Tugas Stase Kep. Jiwa Minggu I - I Gede Eka Pratama (C2221141) [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN SKIZOPRENIA PADA MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI DI RUMAH BERDAYA DENPASAR TANGGAL 04 AGUSTUS 2021



OLEH : I GEDE EKA PRATAMA, S.KEP NIM. C2221141



PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA USADA BALI 2021



LEMBAR PENGESAHAN



LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.S DENGAN SKIZOPRENIA PADA MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI DI RUMAH BERDAYA DENPASAR TANGGAL 04 AGUSTUS 2021



Diajukan Oleh:



I Gede Eka Pratama, S.Kep C2221141 Telah Disahkan Sebagai Laporan Praktik Stase Keperawatan Jiwa di Minggu Pertama



Preseptor Klinik



Preseptor Akademik



dr. I Gusti Rai Putra Wiguna, Sp. KJ NIP: -



Ns. I Md Dwie Pradnya Susila, S. Kep.,M. Kes NIK.12.10.0059



Mengetahui Program Studi Profesi Ners Ketua



Ns. I Putu Artha Wijaya, S.Kep.,M.Kep NIK. 11.01.0045



LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN SKIZOPRENIA 1. Konsep Dasar Penyakit a. Definisi Skizofrenia berasal dari bahasa Yunani yaitu “Schizein” yang artinya retak atau pecah (split), dan “phren” yang artinya pikiran, yang selalu dihubungkan dengan fungsi emosi. Dengan demikian seseorang yang menderita skizofrenia adalah seseorang yang mengalami keretakan jiwa atau keretakan kepribadian serta emosi (Sianturi, 2014). Menurut Yosep (2011) skizofrenia adalah penyakit neurologis yang mempengaruhi persepsi klien, cara berfikir, bahasa, emosi, dan perilaku sosialnya. Skizofrenia adalah gangguan mental yang terjadi dalam jangka panjang. Gangguan ini menyebabkan penderitanya mengalami halusinasi, delusi atau waham, kekacauan berpikir, dan perubahan perilaku. Gejala tersebut merupakan gejala dari psikosis, yaitu kondisi di mana penderitanya kesulitan membedakan kenyataan dengan pikirannya sendiri. b. Etiologi Penyebab munculnya skizofrenia terbagi menjadi beberapa pendekatan seperti pendekatan biologis, teori psikogenik, dan pendekatan gabungan (streevulnerability model) (Prabowo,2014). 1. Pendekatan biologis Ada beberapa teori terkait dengan pendekatan biologis terjadinya skizofrenia, antara lain: a. Teori genetic Faktor genetik sangat berperan dalam proses terjadinya skizofrenia, apabila kedua orang tuanya menderita skizofrenia, maka kemungkinan anaknya mengalami skizofrenia adalah sebesar 40% (Maramis,2006). b. Teori biokimia Menekankan pada hipotesis dopamin dan serotonin glutamat. Peningkatan reseptor neuron dopamin pada jalur mesolimbik menimbulkan gejala positif, sedangkan penurunan reseptor neuron dopamin pada jalur mesokortek dalam kortek prefrontalis bias menimbulkan gejala positif (Maramis, 2006). Pada teori serotonin glutamat disebutkan bahwa penurunan kadar glutamat akan menyebabkan penurunan regulasi reseptor Nmetyl D



aspartarte (NMDA) sehingga menimbulkan gejala-gejala psikotik serta defisit kognitif (Maramis,2006). c. Teori neurostruktural Menurut Maramis (2006), orang dengan skizofrenia menunjukkan tiga tipe abnormalitas structural, yaitu: 1) Atrofi kortikal Dapat terjadi karena faktor degeneratif atau progresif, kegagalan otak untuk berkembang normal, dan bisa juga dikarenakan infeksi virus pada otak dalam kandungan (Maramis,2009). 2) Pembesaran ventrikel otak Pada penderita skizofrenia diperkirakan 20 sampai 50%, sehingga dapat menimbulkan gejala skizofrenia kronis dan tanda negative (Maramis,2009). 3) Asimetri serebral yang terbalik Pada orang dengan skizofrenia terjadi abnormalitas, besar sisi kanan dan kiri otak sehingga menimbulkan adanya perbedaan pemahaman masalah-masalah kognitif pada klien skizofrenia (Maramis,2009). 2. Teori psikogenik Menyatakan “skizofrenia suatu gangguan fungsional dengan penyebab utama adalah konflik, stress psikologik, dan hubungan antar manusia yang mengecewakan”. (Maramis, 2006) 3. Pendekatan gabungan (stree-vulnerability model) Menyatakan orang dengan latar belakang genetik rentan terhadap skizofrenia dan tinggal dalam lingkungan yang penuh dengan stress dapat memberikan kontribusi terjadinya skizofrenia (Maramis, 2006) c. Klasifikasi Pembagian Skizofrenia yang dikutip dari Maramis (2005) dalam buku Prabowo (2014), antara lain: 1. Skizofrenia Simplex Sering timbul untuk pertama kali pada masa pubertas. Gejalanya seperti kadangkala emosi dan gangguan proses berpikir, waham dan halusinasi masih jarang terjadi. 2. Skizofrenia Hebefrenik Biasanya timbul pada masa remaja antara umur 15 - 25 tahun. Gejala yang sering terlihat yaitu gangguan proses berfikir dan adanya depersenalisasi atau double personality. Gangguan psikomotor seperti perilaku kekanak-kanakan



sering terdapat pada skizofrenia hebefrenik. Waham dan halusinasi sering terjadi. 3. Skizofrenia Katatonia Timbul pada umur 15-30 tahun dan kadang kala bersifat akut serta sering di dahului oleh stress emosional. 4. Skizofrenia Paranoid Gejala yang paling terlihat yaitu waham primer, disertai dengan wahamwaham sekunder dan halusinasi. Mereka mudah tersinggung, suka menyendiri, agak agak congkak dan kurang percaya pada orang lain. 5. Skizofrenia Akut Gejalanya muncul tiba-tiba dan pasien seperti dalam keadaan sedang bermimpi. Kesadarannya mungkin samar-samar, keadaan ini muncul perasaan seakan-akan dunia luar serta dirinya sendiri berubah, semuanya seakan-akan mempunyai suatu arti yang khusus baginya. 6. Skizofrenia Residual Gejala primernya bleuler, tetapi tidak jelas adanya gejala-gejala sekunder. Keadaan ini timbul sesudah beberapa kali mengalami skizofrenia. 7. Skizofrenia Skizo Afektif Gejala yang paling terlihat secara bersamaan gejala depresi (skizo depresif) atau gejala manla (psiko-manik). Jenis ini cenderung untuk menjadi sembuh tanpa defek, tetapi mungkin juga timbul serangan lagi. d. Manifestasi Klinis/ Tanda dan gejala Sejumlah gejala awal skizofrenia, yaitu: 1. Cenderung mengasingkan diri dari orang lain. 2. Mudah marah dan depresi. 3. Perubahan pola tidur. 4. Kurang konsentrasi dan motivasi. 5. Kesulitan dalam mengerjakan tugas sekolah. Gejala skizofrenia dibagi menjadi dua kategori, yaitu positif dan negatif. Gejala positif mengacu pada perilaku yang tidak tampak pada individu yang sehat, meliputi: a. Halusinasi



Halunasi adalah perasaan mengalami sesuatu yang terasa nyata, namun sebenarnya perasaan itu hanya ada di pikiran penderitanya. Misalnya, merasa mendengar sesuatu, padahal orang lain tidak mendengar apapun. b. Delusi Delusi atau waham adalah meyakini sesuatu yang bertolak belakang dengan kenyataan. Gejalanya beragam, mulai dari merasa diawasi, diikuti, atau merasa dirinya paling hebat atau paling kuat (megalomania). Sebagian besar penderita skizofrenia mengalami gejala ini. Selain itu, orang yang menderita skizofrenia juga cenderung memiliki pikiran paranoid. c. Kacau dalam berpikir dan berbicara Gejala ini dapat diketahui dari kesulitan penderita dalam berbicara. Penderita skizofrenia sulit berkonsentrasi, bahkan membaca koran atau menonton televisi saja sangat kesulitan. Caranya berkomunikasi juga membingungkan, sehingga sulit dimengerti oleh lawan bicaranya. d. Perilaku kacau Perilaku



penderita



skizofrenia



sulit



diprediksi.



Bahkan



cara



berpakaiannya juga tidak biasa. Secara tidak terduga, penderita dapat tiba-tiba berteriak dan marah tanpa alasan. Pada beberapa kasus, pasien skizofrenia juga bisa mengalami ilusi. Gejala negatif mengacu pada hilangnya minat yang sebelumnya dimiliki oleh penderita. Gejala negatif dapat berlangsung beberapa tahun, sebelum penderita mengalami gejala awal. Seringkali, hubungan penderita dan keluarga rusak akibat gejala negatif. Hal ini karena gejala negatif seringkali disalahartikan sebagai sikap malas atau tidak sopan. Gejala negatif umumnya muncul bertahap dan memburuk seiring waktu, di antaranya adalah: 1. Respons emosional yang ganjil, seperti ekspresi wajah dan nada bicara yang tidak berubah (monoton). 2. Sulit untuk merasa senang atau puas. 3. Enggan bersosialisasi dan lebih memilih berdiam di rumah. 4. Kehilangan minat dan motivasi pada berbagai aktivitas, seperti menjalin hubungan atau berhubungan seks. 5. Pola tidur yang berubah. 6. Tidak nyaman berada dekat orang lain, dan tidak mau memulai percakapan. 7. Tidak peduli pada penampilan dan kebersihan diri.



2. Konsep Dasar Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi a. Definisi Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan, atau penghiduan.Klien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada (Damayanti, 2018). Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah (Stuart, 2017).Halusinasi adalah gangguan penyerapan atau persepsi panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat terjadi pada sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh dan baik.Maksudnya rangsangan tersebut terjadi pada saat klien dapat menerima rangsangan dari luar dan dari dalam diri individu. Dengan kata lain klien berespon terhadap rangsangan yang tidak nyata, yang hanya dirasakan oleh klien dan tidak dapat dibuktikan. Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu (Maramis, 2017). b. Etiologi 1) Faktor Predisposisi Menurut yosep (2019) faktor predisposisi klien dengan halusinasi adalah : a) Faktor perkembangan Tugas perkembangan klien terganggu misalnya rendahnya control dan kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampun mandiri sejak kecil, mudah frrustasi, hialng percaya diri dan lebih rentan terhadap stress. b) Fakto sosiokultural Seseorang yang merasa tidak diterima dilingkungannya sejak bayi akan merasa disingkirkan, kesepian, dan tidak percaya pada lingkungannya. c) Faktor biologis Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya stress yang berlebihan dialami seseorang maka didalam tubuh akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia. Akibat stress yang berkepanjangan menyebabkan teraktivasinya neurotransmitter otak. d) Faktor psikologis



Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah terjerumus pada penyalahgunaan zat adiktif.Hal ini berpengaruh pada ketidak mampuan klien dalam mengambil keputusan yang tepat demi masa depannya.Klien lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menuju alam hayal. e) Faktor genetik dan pola asuh Penelitian menunjukan bahwa anak sehat yang diasuh oleh orang tua schizofrenia cendrung mengalami skizofrenia.Hal studi menunjukan bahwa faktor keluarga menunjukan hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini. 2) Faktor Presipitasi a) Perilaku Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, perasaan tidak aman, gelisah dan bingung, perilaku menarik diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan serta tidak dapat membedakan keadaan nyata dan tidak nyata. Menurut Rawlis dan Heacock, 2013 mencoba memecahkan masalah halusinasi berlandaskan hakikat keberadaan seorang individu sebagai makhluk yang dibangun atas dasar unsure-unsur bio-psiko-sosio-spritual. Sehingga halusinasi dapat dilihat dari lima dimensi yaitu : a) Dimensi fisik Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti kelelahan yang luar biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga delirium, intoksikasi alcohol dan kesulitan untuk tidur dalam waktu yang lama. b) Dimensi emosional Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak dapat diatasi merupakan penyebab halusinasi itu terjadi, isi dari halusinasi dapat berupa perintah memaksa dan menakutkan.Klien tidak sanggup lagi menentang perintah tersebut sehingga dengan kondisi tersebut klien berbuat sesuatu terhadap ketakutan tersebut. c) Dimensi intelektual Dalam dimensi intelektual ini menerangkan bahwa individu dengan halusinasi akan memperlihatkan adanya penurunan fungsi ego. Pada awalnya halusinasi merupakan usaha dari ego sendiri untuk melawan impuls yang menekan, namun merupakan suatu hal yang menimbulkan



kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh perhatian klien dan tak jarang akan mengontrol semua prilaku klien. d) Dimensi social Klien mengalami gangguan interaksi social dalam fase awal dan comforting, klien mengangkap bahwa hidup bersosialisasi dialam nyata sangat membahayakan. Kliean asyik dengan halusinasinya, seolah-olah ia merupakan tempat untuk memenuhi kebutuhan akan interaksi social, control diri dan harga diri yang tidak didapatkan dalam dunia nyata. Isi halusinasi dijadikan control oleh individu tersebut, sehingga jika printah halusinasi dijadikan control oleh individu tersebut, sehingga jika perintah halusinasi berupa ancaman, dirinya atau orang lain individu cendrung keperawatan klien dengan mengupayakan suatu proses interaksi



yang



menimbulkan



pengalaman



interpersonalyang



memuaskan, serta mengusahakan klien tidak menyandiri sehingga klien selalu berinteraksi dengan lingkungannya dan halusinasi tidak berlangsung. e) Dimensi spiritual Secara spiritual klien halusinasi mulai dengan kehampaan hidup, rutinitas, tidak bermakna,hilangnya aktivitas ibadah dan jarang berupaya secara spiritual untuk menyucikan diri, irama sirkardiannya terganggu, karena ia sering tidur larut malam dan bangun sangat siang. Saat terbangun merasa hampa dan tidak jelas tujuan hidupnya.Ia sering memaki takdir tetapi lemah dalam upaya menjemput rejeki, menyalahkan lingkungan dan orang lain yang menyebabkan takdirnya memburuk. c. Proses terjadinya masalah (respon adaptif dan maladaptif) Respon Adaptif



Respon Maladaptif



Pikiran logis



Kadang proses pikir tergangu



Gangguan proses pikir/waham



Persepsi akurat



Ilusi



Halusinasi



Emosi konsisten dengan pengalaman



Emosi berlebihan/berkurang



Tidak mampu mengatasi emosi



Perilaku sesuai



Perilaku yang tidak biasa



Perilaku tidak terorganisir



Hubungan sosial



Menarik diri



Isolasi sosial



Rentang respon neurobiologis (Stuart dan Sundeen, 2018) 1) Respon Adaptif Respon Adaptif adalah respon yang dapat diterima norma-norma sosial budaya yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam batas normal jika menghadapi suatu masalah akan dapat memecahkan masalah tersebut respon adaptif : a) Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan. b) Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan. c) Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul dari pengalaman ahli. d) Perilaku sosial adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam batas kewajaran. e) Hubungan sosial adalah proses waktu interaksi dengan orang lain dan lingkungan. 2) Respon Psikososial Respon psikososial meliputi : a) Proses pikir terganggu adalah proses pikir yang menimbulkan gangguan. b) Ilusi adalah miss interpretasi atau penilain yang salah tentang penerapan yang benar-benar terjadi (objek nyata) karena rangsangan panca indera. c) Emosi berlebihan atau berkurang. d) Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi batas kewajaran. e) Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain. 3) Respon Maladapktif Respon maladapktif adalah respon individu dalam menyelesaikan masalah yang menyimpang dari norma-norma sosial budaya dan lingkungan, adapun respon maladaptif meliputi: a) Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh di pertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan kenyataan sosial.



b) Halusinasi merupakan persepsi sesori yang salah atau persepsi eksternal yang tidak realita atau tidak ada. c) Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul dari hati. d) Perilaku yang tidak terorganisir merupakan sesuatu yang tidak teratur. e) Isolasi sosial adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh individu dan diterima sebagai ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu kecelakaan yang negatif mengancam. d. Klasifikasi Menurut (Menurut Stuart, 2017), jenis halusinasi antara lain : 1) Halusinasi pendengaran (auditorik) 70 % Karakteristik ini ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara – suara orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu. 2) Halusinasi penglihatan (Visual) 20 % Karakteristik ini dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan. 3) Halusinasi penghidu (olfactory) Karakteristik ini ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti : darah, urine atau feses. Kadang – kadang terhidu bau harum.Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia. 4) Halusinasi peraba (tactile) Karakteristik ini ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain. 5) Halusinasi pengecap (gustatory) Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan, merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses. 6) Halusinasi sinestetik Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine. 7) Halusinasi viseral Timbulnya perasaan tertentu di dalam tubuhnya.



a) Depersonalisasi adalah perasaan aneh pada diri sendiri bahwa pribadinya sudahtidak seperti biasanya lagi serta tidak sesuai dengan kenyataan yang ada. Sering pada skizoprenia dan sindrom obus parientalis. Misalnya merasa dirinya terpecah dua. b) Derelisasi adalah suatu perasaan aneh tentang lingkungan yang tidak sesuai dengan kenyataan. Misalnya perasaan segala sesuatu yang dialaminya seperti dalam mimpi. e. Manifestasi klinis/ tanda dan gejala Menurut Hamid (2019), tanda dan gejala halusinasi secara umum adalah sebagai berikut: 1) Bicara sendiri 2) Senyum sendiri 3) Ketawa sendiri 4) Menggerakkan bibir tanpa suara 5) Pergerakan mata yang cepat 6) Respon verbal yang lambat 7) Menarik diri dari orang lain 8) Berusaha untuk menghindari orang lain 9) Tidak dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata 10) Terjadi peningkatan denyut jantung, pernafasan, dan tekanan darah 11) Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik 12) Berkonsentrasi dengan pengalaman sensori 13) Sulit berhubungan dengan orang lain 14) Ekpresi mukak tegang 15) Mudah tersinggung, jengkel dan marah 16) Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat 17) Tampak tremor dan berkeringat 18) Prilaku panic 19) Agitasi dan kataton 20) Curiga dan bermusuhan 21) Bertindak merusak diri, orang lain, dan lingkungan 22) Ketakutaan 23) Tidak dapat mengurus diri 24) Biasa terdapat disorientasi waktu, tempat daan orang Sedangkan, menurut Budi Anana Keliat (2007), berikut ini merupakan gejala klinis berdasarkan sifat halusinasi : 1) Tahap I : halusinasi bersifat menyenangkan



Gejala klinis : a) Menyeringai/ tertawa tidak sesuai b) Menggerakkan bibir tanpa bicara c) Gerakan mata cepat d) Bicara lambat e) Diam dan pikiran dipenuhi sesuatu yang mengasikkan 2) Tahap 2 : halusinasi bersifat menjijikkan Gejala klinis : a) Cemas b) Konsentrasi menurun c) Ketidakmampuan membedakan nyata dan tidak nyata 3) Tahap 3 : halusinasi yang bersifat mengendalikan Gejala klinis : a) Cenderung mengikuti halusinasi b) Kesulitan berhubungan dengan orang lain c) Perhatian atau konsentrasi menurun dan cepat berubah d) Kecemasan berat (berkeringat, gemetar, tidak mampu mengikuti petunjuk) 4) Tahap 4 : halusinasi bersifat menaklukkan Gejala klinis : a) Pasien mengikuti halusinasi b) Tidak mampu mengendalikan diri c) Tidak mampu mengikuti perintah nyata d) Beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan



f. Pohon masalah Risiko Perilaku Kekerasan Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Isolasi Sosial g. Penatalaksanaan (terapi psikofarmaka dan terapi keperawatan) 1. Penatalaksanaan Medis a) Psikoparmakologi 1) Risperidone



Effect Core Problem Causaa



a) Indikasi Hendaya berat dalam fingsi-fungsi mental, bermanifestasi dalam gejala POSITIF : Gangguan asosiasi pikiran, waham, halusinasi, perilaku yang tidak terkendali, dan gejala NEGATIF : Gangguan perasaan, gangguan berhubungn sosial, gangguan proses piker, tidak ada inisiatif, peri terbatas dan cenderung menyendiri b) Kontra indikasi Penyakit hati, epilepsi, kelainan jantung, ketergantungan alkohol, Parkinson dan gangguan kesadaran. c) Efek samping Kemampuan koknitif menurun, hipotensi, mulut kering, kesulitan miksi & defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, ganguan irama jantung, Parkinson. 2) Clorpromazine a) Indikasi Skizoprenia dan kondisi yang berhubungan dengan psikosis. b) Kontra indikasi Hipersensitivitas, depresi berat, kegagalan hati atau ginjal berat. c) Efek samping Efek anti koligernik (mulut kering, pandangan kabur, konstipasi, gangguan gastrointestinal, ruam kulit, efek hormonal, penurunan libido, amenore, penambahan berat badan, reduksi ambang kejang, agronulositosis, sindrom neuroleptik malignant ( SNM ). 3) Trihexypenidil a) Indikasi Parkinson, gangguan ekstrapiramidal yang di sebabkan oleh susunan saraf pusat (SSP) b) Kontra indikasi Hipersensitivitas terhadap trihexypenidil, glaukoma angle closure, ileus paralitik, hipertropi prostat. c) Efek samping Mulut kering, penglihatan kabur, mual, pusing, konstipasi, retensi urin, takikardi, tekanan darah meningkat. 2. Penatalaksanaan Keperawatan a. Menciptakan lingkungan yang terapeutik Untuk mengurangi tingkat kecemasan, kepanikan dan ketakutan pasien akibat halusinasi, sebaiknya pada permulaan pendekatan di lakukan secara individual



dan usahakan agar terjadi knntak mata, kalau bisa pasien di sentuh atau di pegang.Pasien jangan di isolasi baik secara fisik atau emosional.Setiap perawat masuk ke kamar atau mendekati pasien, bicaralah dengan pasien. Begitu juga bila akan meninggalkannya hendaknya pasien di beritahu. Pasien di beritahu tindakan yang akan di lakukan.Di ruangan itu hendaknya di sediakan sarana yang dapat merangsang perhatian dan mendorong pasien untuk berhubungan dengan realitas, misalnya jam dinding, gambar atau hiasan dinding, majalah dan permainan b. Melaksanakan program terapi dokter Sering kali pasien menolak obat yang di berikan sehubungan dengan rangsangan halusinasi yang di terimanya.Pendekatan sebaiknya secara persuatif tapi instruktif.Perawat harus mengamati agar obat yang di berikan betul di telannya, serta reaksi obat yang di berikan. c. Menggali permasalahan pasien dan membantu mengatasi masalah yang ada Setelah pasien lebih kooperatif dan komunikatif, perawat dapat menggali masalah pasien yang merupakan penyebab timbulnya halusinasi serta membantu mengatasi masalah yang ada. Pengumpulan data ini juga dapat melalui keterangan keluarga pasien atau orang lain yang dekat dengan pasien. d. Memberi aktivitas pada pasien Pasien di ajak mengaktifkan diri untuk melakukan gerakan fisik, misalnya berolah raga, bermain atau melakukan kegiatan. Kegiatan ini dapat membantu mengarahkan pasien ke kehidupan nyata dan memupuk hubungan dengan orang lain. Pasien di ajak menyusun jadwal kegiatan dan memilih kegiatan yang sesuai. e. Melibatkan keluarga dan petugas lain dalam proses perawatan Keluarga pasien dan petugas lain sebaiknya di beritahu tentang data pasien agar ada kesatuan pendapat dan kesinambungan dalam proses keperawatan, misalnya dari percakapan dengan pasien di ketahui bila sedang sendirian ia sering mendengar laki-laki yang mengejek. Tapi bila ada orang lain di dekatnya suarasuara itu tidak terdengar jelas. Perawat menyarankan agar pasien jangan menyendiri dan menyibukkan diri dalam permainan atau aktivitas yang ada.Percakapan ini hendaknya di beritahukan pada keluarga pasien dan petugaslain agar tidak membiarkan pasien sendirian dan saran yang di berikan tidak bertentangan.



3.



Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Jiwa



a. Pengkajian 1). Data yang Perlu Dikaji a. Alasan masuk RS Umumnya klien halusinasi di bawa ke rumah sakit karena keluarga merasa tidak mampu merawat, terganggu karena perilaku klien dan hal lain, gejala yang dinampakkan di rumah sehingga klien dibawa ke rumah sakit untuk mendapatkan perawatan. b. Faktor prediposisi 1) Faktor perkembangan terlambat a) Usia bayi tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan rasa aman. b) Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi. c) Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan 2) Faktor komunikasi dalam keluarga a) Komunikasi peran ganda b) Tidak ada komunikasi c) Tidak ada kehangatan d) Komunikasi dengan emosi berlebihan e) Komunikasi tertutup f) Orangtu yang membandingkan anak-anaknya, orangtua yang otoritas dan konflik dalam keluarga 3) Faktor sosial budaya Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan lingkungan yang terlalu tinggi.



