambaran tentang : pola penggunaan pelayanan kesehatan oleh pasien, pola pemberian pelayanan oleh PPK, pola pembiayaan pelayanan kesehatan untuk setiap PPK. Kajian penggunaan pelayanan tersebut meninjau file (rekam medis) yang dibandingkan dengan pedoman yang dipakai oleh rumah sakit. Bisa saja ditemukan ada pelayanan yang diberikan tidak sesuai dengan standar. Sebagai contoh, untuk melakukan rawat inap dibutuhkan surat persetujuan dari asuransi (precertification), akan tetapi dalam hal ini dilakukan perawatan tanpa persetujuan (Jeffries, M, 2014). Review yang dilakukan secara retrospective merupakan proses penilaian utilisasi atau skrining dalam menentukan pola pelayanan yang diberikan berkaitan dengan diagnosis, rekaman medis atau catatan medis untuk menghindari adanya hasil klinik yang buruk terhadap pasien. Penilaian utilisasi pelayanan kesehatan merupakan komponen penting dalam kontrol mutu, dimana dipakai dalam pengukuran pelayanan yang dibandingkan dengan seperangkat kriteria untuk menentukan ketepatan dan efektifitas pelayanan kesehatan yang diberikan (Pamjaki, 2008). Hasil analisa laporan pelayanan kesehatan dan klaim, dapat dipergunakan untuk mengadakan profiling dari PPK. Profiling dimaksudkan agar diperoleh gambaran tentang kinerja, mutu pelayanan, efisiensi dan ketaatan dalam mematuhi aturan yang berlaku (Depkes, 2007). Membangun mengumpulkan,



profil



merupakan



mengkategorisasi



dan



suatu



metode



menganalisis



sistematik data



pasien



dalam untuk



mengembangkan profil rumah sakit secara spesifik. Sumber data yang biasanya dipakai untuk membangun profil adalah data klaim, data kunjungan pasien, data orang yang dirawat, catatan klinis pasien dan data penggunaan pelayanan di rumah sakit. Akan tetapi sering kali data yang ada tersebut tidak selalu mampu menangkap detil klinis yang relevan, dikarenakan kesalahan atau ketidaktepatan lainnya ketika pengisian kode (coding), sehingga menyebabkan data yang diperoleh menjadi kurang berarti. Profil yang telah ada akan berguna sebagai



14



informasi pola kerja karyawan dan perubahan apa saja yang harus dilakukan (Pamjaki, 2008). Sistem Informasi Manajemen (SIM) merupakan suatu metode yang paling efisien untuk melaksanakan utilization review yang akurat, lengkap dan tepat. Karena informasi yang diperoleh akan dipergunakan untuk merencanakan, memecahkan masalah, dan mengendalikan biaya, utilisasi pelayanan serta mutu. SIM akan memberikan kemungkinan yang lebih besar dalam analisis biaya dan laporan produktivitas yang berguna dalam perbaikan efisiensi dan efektivitas biaya. Dengan menggunakan suatu sistem dapat dilakukan penilaian biaya suatu tes, menentukan produktifitas suatu peralatan dan SDM, serta penjadwalan tes dengan biaya yang efektif (Pamjaki, 2008). 4. Utilization Review dokter spesialis Menurut Ilyas, 2011, di Indonesia biaya yang dikeluarkan untuk dokter spesialis dapat 2 sampai 4 kali lebih besar dari biaya dokter umum. Biaya ini tidak hanya untuk jasa medis, akan tetapi juga meliputi biaya yang akan dikeluarkan karena permintaan dokter spesialis untuk pemeriksaan penunjang dan prosedur. Ada 3 (tiga) cara untuk mengontrol utilisasi dokter spesialis, yaitu : a. Single Visit Authorization Only Setiap pasien yang membutuhkan rujukan ke dokter spesialis, hanya akan diberikan



1



(satu)



kali



surat



rujukan.