4) Faktor psikologis Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran diri negatif dan koping destruktif. 5) Faktor biologis Adanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak, pembesaran vertikel, perubahan besar dan bentuk sel korteks dan limbik. 6) Faktor genetik Telah diketahui bahwa genetik schizofrenia diturunkan melalui kromoson tertentu. Namun demikian kromoson yang keberapa yang menjadi faktor



penentu gangguan ini sampai sekarang masih dalam tahap penelitian. Diduga letak gen skizofrenia adalah kromoson nomor enam, dengan kontribusi genetik tambahan nomor 4,8,5 dan 22. Anak kembar identik memiliki kemungkinan mengalami skizofrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami skizofrenia, sementara jika di zygote peluangnya sebesar 15 %, seorang anak yang salah satu orang tuanya mengalami skizofrenia berpeluang 15% mengalami skizofrenia, sementara bila kedua orang tuanya skizofrenia maka peluangnya menjadi 35 %. c. Faktor presipitasi Faktor –faktor pencetus respon neurobiologis meliputi: 1) Berlebihannya proses informasi pada system syaraf yang menerima dan memproses informasi di thalamus dan frontal otak. 2) Mekanisme penghataran listrik di syaraf terganggu (mekanisme penerimaan abnormal). 3) Adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Menurut Stuart (2007), pemicu gejala respon neurobiologis maladaptif adalah kesehatan, lingkungan dan perilaku. 1) Kesehatan Nutrisi dan tidur kurang, ketidakseimbangan irama sikardian, kelelahan dan infeksi, obat-obatan sistem syaraf pusat, kurangnya latihan dan hambatan untuk menjangkau pelayanan kesehatan. 2) Lingkungan Lingkungan sekitar yang memusuhi, masalah dalam rumah tangga, kehilangan kebebasab hidup dalam melaksanakan pola aktivitas sehari-hari, sukar dala, berhubungan dengan orang lain, isolasi sosial, kurangnya dukungan sosialm tekanan kerja, dan ketidakmampuan mendapat pekerjaan. 2) Sikap Merasa tidak mampu, putus asam merasa gagal, merasa punya kekuatan berlebihan,



merasa



malang,



rendahnya



kemampuan



sosialisasi,



ketidakadekuatan pengobatan dan penanganan gejala. 3) Perilaku Respon perilaku klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, rasa tidak aman, gelisah, bingung, perilaku merusak, kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan, bicara sendiri. Perilaku klien yang mengalami halusinasi sangat tergantung pada jenis halusinasinya. Apabila perawat mengidentifikasi adannya tanda-tanda dan perilaku halusinasi maka



pengkajian selanjutnya harus dilakukan tidak hanya sekedar mengetahui jenis halusinasinya saja. Validasi informasi tentang halusinasi yang iperlukan meliputi : a) Isi halusinasi Menanyakan suara siapa yang didengar, apa yang dikatakan. b) Waktu dan frekuensi Kapan pengalaman halusianasi munculm berapa kali sehari. c) Situasi pencetus halusinasi Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum halusinasi muncul. Perawat bisa mengobservasi apa yang dialami klien menjelang munculnya halusinasi untuk memvalidasi pertanyaan klien. d) Respon klien Sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi klien. Bisa dikaji dengan apa yang dilakukan oleh klien saat mengalami pengalamana halusinasi. Apakah klien bisa mengontrol stimulus halusinasinya atau sebaliknya. 2). Pemeriksaan fisik Yang dikaji adalah tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah), berat badan, tinggi badan serta keluhan fisik yang dirasakan klien. 3). Status mental a. Penampilan : tidak rapi, tidak serasi b. Pembicaraan : terorganisir/berbelit-belit c. Aktivitas motorik : meningkat/menurun d. Afek : sesuai/maladaprif e. Persepsi : ketidakmampuan menginterpretasikan stimulus yang ada sesuai dengan nformasi f. Proses pikir : proses informasi yang diterima tidak berfungsi dengan baik dan dapat mempengaruhi proses pikir g. Isi pikir : berisikan keyakinan berdasarkan penilaian realistis h. Tingkat kesadaran i. Kemampuan konsentrasi dan berhitung 4) Mekanisme koping a. Regresi : malas beraktifitas sehari-hari b. Proyeksi : perubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk mengalihkan tanggungjawab kepada oranglain. 5) Menarik sdiri : mempercayai oranglain dan asyik dengan stimulus internal 6) Masalah psikososial dan lingkungan: masalah berkenaan dengan ekonomi, pekerjaan, pendidikan dan perumahan atau pemukiman.



7) Masalah dan Data yang Perlu Dikaji Masalah Keperawatan



Data yang Perlu Dikaji



Perubahan Persepsi senori



a. Data Subjektif



: Halusinasi



- Klien mengatakan mendengar sesuatu - Klien mengatakan melihat bayangan putih - Klien mengatakan merasakan dirinya seperti tersengat listrik - Klien mengatakan mencium bau tidak sedap - Klien mengatakan kepalanya melayang di udara - Klien mengatakan merasakan sesuatu yang berbeda pada dirinya b. Data Objektif - Klien terlihat berbicara atau tertawa sendiri saat diuji - Bersikap seperti mendengarkan sesuatu - Berhenti tiba- tiba ditengah kalimat seolah- olah mendengarkan sesuatu - Disorientasi - Konsentrasi rendah - Pikiran cepat berubah - Kacau dalam alur pikiran



8) Jenis Halusinasi dan data Penunjangnya Jenis halusinasi Halusinasi dengar



Data objektif -



Bicara atau tertawa



Data subjektif -



sendiri -



Marah-marah tanpa



kegaduhan -



sebab -



-



Menyedengkan



Mendengar suara atau Mendengar suara yang bercakap-cakap



-



Mendengar



suara



telinga



menyuruh



kearahtertentu



sesuatu yang berbahaya



Menutup telinga



melakukan



Halusinasi



-



Penglihatan



Menunjuk-nunjuk



-



kearah tertentu -



Ketakutan



Melihat



bayangan,



sinar, bentuk geometris, bentuk kartoon, melihat



pada



hantu atau monster



sesuatu yang tidak jelas Halusinasi



-



penghidu



Halusinasi pengecapan Halusinasi



Menghidu sedang



seperti



-



membaui



Membaui



bau-bauan



sperti bau darah, urin,



bau-bauan tertentu



feces,



-



Menutup hidung



bau itu menyenangkan



-



Sering meludah



-



Muntah



-



Menggaruk-garuk



Perabaan



-



kadang-kadang



Merasakan rasa seprti darah, urin atau feces



-



permukaan kulit



Mengatakan



ada



seranggadipermukaan kulit -



Merasa seperti tersengat listrik



Halusinasi



-



kinestetik



Memegang yang



kainya



-



diangganya



Mengatakan badannya melayang diudara



bergerak sendiri Halusinasi Viseral



-



Memegang badannya yang



dianggapnya



berubah bentuk dan



-



Mengatakan



perutnya



menjadi



mengecil



setelah minum softdrink



tidak normal seperti biasanya



Pada proses pengkajian, format dan data fokus yang perlu didapatkan adalah sebagai berikut : Halusinasi :(pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecap, dan penghidu) a) Jenis halusinasi Data objektif dapat diperoleh melalui observasi perilaku pasien, sedangkan data subjektif dapat dikaji melalui proses wawancara dengan pasien b) Isi halusinasi Data objektif dapat diperoleh melalui observasi perilaku pasien, sedangkan data subjektif dapat dikaji melalui proses wawancara dengan pasien



c) Waktu Waktu: pagi, siang, sore, malam d) Frekuensi Frekuensi: terus-menerus, sekali-kali e) Situasi yang menyebabkan munculnya halusinasi. Situasi: sendiri, atau saat terjadi kejadian tertentu e) Respon terhadap halusinasi. Untuk mengetahui apa yang dilakukan saat halusinasinya muncul b Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi……..(sesuai jenis halusinasi yang dialami pasien) 2. Isolasi sosial 3. Resiko perilaku kekerasan



C. Rencana tindakan keperawatan (strategi pelaksanaan) Diagnosa Perencanaan Intervensi Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Gangguan persepsi Tujuan Umum sensori : halusinasi Setelah dilakukan 3 kali pertemuan pasien mampu mengontrol halusinasi Tujuan khusus 1: Klien mampu membina 1. Bina hubungan saling percaya Klien dapat membina hubungan hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip saling percaya dengan perawat dengan perawat dengan komunikasi terapeutik : kriteria hasil : a. Sapa klien dengan ramah 1. Membalas sapaan baik verbal maupun non perawat verbal 2. Ekspresi wajah b. Perkenalkan diri dengan bersahabat dan senang sopan 3. Ada kontak mata c. Tanyakan nama 4. Mau berjabat tangan lengkapklien dan nama 5. Mau menyebutkan nama panggilan kesukaan klien d. Jelaskan maksuddan tujuan 6. Klien mu duduk interaksi berdampingan dengan e. Berikan perhatian kepada perawat klien, perhatikan 7. Klien mampu kebutuhan dasar klien mengutarakan masalah 2. Memberi kesempatan klien yang dihadapi mengungkapkan perasaannya 3. Dengarkan ungkapan klien dengan empati



Rasional



Hubungan saling percaya merupakan langkah awal menentukan keberhasilan rencana selanjutnya.



Tujuan khusus 2 Klien dapat halusinasinya



mengenali



Klien mampu mengenali halusinasinya dengan kriteria hasil : 1. Klien dapat menyebutkan waktu, timbulnya halusinasi 2. Klien dapat mengidentifikasifrekuens i situasi saat terjadi halusinasi 3. Dapat mengungkapkan perasaanya saat muncul halusinasi



1. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap 2. Tanyakan apa yang didengar dari halusinasinya 3. Tanyakan kapan halusinasinya datang 4. Tanyakan isi halusinasinya



5. Bantu klien mengenal halusinasinya . Jika menemukan klien sedang halusinasi, tanyakan apakah ada suara yang didengar Jika klien menjawab ada,lanjutkan apa yang dikatakan Katakan bahwa perawat tidakmendengarkannya(de ngan nada bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi) Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti klien



Dengan mengenal halusinasi akan membantu mengurangi dan menghilangkan halusinasi



Katakan bahwa perawat akan membantu klien. 6. Diskusikan dengan klien. Situasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi Waktu,frekuensi terjadinya halusinasi (pagi,siang,sore,dan malam atau jika sendiri,jengkel atau sedih) 7. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih, senang) beri kesempatan mengungkapkan perasaan Tujuan khusus 3 Klien dapat halusinasinya



mengontrol



Klien dapat 1. Identifikasi bersama klien mengidentifikasi tindakan tindakan yang biasa dilakukan yang dilakukan untuk bila terjadi halusinasi mengendalikan 2. Diskusikan manfaat dan cara halusinasinya yang digunakan klien,jika bermanfaat beri pujian Klien dapat menunjukkan 3. Diskusikan cara baik cara untuk mengontrol memutus atau mengontrol halusinasi timbulnya halusinasi. pendengaran menutup telinga dan katakan pergi



Untuk mengurangi kontak klien dengan halusinasinya



Membantu klien menentukan cara mengotrol halusinasi. Periode berlangsungnya halusinasinya:



kamu saya tidak mau 1. Memberi support kepada dengar kamu (saat klien halusinasi terjadi) 2. Menambah pengetahuan klien untuk melakukan Penglihtan: katakan pergi tindakan pencegahan kamu saya tidak mau halusinasi. melihat kamu dan segera 3. Membantu klien untuk berbincang-bincang beradaptasi dengan cara dengan orang lain alternatif yang ada Pengecapan, pembau dan peraba: katakan kamu tidak 4. Memberi motivasi agar cara diulang. nyata, pergi kau jangn ganggu aku. 4. Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara bertahap 5. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dilatih.Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil 6. Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok,jenis orientasi realitasiatau stimulasi persepsi Tujuan khusus 4 1. Keluarga dapat membina 1. Anjurkan klien untuk 1. Partisipasi klien dalam Klien dapat dukungan dari hubungan saling percaya memberi tahu keluarga jika kegiatan tersebut keluarga dalam mengontrol dengan perawat mengalami halusinasi membantu klien halusinasinya. 2. Keluarga dapat 2. Diskusikan dengan keluarga beraktivitas sehingga menyebutkan pada saat keluarga halusinasi tidak muncul



a. Gejala halusinasi yang 2. Keluarga merupakan orang dialami klien terdekat yang bisa membantu klien b. Cara yang dapat dilakukan meningkatkan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi pengetahuan keluarga dan merawat klien dengan c. Cara merawat anggota keluarga yang mengalami halusinasi halusinasi di rumah : beri kegiatan,jangan biarkan sendiri,makan bersama,bepergian bersama. d. Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan halusinasi tidak terkontrol dan resiko mencederai orang lain 3. Diskusikan dengan keluarga dan klien tentang jenis,dosis,frekuensi dan manfaat obt 4. Pastikan klien minum obat sesuai dengan program dokter Tujuan 5 1. Klien dan keluarga dapat 1. Anjurkan klien bicara dengan 1. Meningkatkan Klien dapat menggunakan obat menyebutkan dokter tentang manfaat dan pengetahuan keluarga dengan benar untuk manfaat,dosis dan efek efek samping obat yang tentang obat membantu mengendalikan halusinasinya. samping obat.klien dirasakan mempercepat minum obat secar teratur penyembuhan dan pengertian,tanda dan tindakan untuk mengalihkan halusinasi



2. Klien dapat informasi tentang manfaat dan efek samping obat. 3. Klien dapat memahami akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi 4. Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar penggunaan obat.



2. Diskusikan akibat berhenti memastikan obat sudah obat tanpa konsultasi diminum oleh klien. 3. Bantu klien menggunakan 2. Meningkatkan obat dengan prinsip 5 benar pengetahuan tentang manfaat dan efek samping obat. 3. Mengetahui reaksi sterlah minum obat. 4. Ketepatan prinsip 5 benar minum obat membantu penyembuhan dan menghindari kesalahan minum obat serta membantu tercapainya standar.



Diagnosa keperawatan Isolasi sosial



Perencanaan Tujuan



Kriteria evaluasi



TUM: klien dapat berinteraksi dengan orang lain TUK 1: klien dapat membina 1. Klien dapat hubungan saling percaya mengungkapkan (BHSP) perasaan dan keberadaannya secara verbal Klien mau menjawab salam Klien mau berjabat tangan Mau menjawab pertanyaan Ada kontak mata Klien mau duduk berdampingan dengan perawat TUK 2 Klien dapat menyebutkan Klien dapat menyebutkan penyebab isolasi sosial penyebab isolasi social yang berasal dari: Diri sendiri Orang lain lingkungan



Intervensi



Rasional



1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik a. Sapa klien dengan ramah, baik verbal maupun norverbal b. Perkenalkan diri dengan sopan c. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai pasien d. Jelaskan tujuan pertemuan e. Jujur dan tepati janji f. Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya g. Beri perhatian pada klien dan perhatikan kebutuhan klien 1. Berikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab isolasi sosial atau tidak mau bergaul 2. Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda dan gejala



Hubungan saling percaya merupakan langkah awal untuk menentukan keberhasilan rencana selanjutnya



Dengan mengungkapkan perasaan, bisa mengetahui penyebab isolasi sosial



TUK 3 klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain



Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain, misalnya banyak teman, tidak sendiri dan bisa diskusi



3. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya 1. Kaji pengetahuan klien tentang Reinforcement dapat meningkatkan keuntungan dan manfaat bergaul harga diri dengan orang lain 2. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain 3. Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain 4. Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain 5. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaan tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain 6. Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain 7. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain



TUK 4 klien dapat Klien dapat menyebutkan 1. Kaji kemampuan klien membina melaksanakan hubungan kerugian tidak hubungan denga orang lain sosial secara bertahap berhubungan dengan orang 2. Dorong dan bantu klien untuk lain misalnya sendiri, tidak berhubungan dengan orang lain punya teman dan sepi melalui: a. Klien-perawat b. Klien-perawat-perawat lain c. Klien-perawat-perawat lainklien lain d. Klien-kelompok kecil e. Klien-keluarga/kelompok/ masyarakat 3. Bantu klien mengevaluasi manfaat berhubungan dengan orang lain 4. Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu 5. Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan terapi aktivitas kelompok sosialisasi 6. Beri reinforcement atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan TUK 5 klien dapat 1. Klien dapat 1. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya mendemonstrasikan mengungkapkan perasaannya bila setelah berhubungan dengan hubungan dengan orang berhubungan dengan orang lain orang lain lain 2. Diskusikan dengan klien manfaat a. klien-perawat berhubungan dengan orang lain b. klien-perawat3. Beri reinforcement positif atas perawat lain kemampuan klien mengungkapkan



Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien tentang berhubungan dengan orang lain.



Agar klien lebih percaya diri untuk berhubungan dengan orang lain. Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain



c. klien-perawatperawat lain-klien lain d. klien-kelompok kecil e. klienkeluarga/kelompok/ masyarakat TUK 6 klien dapat 1. Klien dapat memperdayakan sistem mengungkapkan pendukung atau keluarga perasaan setelah mampu mengembangkan berhubungan dengan kemampuan klien untuk lain untuk: berhubungan dengan orang a. Diri sendiri lain b. Orang lain 2. Keluarga dapat: a. Menjelaskan perasaannya b. Menjelaskan cara merawat klien menarik diri c. Mendemonstrasikan cara perawatan klien menarik diri d. Berpartisipasi dalam perawatan klien menarik diri



perasaan manfaat dengan orang lain



berhubungan



1. BHSP dengan keluarga a. Salam, perkenalkan diri b. Sampaikan tujuan c. Membuat kontrak d. Explorasi perasaan keluarga 2. Diskusikan dengan anggota keluarga tentang: a. Perilaku menarik diri b. Penyebab perilaku menarik diri c. Cara keluarga menghadapi klien yang sedang menarik diri 3. Dorong anggota keluarga untuk memberikan dukungan kepada klien berkomunikasi dengan orang lain 4. Anjurkan anggota keluarga untuk secara rutin dan bergantian mengunjungi klien minimal 1 x seminggu



Agar klien lebih percaya diri dan tahu akibat tidak berhubungan dengan orang lain



Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien tentang membina hubungan dengan orang lain



5. Beri reinforcement atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga



Dianosa keperawatan Tujuan Perilaku kekerasan



Perencanaan Kriteria evaluasi



Intervensi



Rasional



1.1.1 Beri salam/panggil nama. 1.2.1 Sebutkan nama perawat sambil jabat tangan. 1.3.1 Jelaskan maksud hubungan interaksi. 1.4.1 Jelaskan tentang kontrak yang akan dibuat. 1.5.1 Beri rasa aman dan sikap empati. 1.6.1 Lakukan kontak singkat tetapi sering.



Hubungan saling percaya memungkinkan terbuka pada perawat dan sebagai dasar untuk intervensi selanjutnya.



TUM: Klien tidak melakukan perilaku kekerasan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan. TUK 1: 1.1 klien mau membalas Klien dapat membina salam hubungan saling percaya 1.2 klien mau menjabat tangan 1.3 klien mau menyebutkan nama 1.4 klein mau tersenyum 1.5 klien mau kontak mata 1.6 klien mau mengetahui nama perawat TUK 2: Klien dapat mengidentifikasi 2.1klien mengungkapkan 2.1.1Beri kesempatan untuk penyebab perilaku kekerasan perasaannya. mengungkapkan perasaannya. 2.2 klien dapat mengungkapkan



Pengungkapan perasaan dalam suatu lingkungan yang tidak mengancam akan menolong klien untuk mencapai kepada akhir penyelesaian persoalan.



penyebab perasaan 2.2.1 Bantu klien untuk mengungkapkan jengkel/kesal (dari penyebab perasaan jengkel atau diri sendiri, orang kesal. lain dan lingkungan). TUK 3: Klien dapat mengidentifikasi 3.1 Klien dapat tanda dan gejala perilaku mengungkapkan kekerasan. perasaan saat marah/jengkel. 3.2 klien dapat menyimpulkan tanda dan gejala jengkel/kesal yang dialaminya. TUK 4: Klien dapat mengidentifikasi 4.1 Klien dapat akibat perilaku kekerasan. mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.



3.1.1Anjurkan klien mengungkapkan apa yang dialami dan dirassakannya saat jengkel/marah. 3.1.2 Oservasi tanda dan gejala perilaku kekerasan pada klien. 3.2.1 Simpulkan bersama klien tanda dan gejala jengkel/kesal yang dialami klien. 4.1.1



4.2.1 4.2 Klien dapat bermain peran dengan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan. 4.3.1 4.3 klien dapat melakukaan cara yang biasa dapat



Memudahkan dalam pemberian tindakan kepada klien



Anjurkan klien untuk Mencari metode koping yang konstruktif mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan. Bantu klien bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan. Bicarakan dengan klien apakah dengan cara yang klien lakukan masalahnya selesai.



menyelesaikan masalah atau tidak. TUK 5: Klien dapat mengidentifikasi 5.1 Klien dapat 5.1.1 Bicarakan akibat/kerugian dari Mencari metode koping yang konstruktif akibat perilaku kekerasan menjelaskan akibat cara yang dilakukan klien. dari cara yang 5.1.2 Bersama klien menyimpulkan digunakan klien. akibat cara yang digunakan klien. 5.1.3 Tanyakan pada klien ’apakah ia ingin mempelajari cara baru yang sehat?’ TUK 6: klien dapat mendefinisikan 6.1 Klien dapat 6.1.1 Tanyakan pada klien ”apakah ia Mendorong perilaku yang cara konstruktif dalam melakukan cara ingin mempelajari cara baru yang meningkatkan harga diri. berespon terhadap berespon terhadap sehat?” kemarahan. kemarahan 6.1.2 Berikan pujian bila klien secarakonstruktif. mengetahui cara lain yang sehat. 6.1.3 Diskusikan dengan klien cara lain yang sehat: Secara fisik: Tarik nafas dalam atau memukul bantal/kasur dan olahraga atau pekerjaan yang membutuhkan tenaga. Secara verbal Mengatakan secara langsung dengan tidak menyakiti. Secara spiritual Sembayang, berdoa atau ibadah.



positif,



TUK 7: Klien dapat mendemonstrasikan cara mengontrol perilaku kekerasan



7.1Klien dapat mendemonstrasikan cara mengontrol perilaku kekerasan: Secara fisik: Tarik nafas dalam atau memukul bantal/kasur dan olahraga atau pekerjaan yang membutuhkan tenaga. Secaraf verval Mengatakan secara langsung dengan tidak menyakiti. Secara spiritual Sembayang, berdoa atau ibadah.



7.1.1 Bantu klien memilih cara yang Memotivasi klien dalam memilih cara paling tepat untuknya. mengontrol perilaku kekerasan 7.1.2 Bantu klien mengidentifikasi manfaat cara yang telah dipilih. 7.1.3 Bantu klien untuk menstimulasikan cara tersebut. 7.1.4 Beri reinforcement positif atas keberhasilan klien menstimulassi cara tersebut. 7.1.5 Anjurkan klien untuk menggunakan cara yang telah dipelajari saat jengkel atau marah.



TUK 8: Klien dapat menggunakan 8.1 Klien dapat 8.1.1 Jelaskan pada klien dan keluarga obat dengan benar. menyebutkan obatjenis-jenis obat yang diminum oleh obat yang diminum klien, seperti CPZ, Haloperidol, dan kegunaannya Lodomer Injeksi, TXP. (jenis, waktu, dosis dan efek ).



Memotivasi klien mengidentifikasi cara perilaku kekerasan menggunakan obat



dalam mengontrol dengan



8.1.2 Diskusikan manfaat minum obat dan kerugian berhenti minum obat tanpa seizin dokter. 8.1.3 Jelaskan prinsip dasar minum obat (baca nama yang tertera pada botol obat, dosis, cara minum, waktu dan cara minum obat). 8.1.4 Jelaskan manfaat minum obat dan efek obat yang perlu diperhatikan. 8.2.1 Anjurkan klien minum obat tepat waktu. 8.2.2 Anjurkan klien menanyakan pada perawwat atau dokter jika 8.2 Klien dapat minum merasakan efek yang tidak obat sesuai program menyenangkan. pengobatan. TUK 9: Klien mendapat dukungan 9.1 keluarga klien dapat: 9.1.1 Identifikasi kemampuan keluarga Mengetahui bagaimana cara keluarga keluarga dalam merawat klien dari sikap, dalam menghadapi dan merawat pasien Menyebutkan cara apa yang telah dilakukan keluarga selama dirumah merawat klien yang terhadap klien selama ini. berperilaku 9.1.2 Jelaskan peran serta keluarga kekerasan. terhadap klien selama ini. Mengungkapkan rasa puas dalam 9.1.3 Jelaskan cara-cara merawat klien: Terkait dengan cara mengontrol merawat klien. perilaku marah secara konstruktif.