Cara



ini



sangat



sulit



untuk



diimplementasikan, sehingga kemudian diubah dengan cara memberikan surat rujukan hanya kepada satu dokter spesialis dengan memperbolehkan beberapa kali kunjungan selama 1 (satu) bulan. Untuk penyakit kronis surat rujukan dapat berlaku selama 3 (tiga) bulan ke satu dokter spesialis. b. Prohibition of Secondary Referrals and Authorization Pemanfaatan alat canggih dan mahal cenderung dipergunakan oleh dokter spesialis. Biasanya dokter spesialis mempunyai kecenderungan untuk memakai peralatan tersebut secara berlebihan dan dilakukan pengulangan. c. Review of Referral Rujukan yang dilakukan berulang kali pada satu pasien, harus dikaji ulang. Kajian tersebut dapat berupa kenapa pasien tersebut dirujuk kembali, setelah mendapatkan terapi apakah tidak ada perubahan atau belum sembuh. Hasil kajian



15



biasanya didiskusikan dengan dokter perujuk, sehingga tidak timbul konflik dengan dokter tersebut. 5. Utilization Review Obat Masalah penting lainnya yang dihadapi pemberi pelayanan kesehatan adalah rasionalitas dalam penggunaan obat. Penggunaan obat yang rasional sendiri dimaksudkan adalah sesuai dengan kebutuhan klinis, dosis yang sesuai, rentang waktu yang sesuai dan harga yang efisien. Dalam penggunaan obat secara rasional, dipengaruhi oleh kemampuan dokter dalam mengdiagnosis penyakit, pemilihan dosis yang tepat, identifikasi kemungkinan efek samping, serta kemampuan dari tenaga farmasis dalam menyiapkan obat (Herowati, 2012). Penerapan formularium obat oleh rumah sakit, penyediaan obat dan kontrol biaya adalah rasionalisasi dalam pengobatan. Biasanya dilakukan perbandingan antara obat yang diresepkan dengan standar atau pedoman pengobatan. Salah satu mekanisme untuk menjamin ketepatan dalam peresepan dan penggunaan obat adalah proses drug utilization review (Herowati, 2012). Menurut Ilyas, 2011, adapun langkah –langkah dalam utilization review obat adalah sebagai berikut ini :     



Penyusunan pedoman dan kriteria obat sesuai dengan kebutuhan medis Pengumpulan data tentang penggunaan obat Membandingkan data dengan kriteria yang telah ditetapkan Jika ada perbedaan, upaya intervensi terhadap dokter, apotek dan pasien Menilai dan mengukur hasil intervensi. Dengan melakukan drug utilization review ini maka akan diketahui 



Pola peresepan di PPK, adanya kesesuaian dengan formularium,







peresepan obat generik, lama peresepan, dosis obat. Pola pemberian obat oleh apotik. Dalam hal ini dapat menilai kepatuhan apotek terhadap perjanjian kerjasama yang telah







disepakati dan ditandatangani. Pola penggunaan obat oleh pasien. Dapat menilai adanya overuse, underuse atau misuse bahkan abuse dari penggunaan obat tertentu. BAB III PENUTUP 16



3.1



Kesimpulan



Dari pembahasan tersebut dapat disimpulkan beberapa hal sebagai berikut : 1. Utilization Review adalah suatu cara dalam memantau kualitas pelayanan dengan tehnik yang berfokus pada kontrol biaya dengan cara mengkaji pelayanan kesehatan yang diberikan serta kelayakan pelayanan tersebut dari segi biaya/sumber daya. 2. review utilisasi dilakukan dalam tahapan- tahapan berikut : a. data Recording (Pencatatan dan Perekaman Data) b. Data Analysis c. Reporting and Feedback 3.2



Saran



Dari



pembahasan



mengharapkan



tentang



pembaca



dapat



membaca karya tulis ini.



17



review



utilisasi



menambah



ilmu



penulis setelah



DAFTAR PUSTAKA Ilyas,Yaslis.2006. Mengenal Asuransi Kesehatan. CV Usaha Prima http://adln.lib.unair.ac.id/files/disk1/787/gdlhub-gdl-s2-2015mayaira-39337-8.-bab-2-a.pdf



18