Sikap tenang, bicara tenang dan jelas. Membantu klien mengenal penyebab marah. 9.1.4 Bantu keluarga mendemonstrasikan cara merawat klien. 9.1.5 Bantu keluarga mengungkapkan perasaannya estela melakukan demonstrasi.



D. Implementasi Implementasi keperawatan disesuaikan dengan intervensi keperawatan yang ada Strategi Pelaksanaan Tindakan Klien- Keluarga Diagnosa Pasien Keperawatan Gangguan sensori SP 1: Persepsi: Halusinasi 1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien 2. Mengidetifikasi isi halusinasi pasien 3. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien 4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien 5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi 6. Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi 7. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi. 8. Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian SP 2: 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakapcakap dengan oranglain 3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian SP 3: 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan yang biasa.



Keluarga SP 1: 1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien 2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala halusinasi dan jenis halusinasi yang dialami pasien beserta proses terjadinya 3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien halusinasi



SP 2: 1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan halusinasi 2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien halusinasi SP 3: 1. Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk minum obat 2. Menjelaskan follow up



E. Evaluasi a. Evaluasi pasien Asuhan keperawatan klien dengan halusinasi berhasil jika klienmenunjukkan kemampuan mandiri untuk mengontrol halusinasi dengancara yang efektif yang dipilihnya. Klien juga diharapkan sudah mampumelaksanakan program pengobatan berkelanjutan mengingat sifatpenyakitnya yang kronis.



Evaluasi asuhan keperawatan berhasil jika keluarga klien jugamenunjukkan kemampuan menjadi sistem pendukung yang efektif untukklien mengatasi masalah gangguan jiwanya. Kemampuan merawat dirumah dan menciptakan lingkungan kondusif bagi klien di rumah menjadiukuran keberhasilan asuhan keperawatan, di samping pemahamankeluarga untuk merujuk ke fasilitas kesehatan yang sesuai jika munculgejala-gejala relaps. b. Evaluasi keluarga Keluarga merupakan faktor penting yang menentukan keberhasilan asuhankeperawatan pada pasien dengan halusinasi. Dukungan keluarga selamapasien di rawat



di rumah sakit



sangat



dibutuhkan sehingga



pasientermotivasi untuk sembuh. Demikian juga saat pasien tidak lagi dirawat dirumah sakit (dirawat di rumah). Keluarga yang mendukung pasien secarakonsisten



akan



membuat



pasien



mampu



mempertahankan



programpengobatan secara optimal. Namun demikian jika keluarga tidak mampumerawat pasien, pasien akan kambuh bahkan untuk memulihkannya lagiakan sangat sulit. Untuk itu perawat harus memberikan pendidikankesehatan kepada keluarga agar keluarga mampu menjadi pendukung yangefektif bagi pasien dengan halusinasi baik saat di rumah sakit maupun dirumah. Tindakan keperawatan yang dapat diberikan untuk keluarga pasienhalusinasi adalah: 1) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien 2) Berikan pendidikan kesehatan tentang pengertian halusinasi, jenishalusinasi yang dialami pasien, tanda dan gejala halusinasi, prosesterjadinya halusinasi, dan cara merawat pasien halusinasi. 3) Berikan kesempatan kepada keluarga untuk memperagakan caramerawat pasien dengan halusinasi langsung di hadapan pasien 4) Buat perencanaan pulang dengan keluarga



DAFTAR PUSTAKA Budi Ana Kaliet. 2011. “Keperawatan Jiwa Aplikasi Praktik Klinik“ Yogyakarta: Graha Ilmu Fadhilah Retna, 2016. Askep Halusinasi (online). Available: https://www.scribd.com/doc/307184248/Askep-Halusinasi#download (diakses pada tanggal 1 September 2016) Keliat.B.A. 2016.Modul MPKP Jiwa UI .Jakarta : EGC Keliat.B.A. 2016.Proses Keperawatan Jiwa.Jakarta : EGC Keliat.B.A. 2011.Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas (CMHN). Jakarta : EGC Kusumawati dan Hartono . 2010 . Buku Ajar Keperawatan Jiwa . Jakarta : Salemba Medika Maramis, W.f. 2017. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Ed. 9 Surabaya: Airlangga University Press. Nita Fitria. 2019. Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan untuk 7 Diagnosis Keperawatan Jiwa Berat. Jakarta: Salemba Medika. Nugroho Agung, 2011. Laporan Pendahuluan Pasien dengan Halusinasi.(online) available: https://www.scribd.com/document/251659359/Laporan-PendahuluanAsuhan-Keperawatan-Pada-Klien-Dengan-Halusinasi-Pendengaran (diakses pada tanggal 1 September 2016) Stuart, G.W & Sundeen, S.J. Jiwa (Terjemahan).Jakarta: EGC



2007. Buku



Saku



Keperawatan



Prabowo, Eka. 2014. “Asuhan Keperawatan Jiwa” Yogyakarta : nuha Medika Yosep, Iyus 207. “ Keperawatan Jiwa “ Edisi 4. Jakarta: Refika Aditama



Lampiran 2 Nama Mahasiswa



: I Gede Eka Pratama, S. Kep



NIM



: C2221141



Tgl Pengkajian



: 04 Agustus 2021



PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA Ruang rawat : I.



II.



IDENTITAS KLIEN Nama



: Tn. S



Umur



: 48 Tahun



Tanggal masuk RS



: 2019 ______________



No CM



:-



Alamat



: Jl. Batur, Gg. Parkit, No.2



Pendidikan



: SMP



Status perkawinan



: Sudah Menikah



Pekerjaan



: Swasta



Sumber data



: Pasien & Keluarga



Bentuk tubuh



: Tegak



ALASAN MASUK Keluhan utama saat MRS: Mengamuk (ingin membakar sanggah) Keluhan saat pengkajian: klien mengatakan sering mendengar suara laki-laki yang menyruhnya untuk berbelanja dan bercakap-cakap.



III.



FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? (√) ya, tahun



2019



( ) Tidak



Saat dikaji pasien mengatakan sudah 2x masuk RSJ Provinsi Bali dengan keluhan mengamuk. 2. Pengobatan sebelumnya kemana:



kurang berhasil, saat dikaji pasien



mengatakan pernah putus obat dan semenjak keluar dari RSJ pasien rutin datang kontrol ke rumah berdaya untuk melakukan pengobatan. 3. Trauma Usia: Aniaya Fisik Aniaya Seksual Penolakan



Tidak ada Tidak ada Tidak ada



Pelaku: -



Korban:- Saksi: -



Tidak ada



Tidak ada Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada Tidak ada



Kekerasan dalam Keluarga



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada Tidak ada



Tindakan Kriminal



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada Tidak ada



Jelaskan : saat dikaji pasien mengatakan tidak mengalami trauma, penolokan lingkungannya serta tindakan kriminal, dan pasien juga mengatakan mengikuti



sekaa gong di daerahnya.



4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? ( ) ya



( √ ) tidak



Hubungan keluarga : Gejala : saat dikaji pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mengalami sakit Seperti dirinya saat ini. Riwayat pengobatan :



5. Adakah



pengalaman masa lalu



yang



tidak menyenangkan? (perceraian/



perpisahan/konflik dsb) Saat dikaji pasien mengatakan pengalaman masa lalunya yang tidak menyenangkan yaitu Saat pasien diikat oleh anak serta saudaranya.



IV.



FAKTOR PRESIPITASI Saat dikaji pasien mengatakan dirinya ingin membakar sanggah karena pikirannya moratMarit dan mendengar suara-suara yang menganggu .



V.



PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN DAN KELUARGA 1. PERSEPSI KLIEN ATAS MASALAHNYA Klien mengatakan terkadang malu dengan kondisi sakitnya saat ini bila kekambuhanya Datang kembali. 2. PERSEPSI KELUARGA ATAS MASALAHNYA keluarga mengatakan penyakit gangguan jiwa yang dialami klien murni akibat medis. 3. HARAPAN KLIEN SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN MASALAH klien mengataka berharap agar bisa kembali seperti dulu, serta tidak pernah mendengar kembali suara-suara yang datang. 4. HARAPAN KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN MASALAH keluarga mengatakan berharap kekambuhan penyakit saat ini tidak muncul kembali, serta keluarga berharap agar klien tidak mengamuk dan kembali seperti sedia kala.



VI.



KOPING DAN HARAPAN KLIEN/KELUARGA 1. Koping klien terhadap masalah yang dihadapi Saat dikaji klien mengatakan tidak pernah menceritakan masalahnya kepada anggota



Keluarga yang lain. 2. koping keluarga terhadap masalah klien keluarga mengatakan bila klien kambuh langsung mengajaknya ke RSJ Provinsi bali bila mengamuk dan ke rumah berdaya bila klien mengalami kekambuhan ringan VII.



PEMERIKSAAN FISIK 1. TD



120/80 mmHg



2. Berat Badan



N



65



80



X/menit



Kg



S



36,5 °C TB



P



163



20



X/menit



Cm



3. Keluhan Fisik Saat dikaji klien mengatakan pundaknya sakit



VIII.



KELUARGA GENOGRAM



Keterangan Genogram



: Perempuan : Laki-laki



: Garis pernikahan : Garis keturunan



: Perempuan meninggal : Laki-laki meninggal



: Tinggal serumah : Tn. S



1. POLA PENGAMBILAN KEPUTUSAN Klien mengatakan bila mempunyai masalah tidak pernah memecahkannya dengan Anggota keluarga yang lain. 2. PERSEPSI PERAN DALAM KELUARGA Klien mengatakan semenjak sakit tidak dapat menjalankan perannya sebgai seorang ayah, suami dan kakek untuk cucu-cucunya. 3. PERSEPSI KEMAMPUAN KELUARGA Klien mengatakan kemampuan keluarga dalam menangani masalah kesehatan klien sudah cukup mampu. IX.



PSIKOSOSIAL 1. KONSEP DIRI Citra Tubuh: saat dikaji klien mengatakan tidak ada masalah dengan tubuhnya dan Tidak ada bagian tubuhnya yang tidak disukai. Ideal Diri: klien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa bekerja seperti semula. Harga Diri: saat dikaji klien mengatakan hubungan dengan keluarga dan Lingkungan baik, namun pasien merasa malu karena statusnya sebagai ODS. Identitas: klien mengatakan dirinya adalah seorang laki-laki yang sudah menikah Dan klien mengatakan puas terhadp dirinya sendiri sebagai laki-laki. Peran: saat dikaji klien mengatakan perannya sebagai suami, ayah dan kakek untuk Untuk cucunya di rumah.



2. HUBUNGAN SOSIAL Orang yang berarti: saat dikaji klien mengatakan orang terdekat klien adalah istri Dan kakak kandungnya. Peran serta dalam kehidupan masyarakat/ kelompok Saat dikaji klien mengatakan mengikuti kegiatan di masyarakat yaitu mengikuti Organisasi sekaa gong di lingkungannya. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Klien mengatakan hambatan berkomunikasi dengan orang lain karena suara klien Kurang jelas saat diucapkan (saat ngobrol). 3. PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN Saat dikaji klien mengatakan pendidikan terakhirnya yaitu SMP dan bekerja sebgai Karyawan swasta tetapi sejak dirinya sakit ia tidak bekerja lagi. 4. GAYA HIDUP saat dikaji klien mengatakan selalu rutin beraktivitas dluar rumah tetapi semenjak sakit klien mengatakan hanya dirumah saja, keluar rumah bila kontrol.



5. BUDAYA saat dikaji klien mengatakan tidak mengalami masalah dengan budaya di sekitar lingkungannya. 6. SPIRITUAL Nilai dan keyakinan saat dikaji klien mengatakan dirinya beragama hindu. Kegiatan ibadah Klien mengatakan sebelum sakit, klien sembahyang hanya di sanggahnya saja 3x Sehari, namun semenjak sakit klien mengatakan jarang sembahyang. X.



STATUS MENTAL 1. Penampilan ( √ ) tidak rapi



( ) penggunaan pakaian yang tidak sesuai



( ) cara berpakaian



tidak seperti biasanya Jelaskan : baju klien tampak tidak terkancing sempurna, tampak kotor, kuku panjang & Kotor, gigi kotor dan bau mulut. 2. Aktivitas Motorik ( √ ) lesu



( ) tik



( ) gelisah



( ) tremor



( ) tegang



( ) grimasem



( ) agitasi



( ) kompulsif



Jelaskan : saat dikaji klien duduk tegak dan tidak berubah dari mulai pengkajian sampai akhir. 3. Alam Perasaan ( ) sedih



( ) kuatir



( ) gembira berlebihan



( ) ketakutan



( ) putus asa Jelaskan : saat dikaji klien tampak datar, tidak ada gangguan.



4. Afek ( ) labil



( √ ) datar



( ) tumpul



( ) tidak sesuai



Jelaskan : saat dikaji afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap Seseorang, objek, atau sesuatu hal. 5. Interaksi selama wawancara ( ) bermusuhan



( √ ) defensif



( ) tidak kooperatif



( ) mudah tersinggung



( ) curiga



Jelaskan : saat dikaji klien selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran



Dirinya. 6. Persepsi : halusinasi ( ) pengecapan



( √ ) pendengaran



( ) perabaan



( ) penglihatan



( ) penciuman Jelaskan : isi: suara laki-laki yang menyuruhnya untuk berbelanja & bercakap-cakap, Frekuensi: 2x, waktu: pagi saat bangun tidur dan malam hari, situasi pencetus: bengong, Respon: diam, tidur, kadang mengamuk, dan tersenyum sendiri. 7. Isi pikir ( √ ) obsesi



( ) depersonalisasi



( ) pikiran magis



( ) phobia



( ) ide yang terkait



( ) hipokondria



Waham ( ) agama



( ) nihilistik



( ) curiga



( )kontrol pikir



( ) somatik



( ) sisip pikir



( ) kebesaran



( ) siar pikir



Jelaskan : saat dikaji pikiran klien yang selalu muncul meski pasien berusaha Menghilangkannya. 8. Arus Pkir ( ) sirkumstansial



( ) flight of idea



( ) perseverasi



( ) tangensial



( ) blocking



( ) kehilangan asosiasi



Jelaskan : saat dikaji pembicaraan klien dapat dimengerti, klien mampu mengikuti topik pembicaraan & memberi jawaban dengan baik. 9. Tingkat Kesadaran ( ) bingung



( ) stupor



( ) disorientasi orang



( ) sedasi



( ) disorientasi waktu



( ) disorientasi tempat



Jelaskan : saat dikaji klien mampu mengingat tempat, waktu & orang. 10. Memori ( ) gangguan daya ingat jangka panjang



( ) gangguan daya ingat saat ini



( ) gangguan daya ingat jangka pendek



( ) konfabulasi



Jelaskan : saat dikaji klien mampu mengingat kejadian penting dalam hidupnya, mampu menyebutkan tanggal lahirnya dan tanggal sekarang. 11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung ( ) Mudah beralih



( ) Tidak mampu berkonsentrasi



( ) Tidak mampu berhitung sederhana Jelaskan : saat wawancara klien mampu konsentrasi dan mampu berhitung 5x10 = 50. 12. Kemampuan Penilaian ( ) Gangguan Ringan



( ) Gangguan bermakna



Jelaskan : saat dikaji klien tidak mengalami gangguan kemampuan penilaian karena Mampu menjawab ”memakai kaos kaki dulu baru sepatu’’.



13. Daya Tilik Diri ( ) Mengingkari penyakit yang diderita



( ) Menyalahkan hal – hal diluar dirinya



Jelaskan : saat dikaji klien mengatakan dirinya masih dalam pemantauan oleh pihak Rumah berdaya denpasar, karena riwayat mengamuk dan ingin membakar sanggahnya.



XI.



KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG 1.Kemampuan klien memenuhi kebutuhan ( √ ) makanan



ya √



tidak



(√ ) transportasi



ya √



tidak



(√ ) keamanan



ya √



tidak



(√ ) tempat tinggal



ya√



tidak



(√ ) perawatan kesehatan √



ya



tidak



( ) uang



ya



tidak (√ ) pakaian



ya √



tidak



Jelaskan : keluarga mengatakan mampu melakukan pemenuhan kebutuhan seperti; makan, perawatan kesehatan dirumah, pakaian, serta tempat tinggal. 2. Kegiatan hidup sehari – hari A. Perawatan diri Bantuan Total



Bantuan Minimal



(√ ) mandi



√



(√ ) kebersihan



√



(√ ) makan



√



(√ ) BAK / BAB (√ ) ganti pakaian



√



Jelaskan : klien mengatakan cukup mampu dalam melakukan perawatan mandiri sehari Hari, namun terkadang membutuhkan bantuan keluarga seperti mengganti pakaian. B. Nutrisi Apakah anda puas dengan pola makan anda (√ ) ya ( ) tidak Apakah anda makan memisahkan diri



( ) ya, jelaskan



Tidak



( ) tidak



Frekuensi makan sehari



3 x sehari



Frekuensi kudapan sehari



Nafsu makan : ( ) meningkat ( ) menurun ( ) berlebihan Berat Badan : (√ ) meningkat Berat Badan terendah :



2



x sehari



(√ ) sedikit – sedikit



( ) menurun



63 kg Berat Badan tertinggi :



65



kg



Jelaskan : klien mengatakan makan dan minum secara mandiri, setelah makan klien Mencuci tangan dan mencuci piringnya sendiri, makan berserakan. C. Tidur Apakah ada masalah tidur: Ada Apakah merasa segar setelah bangun tidur: Iya



Apakah ada kebiasaan tidur siang: Jarang Lama tidur siang



1-2



jam



Apa yang menolong tidur: Televisi Tidur malam :



20.00



bangun jam : 05.00 Wita



Apakah ada gangguan tidur : ( ) sulit untuk tidur ( ) bangun terlalu pagi ( ) sonambulisme



( √ ) terbangun saat tidur



(



) gelisah saat tidur



(



)



berbicara saat tidur Jelaskan : klien mengatakan tidur ± 9 jam dari pukul 20.00 – 05.00 Wita, sering terbangun karena mendengar suara laki-laki yang menyuruhnya berbelanja. Pasien juga mengatakan jarang tidur siang.



3. Kemampuan Klien dalam : Mengantisipasi kebutuhan sendiri



( ) ya



( √ ) tidak



Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri ( √ ) ya



( ) tidak



Mengatur penggunaan obat



( ) ya



( √ ) tidak



Melakukan pemeriksaan kesehatan



( ) ya



( √ ) tidak



Jelaskan : klien mengatakan tiap minum obat, obat disiapkan oleh keluarga. Saat dikaji klien mengatakan saat sakit dirinya jarang pergi ke pelayanan kesehatan, biasanya pasien tidur untuk mengurangi sakitnya, jika tidak mempan barulah klien pergi ke pelayanan kesehatan.



4. Klien memiliki sistem pendukung Keluarga



: ya



√



tidak



Terapis



: ya



√



tidak



Teman sejawat



: ya



Kelompok sosial



: ya



Jelaskan



: klien mengatakan saat dikaji bahwa dirinya memiliki keluarga



tidak √



√



tidak



yang antusias untuk bersedia agar dirinya cepat sembuh dan klien mengatakan bahwa dirinya memiliki terapi dokter serta kelompok sosial rumah berdaya dalam penanganan sakitnya saat ini.



5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?



( √ ) ya ( ) tidak



Jelaskan : saat dikaji klien mengatakan senang menyalurkan hobinya yaitu mengikuti Kegiatan sekaa gong di lingkungan daerahnya.



XII.



ASPEK MEDIK Diagnosa Medik : Skizoprenia Hebefrenik Terapi medik : Stelosi 2 x 5 mg, CP2 2 X 50 mg, Haloperidol 2 x 5 mg.



ANALISA DATA Inisial Klien



:Tn. S



Nama Mahasiswa



: I Gd Eka Pratama



No. RM



:-



Diagnosa medik



:Skizoprenia Hebefrenik



No



Data Subyektif dan Data Obyektif



1.



DS: - Klien mengatakan mandi 1x sehari dan terkadang malas untu mandi, dan belum sikat gigi. DO: - Baju klien tampak kotor, tidak terkancing sempurna, kuku panjang dan kotor, gigi kotor, bau mulut, makan berserekan DS: - Klien mengatakan mendengar suara laki-laki yang menyuruhnya untuk berbelanja dan bercakap-cakap. - Suara dikatakan muncul 2 kali dalam sehari yaitu pada pagi hari ketika baru bangun tidur dan malam hari ketika bengong. - Keluarga mengatakan biasanya klien diam, tidur, tersenyum sendiri dan kadang mengamuk. DO: - Klien tampak kadang tertawa sendiri, kadang menyendiri, dan jarang berbicara dengan keluarganya DS: - Keluarga mengatakan klien pernah menyakiti istrinyadan klien ingin membakar sanggah. DO: - Pandangan mata tampak tajam, jawaban singkat, tangan klien terkadang tampak mengepal, postur tubuh klien terkadang tampak kaku. DS: - Klien mengatakan malu karena statusnya sebagai ODS DO: - Suara klien volumenya kecil - Klien tampak menyendiri



2.



3.



4.



Masalah Keperawatan Defisit Perawatan Diri



Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi dengar



Risiko Perilaku Kekerasan



Harga Diri Rendah



XIII.



POHON MASALAH Risiko Perilaku Kekerasan



DPD



GSP: Halusinasi Dengar



HDR



XIV.



Effect Core Problem



Causa



DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran 2. Defisit Perawatan Diri 3. Risiko Perilaku Kekerasan 4. Harga Diri Rendah



XV. RENCANA KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA Diagnosa Perencanaan Tujuan Kriteria Hasil GSP: TUM: Halusinasi Klien tidak Pendengaran mengalami GPS: Halusinasi pendengaran TUK 1: Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat



Setelah 2x pertemuan diharapkan klien mampu membina hubungan saling percaya dengan Kriteriia Hasil: a) Klien mau menjawab salam b) Klien mau berjabat tangan c) Klien mau menjawab pertanyaan d) Ada kontak mata e) Klien mau duduk berdampingan dengan perawat



Intervensi



1. BHSP dengan konsep komunikasi terapeutik: a. Sapa klie dengan ramah b. Perkenalan diri c. Tanyakan nama klien & panggil nama klien d. Jelaskan tujuan pertemuan e. Jujur & menepati janji f. Tunjukkan sikap empati g. Beri perhatian pada pasien & kebutuhan dasar pasien.



TUK II: Setelah 2x pertemuan Klien dapat klien mampu mengenali mengenali halusinasinya halusinasinya dengan kriteria hasil: a) Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnya halusinasi b) Klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap halusinasi.



1. Identifikasi jenis halusinasi klien 2. Identifikasi isi halusinasi klien 3. Identifikasi waktu halusinasi klien 4. Identifikasi frekuensi halusinasi klien 5. Identifikasi situasi yang dapat menimbulkan halusinasi klien 6. Identifikasi respon klien terhadap halusinasinya 7. Ajarkan klien mengardik halusinasi 8. Ajarkan keluarga dank lien membuat jadwal kegiatan harian.



TUK III: Setelah 2x pertemuan Klien dapat klien mampu mengontrol mengontrol halusinasinya halusinasinya dengan kriteria hasil: a) Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasa dilakukan untuk mengalihkan halusinasinya. b) Klien dapat menyebutkan cara baru. c) Klien dapat memilih cara mengatasi halusinasinya. TUK IV: Setelah 2x pertemuan Klien mampu diharapkan keluarga mendapat dukungan mampu mendukung dari keluarga dalam klien dalam mengontrol mengendalikan halusinasinya. halusinasinya dengan kriteria hasil: a) Keluarga mampu mengajarkan klien cara mengalihkan halusinasi klien b) Keluarga dapat memberi support dalam mengontrol halusinasi klien c) Keluarga dapat membuatkan jadwal harian dan memilih cara untuk



1. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien 2. Latih klien mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap 3. Ajarkan keluarga memasukkan ke jadwal harian klien 4. Latih klien mengendalikan halusinasinya dengan cara melakukan kegiatan harian.



1. Diskusikam masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat klien 2. Berikan penkes tentang pengertian, jenis, tanda dan gejala, serta proses terjadinya halusinasi. 3. Jelaskan cara merawat klien dengan halusinasi 4. Latih keluarga cara klien dengan halusinasi 5. Latih kleuarga cara merawat klien langsung kepada klien dengan halusinasi 6. Bantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum obat. 7. Jelaskan follow up klien



mengendalikan setelah pulang dari halusinasi klien. perawatan sebelumnya. TUK V: Setelah 2x pertemuan 1. Evaluasi jadwal kegiatan Keluarga dan klien diharapkan keluarga klien dapat dan klien mampu 2. Beri penkes tentang memanfaatkan obat memanfaatkan obat penggunaan obat secara dengan baik dengan baik, dengan teratur kepada klien dan kriteria hasil: keluarga a) Keluarga dan klien 3. Anjurkan klien dapat menyebutkan memasukkan ke jadwal manfaat, dosis & harian. efek obat. b) Keluarga dan klien dapat mendemonstrasikan cara minum obat dengan benar c) Keluarga dan klien dapat memahami akibat putus obat. XVI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA Hari/tanggal: Rabu/ 04 Agustus 2021 Evaluasi Jam: 09.30 Wita Tindakan Keperawatan S: DS: - Klien mengatakan namanya Tn. S yang berasal - Klien mengatakan namanya Tn. ‘S” yang dari denpasar, klien mengatakan berumur 48 berasal dari denpasar, dan pasien tahun, sudah menikah dan mempunyai anak 3, mengatakan berumur 48 tahun, sudah 2 laki-laki dan 1 perempuan. menikah dan mempunyai 3 anak, 2 lakilaki dan 1 perempuan. O: DO: - Klien tampak kooperatif - Klien tampak kooperatif - Klien tampak jarang mau menjawab - Pembicaraan koheren pertanyaan dari perawat - Kontak mata (-) - Pembicaraan koheren - Kontak mata (-) Diagnosa: Gangguan persepsi sensori: halusinasi dengar Tindakan: A: TUK I (SP 1): membina hubungan saling - TUK I (SP 1) belum tercapai percaya a. Menyapa klien dengan ramah b. Memperkenalkan nama dengan sopan P: c. Menanyakan nama klien dan nama - Lanjutkan dengan melakukan TUK I (SP 1): panggilan klien membina hubungan saling percaya. d. Menjelaskan tujuan pertemuan e. Jujur dan menepati janji f. Memberi rasa nyaman dan empati g. Menerima klien apa adanya & TTD dan Nama Lengkap memperhatikan kebutuhan dasar klien. Rencana Tindak Lanjut TUK I (SP 1): 1. Membina hubungan saling percaya (I Gede Eka Pratama, S. Kep)



Hari/tanggal: Rabu/ 04 Agustus 2021 Evaluasi Jam: 10.15 Wita Tindakan Keperawatan S: DS: - Klien mengatakan masih ingat dengan - Klien mengatakan namanya Tn. “S” yang identitasnya dan nama perawat. berasal dari denpasar, klien mengatakan - Klien mengatakan terkadang masih mendengar berumur 48 tahun, sudah menikah dan suara laki-laki yang menyuruhnya terus mempunyai 3 anak, 1 anak perempuan berbelanja. dan 2 laki-laki. DO: - Klien tampak kooperatif, klien tampak jarang mau menjawab pertanyaan dari perawat, pembicaraan koheren, kontak mata (-). Diagnosa:



Gangguan persepsi halusinasi dengar.



O: - Klien tampak tertawa sendiri - Kontak mata (+) tetapi jarang - Keadaan umum tenang - Klien tampak mau menjawab pertanyaan dari perawat sensori: - Klien tampak mau berjabat tangan & duduk berdampingan dengan perawat.



Tindakan: TUK I (SP 1): a. Menyapa klien dengan ramah b. Memperkenalkan nama dengan sopan c. Menanyakan nama klien & nama panggilan klien d. Menjelaskan tujuan pertemuan e. Menepati janji dan jujur f. Memberi rasa nyaman & empati g. Menerima klien apa adanya & memperhatikan kebutuhan dasar klien Rencana Tindak Lanjut TUK II (SP 2) & TUK III (SP 3): 1. Identifikasi jenis, isi, waktu, frekuensi halusinasi, identifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi, identifikasi respon klien terhadap halusinasinya. 2. Ajarkan klien menghardik halusinasinya. 3. Anjurkan klien membuat jadwal harian



A: - TUK I (SP 1) tercapai P: - Lanjutkan dengan TUK II (SP 2) & TUK III (SP 3) - TUK II (SP 2): mengenal halusinasi klien - TUK III (SP 3): mengontrol halusinasi klien dengan menghardik.



TTD dan Nama Lengkap



(I Gede Eka Pratama, S. Kep)



Hari/tanggal: Rabu/ 04 Agustus 2021 Jam: 10.45 Wita Tindakan Keperawatan DS: - Klien mengatakan masih terkadang mendengar suara bisikan laki-laki yang menyuruhnya berbelanja & klien mendengar suara tersebut 2x yaitu pada pagi dan malam hari, serta jika klien mendengar bisikan tersebut ia akan fokus mendengarkannya.



Evaluasi S: - Klien mengatakan bisikan suara itu masih terdengar - Klien mengatakan suara tersebut sering di dengar pada pagi hari - Klien mengatakan jika ia mendengar suara tersebut ia akan menutup telinganya dan mengatakan pergi-pergi suara palsu.



O: DO: - Klien tampak kooperatif - Klien tampak kooperatif, kontak mata (+) - Klien tampak mengerti penjelasan dari perawat tetapi jarang, klien tampak kadang tentang cara menghardik halusinasi tersenyum sendiri - KU tenang, kontak mata (+) dan berani menatap lawan bicara. Diagnosa: Gangguan persepsi sensori: halusinasi dengar. A: Tindakan: - TUK II (SP 2) & TUK III (SP 3) tercapai TUK II (SP 2) & TUK III (SP 3): a. Identifikasi jenis halusinasi, identifikasi isi halusinasi, identifikasi waktu P: halusinasi, identifikasi frekuensi - Lanjutkan dengan TUK IV (SP 4) halusinasi, identifikasi situasi yang - TUK IV (SP 4): menimbulkan halusinasi, identifikasi Mengontrol halusinasi klien dengan bercakaprespon klien terhadap halusinasinya. cakap b. Ajarkan klien menghardik halusinasinya c. Ajarkan klien membuat jadwal kegiatan harian. Rencana Tindak Lanjut Lanjutkan tindakan TUK IV (SP 4)



TTD dan Nama Lengkap



(I Gede Eka Pratama, S. Kep)



Hari/tanggal: Kamis/ 05 Agustus 2021 Evaluasi Jam: 13.00 Wita Tindakan Keperawatan S: DS: - Klien mengatakan jadwal kegiatan hari ini - Klien mengatakan jadwal kegiatan sudah diterapkan, dan pasien mengatakan hariannya sudah diterapkan, klien perasaannya hari ini cukup tenang. mengatakan jika ia bengong dan bisikan - Klien mengatakan jika suara-suara tersebut itu datang biasanya hanya menutup datang ia akan melakukan sosialisasi dengan telinga saja. cara bercakap-cakap dengan keluarga disekitar - Klien mengatakan jarang bercakap-cakap pekarangan rumah dank lien mengerti cara jika ia mendengar suara tersebut. mengontrol halusinasi setelah diberikan penjelasan oleh perawat. DO: - Klien tampak kooperatif - Kontak mata (+) tetapi jarang O: - KU klien tenang. - Klien tampak kooperatif - KU tenang Diagnosa: Gangguan persepsi sensori: - Klien tampak mengerti halusinasi dengar. Tindakan: TUK IV (SP 4): A: a. Mengevaluasi jadwal kegiatan klien - TUK IV (SP 4) tercapai b. Melatih klien mengontrol halusinasinya dengan bercakap-cakap c. Anjurkan memasukkan ke jadwal harian P: klien. - Lanjutkan dengan TUK V (SP 5) - TUK V (SP 5): Mengontrol halusinasi klien dengan melakukan Rencana Tindak Lanjut kegiatan. Lanjutkan tindakan TUK V (SP 5)



TTD dan Nama Lengkap



(I Gede Eka Pratama, S. Kep)



Hari/tanggal: Kamis/ 05 Agustus 2021 Jam: 14.00 Wita Tindakan Keperawatan DS: - Klien mengatakan jadwal kegiatan hari ini sudah diterapkan, dank lien mengatakan perasaannya hari ini cukup senang. - Klien mengatakan jika suara-suara tersebut datang ia akan melakukan sosialisasi dengan cara bercakap-cakap dengan keluarga sekitar pekarangan rumah dank lien mengerti cara mengontrol halusinasi setelah diberikan penjelasan oleh perawat. DO: - Klien tampak kooperatif - KU tenang - Klien tampak mengerti



Evaluasi S: - Klien mengatakan tidak mengetahui cara lain untuk mengontrol halusinasi selain dengan menghardik dan bercakap-cakap - Klien mengatakan mau untuk diberikan penjelasan oleh perawat untuk menggunakan cara lain mengontrol halusinasi yaitu dengan melakukan kegiatan. O: - Klien tampak kooperatif - Kontak mata (+) - KU tenang, dan kadang tersenyum sendiri A: - TUK V (SP 5) belum tercapai



Diagnosa: Gangguan persepsi sensori: halusinasi dengar P: Tindakan - Lanjutkan kembali TUK V (SP 5) TUK V (SP 5) - TUK V: a. Mengevaluasi jadwal harian klien Mengontrol halusinasi klien dengan melakukan b. Melatih halusinasi klien dengan kegiatan. melakukan kegiatan c. Menganjurkan memasukkan ke jadwal kegiatan harian klien.



Rencana Tindak Lanjut Lanjutkan kembali tindakan TUK V (SP 5)



TTD dan Nama Lengkap



(I Gede Eka Pratama, S. Kep)



Lampiran 5 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN PERTEMUAN I (SP 1) Proses Keperawatan Kondisi klien: DS: -



Klien mengatakan mendengar suara laki-laki menyuruhnya terus untuk berbelanja dan mendengar suara-suara orang bertengkar.



-



Klien mengatakan suara muncul ketika pagi hari dan malam hari ketika akan tidur.



DO: -



Klien tampak kooperatif, berdiam diri di kamar



-



Pembicaraan koheren, ketika berbincang-bincang klien sedikit gagap



-



Kontak mata (-)



Diagnosa keperawatan : 1. Gangguan persepsi sensori: Halusinasi Tujuan khusus: 1. TUK I: Membina hubungan saling percaya Tindakan keperawatan: a. Menyapa klien dengan ramah b. Memperkenalkan nama dengan sopan c. Menanyakan nama pasien dan nama panggilan pasien d. Menjelaskan tujuan pertemuan e. Menepati janji dan jujur f. Memberi rasa nyaman dan empati g. Menerima klien apa adanya dan memperhatikan kebutuhan dasar klien Proses Pelaksanaan Tindakan ORIENTASI 1. Salam terapeutik : -



“Selamat pagi bapak, perkenalkan saya eka mahasiswa STIKES Bina Usada Bali, kalau boleh tau bapak namanya siapa ?”



-



“Bapak sukanya dipanggil siapa ?”



2. Evaluasi/Validasi : -



“bagaimana perasaan bapak hari ini ?”



3. Kontrak: Topik : “apa bapak mau ngobrol-ngobrol dengan saya ?” Waktu : “waktunya 10 menit saja ya pak, apa bapak mau?” Tempat : “tempatnya mau disini atau di depan kamar bapak ?” KERJA (Langkah-langkah tindakan keperawatan) 1 Bapak asalnya darimana? 2 Umur bapak berapa? 3 Bapak punya kegiatan yang disukai tidak? 4 kalau begitu hobi bapak apa? 5 sudah berapa lama bapak sering menyendiri di kamar? 6 Siapa yang sering memberi makan dan memandikan serta minum obat selama ini? TERMINASI 1. Evaluasi respons klien terhadap tindakan keperawatan Evaluasi klien (subyektif) : “Bagaimana perasaan bapak setelah ngobrol dengan saya?” Evaluasi perawat (obyektif setelah reinforcement) : “Apakah bapak masih ingat dengan nama saya?” 2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai hasil tindakan yang telah dilakukan) : “Baiklah pak, karena waktunya sudah 10 menit, ngobrolnya nanti lagi ya, kalau ada yang mau diceritakan silakan ceritakan nanti ya pak” 3. Kontrak yang akan datang: Topik: “Nanti kita ngbrol lagi ya pak, tentang bapak, tentang kenapa bapak sering menyendiri di kamar, apa bapak setuju?” Waktu: “waktunya bapak mau jam berapa? Bagaimana kalau setelah bapak mandi?” Tempat: “Tempatnya mau dimana bapak?, bagaimana kalau disini saja lagi?”



STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN PERTEMUAN II (SP2 & SP3) Proses Keperawatan Kondisi klien: DS: -



Klien mengatakan masih kadang mendengar suara bisikan laki-laki yang menyuruhnya untuk berbelanja dan klien mendegar suara tersebut datangnya 2 kali yaitu pada pagi dan malam hari



-



Klien mengatakan jika mendengar suara tersebut klien akan fokus dengan suara tersebut.



DO: -



Klien tampak kooperatif



-



Kontak mata (+) tapi jarang



-



Klien tampak kadang tersenyum sendiri



Diagnosa keperawatan : 1. Gangguan persepsi sensori: Halusinasi Tujuan khusus: 1. TUK II: Klien dapat mengenal halusinasinya 2. TUK III: Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan menghardik Tindakan keperawatan: a. Mengidentifikasi jenis halusinasi b. Mengidentifikasi isi halusinasi c. Mengidentifikasi waktu halusinasi d. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi e. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi f. Mengidentifikasi respon klien terhadap halusinasinya g. Mengajarkan klien menghardik halusinasinya h. Menganjurkan klien membuat jadwal harian. Proses Pelaksanaan Tindakan ORIENTASI 1. Salam terapeutik : -



“Selamat siang pak, apakah bapak masih ingat dengan saya?”



2. Evaluasi/Validasi : -



“Coba sebutkan nama saya pak!”



3. Kontrak: Topik : “Sesuai kesepakatan kemarin kita akan ngobrol tentang kenapa bapak bisa terus menyendiri di dalam kamar?” Waktu : “waktunya 15 menit ya pak, apa bapak bersedia?” Tempat : “tempatnya disini saja ya pak?” KERJA (Langkah-langkah tindakan keperawatan) 1 Apa bapak pernah mendengar bisikan/ melihat bayangan? 2 Berupa apa yang bapak dengar? 3 Seberapa sering bapak mendengarkan? 4 Biasanya saat apa bapak dengar? 5 Biasanya apa yang bapak lakukan jika mendengar suara tersebut? TERMINASI 1. Evaluasi respons klien terhadap tindakan keperawatan Evaluasi klien (subyektif) : “Bagaimana perasaan bapak setelah ngobrol tadi?” Evaluasi perawat (obyektif setelah reinforcement) : “Kalau begitu coba ulangi pembicaraan kita tadi pak!” 4. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai hasil tindakan yang telah dilakukan) : “Bagaimana kalau bapak mengingat kembali, bagaimana isi halusinasi bapak?” 5. Kontrak yang akan datang: Topik: “kapan-kapan kita ngobrol lagi ya pak, ngobrol tentang cara menghardik halusisnasi bapak ya?” Waktu: “waktunya mau pukul berapa?” Tempat: “Tempatnya nanti bapak bisa datang ke rumah berdaya iya pak, apakah bapak setuju?”



TEMPLATE SOAL PERAWAT (beri warna hijau pada item yang sesuai pada kolom jabaran) ID soal



1



(diisi kode identitas soal oleh panitia)



Tinjauan



Jabaran



Tinjauan 3



Praktik Profesional, etik, legal dan peka budaya Asuhan keperawatan dan manajemen asuhan keperawatan Pengembangan professional Kognitif: pengetahuan comprehensive / berpikir kritis Pengetahuan aplikasi prosedural (prosedural knowledge) Pengetahuan afektif (konatif) KMB/ Maternitas / Anak / Jiwa / Keluarga /Komunitas/ Gerontik / Gadar / Manajemen



Tinjauan 4



Pengkajian / Penentuan Diagnosis/ Perencanaan / Implementasi / Evaluasi /



Tinjauan 5



Promotif / Preventif / Kuratif / Rehabilitatif



Tinjauan 6



Oksigenenasi / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman & nyaman/ aktifitas & istirahat / Seksual / nilai dan keyakinan / Psikosisial/belajar/ komunikasi



Tinjauan 7 :



Sistem pernafasan / Sistem Kardiovaskuler &limfatik/ Sistem Pencernaan& hepatobilier / Sistem saraf dan perilaku / Sistem Endokrin / Muskuloskeletal / Sistem Ginjal dan saluran kemih / Sistem Reproduksi/ Sistem Integument / Sistem Imuno-hematologi / Sistem Penginderaan/ kesehatan mental/ pelayanan kesehatan



Tinjauan 1 Tinjauan 2



Kasus (vignete) Laki-laki berusia 48 tahun dikeluhkan oleh keluarga menolak minum obat dan sering terdiam dikamar serta bicara sendiri setelah pulang perawatan dari RSJ. Menurut keluarga klien pernah ingin membakar tempat ibadahnya dirumah, pernah menyakiti istrinya. Hasil pengkajian klien mengatakan sering mendengar suara laki-laki yang terus menyuruhnya berbelanja terutama saat pagi dan malam hari, klien tampak sering menutupi telinganya dan tersenyum sendiri. Pertanyaan soal Apakah faktor presipitasi pada kasus tersebut? Pilihan jawaban a. Putus obat b. Menarik diri c. Menyakiti istri d. Mendengar suara laki-laki e. Keinginan membakar tempat ibadah Kunci Jawaban: Referensi: Nama pembuat Institusi/bagian



a. Putus Obat Yosep, Iyus 207. “ Keperawatan Jiwa “ Edisi 4. Jakarta: Refika Aditama I Gede Eka Pratama, S. Kep STIKES Bina Usada Bali



TEMPLATE SOAL PERAWAT (beri warna hijau pada item yang sesuai pada kolom jabaran) ID soal



2



(diisi kode identitas soal oleh panitia)



Tinjauan



Jabaran



Tinjauan 3



Praktik Profesional, etik, legal dan peka budaya Asuhan keperawatan dan manajemen asuhan keperawatan Pengembangan professional Kognitif: pengetahuan comprehensive / berpikir kritis Pengetahuan aplikasi prosedural (prosedural knowledge) Pengetahuan afektif (konatif) KMB/ Maternitas / Anak / Jiwa / Keluarga /Komunitas/ Gerontik / Gadar / Manajemen



Tinjauan 4



Pengkajian / Penentuan Diagnosis/ Perencanaan / Implementasi / Evaluasi /



Tinjauan 5



Promotif / Preventif / Kuratif / Rehabilitatif



Tinjauan 6



Oksigenenasi / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman & nyaman/ aktifitas & istirahat / Seksual / nilai dan keyakinan / Psikosisial/belajar/ komunikasi



Tinjauan 7 :



Sistem pernafasan / Sistem Kardiovaskuler &limfatik/ Sistem Pencernaan& hepatobilier / Sistem saraf dan perilaku / Sistem Endokrin / Muskuloskeletal / Sistem Ginjal dan saluran kemih / Sistem Reproduksi/ Sistem Integument / Sistem Imuno-hematologi / Sistem Penginderaan/ kesehatan mental/ pelayanan kesehatan



Tinjauan 1 Tinjauan 2



Kasus (vignete) Seorang laki laki berusia 48 tahun sudah pulang dirawat dari RSJ sejak 2 bulan yang lalu, alasan masuk dikeluhkan keluarga karena ingin membakar tempat ibadahnya dan 1 bulan yang lalu tidak minum obat. Klien mengatakan malu dengan kondisinya. Hasil pengkajian: baju tidak terkancing sempurna, bicara dan tersenyum sendiri, malas berinteraksi dengan orang lain, dan menyendiri di kamar. Pertanyaan soal Apakah masalah keperawatan utama pada pasien tersebut? Pilihan jawaban a. Risiko Perilaku Kekerasan b. Regimen terapi inefektif c. Harga diri rendah d. Isolasi sosial e. Halusinasi Kunci Jawaban: Referensi:



e. Halusinasi Kusumawati dan Hartono . 2010 . Buku Ajar Keperawatan Jiwa . Jakarta : Salemba Medika



Nama pembuat Institusi/bagian



I Gede Eka Pratama, S. Kep STIKES Bina Usada Bali



TEMPLATE SOAL PERAWAT (beri warna hijau pada item yang sesuai pada kolom jabaran) ID soal



3



(diisi kode identitas soal oleh panitia)



Tinjauan



Jabaran



Tinjauan 3



Praktik Profesional, etik, legal dan peka budaya Asuhan keperawatan dan manajemen asuhan keperawatan Pengembangan professional Kognitif: pengetahuan comprehensive / berpikir kritis Pengetahuan aplikasi prosedural (prosedural knowledge) Pengetahuan afektif (konatif) KMB/ Maternitas / Anak / Jiwa / Keluarga /Komunitas/ Gerontik / Gadar / Manajemen



Tinjauan 4



Pengkajian / Penentuan Diagnosis/ Perencanaan / Implementasi / Evaluasi /



Tinjauan 5



Promotif / Preventif / Kuratif / Rehabilitatif



Tinjauan 6



Oksigenenasi / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman & nyaman/ aktifitas & istirahat / Seksual / nilai dan keyakinan / Psikosisial/belajar/ komunikasi



Tinjauan 7 :



Sistem pernafasan / Sistem Kardiovaskuler &limfatik/ Sistem Pencernaan& hepatobilier / Sistem saraf dan perilaku / Sistem Endokrin / Muskuloskeletal / Sistem Ginjal dan saluran kemih / Sistem Reproduksi/ Sistem Integument / Sistem Imuno-hematologi / Sistem Penginderaan/ kesehatan mental/ pelayanan kesehatan



Tinjauan 1 Tinjauan 2



Kasus (vignete) Seorang laki-laki berusia 48 tahun, dilakukan kunjungan kerumah setelah pulang dari RSJ 2 bulan yang lalu karena mengamuk dan terkadang marah tanpa sebab. Hasil pengkajian: klien sering menyendiri dikamar, tertawa dan bicara sendiri, afek labil, dan penampilan tidak rapi. Keluarga mengatakan klien pernah menyakiti istrinya. Pertanyaan soal Apakah tujuan tindakan keperawatan pada kasus tersebut? Pilihan jawaban a. Klien mampu melakukan interaksi dengan lingkungannya b. Klien menunjukkan perilaku meningkatnya harga diri c. Klien mampu mengontrol perilaku marahnya d. Klien mampu melakukan kebersihan diri e. Klien mampu mengontrol halusinasinya Kunci Jawaban: Referensi:



c. Klien mampu mengontrol halusinasinya Keliat.B.A. 2016.Proses Keperawatan Jiwa.Jakarta : EGC



Nama pembuat Institusi/bagian



I Gede Eka Pratama, S. Kep STIKES Bina Usada Bali



TEMPLATE SOAL PERAWAT (beri warna hijau pada item yang sesuai pada kolom jabaran) ID soal 4



(diisi kode identitas soal oleh panitia)



Tinjauan



Jabaran



Tinjauan 3



Praktik Profesional, etik, legal dan peka budaya Asuhan keperawatan dan manajemen asuhan keperawatan Pengembangan professional Kognitif: pengetahuan comprehensive / berpikir kritis Pengetahuan aplikasi prosedural (prosedural knowledge) Pengetahuan afektif (konatif) KMB/ Maternitas / Anak / Jiwa / Keluarga /Komunitas/ Gerontik / Gadar / Manajemen



Tinjauan 4



Pengkajian / Penentuan Diagnosis/ Perencanaan / Implementasi / Evaluasi /



Tinjauan 5



Promotif / Preventif / Kuratif / Rehabilitatif



Tinjauan 6



Oksigenenasi / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman & nyaman/ aktifitas & istirahat / Seksual / nilai dan keyakinan / Psikosisial/belajar/ komunikasi



Tinjauan 7 :



Sistem pernafasan / Sistem Kardiovaskuler &limfatik/ Sistem Pencernaan& hepatobilier / Sistem saraf dan perilaku / Sistem Endokrin / Muskuloskeletal / Sistem Ginjal dan saluran kemih / Sistem Reproduksi/ Sistem Integument / Sistem Imuno-hematologi / Sistem Penginderaan/ kesehatan mental/ pelayanan kesehatan



Tinjauan 1 Tinjauan 2



Kasus (vignete) Laki-laki berumur 48 tahun dilakukan kunjungan rumah setelah pulang dirawat dari RSJ sejak 2 bulan yang lalu. Keluarga mengatakan klien sering menyendiri di kamar. Hasil pengkajian; klien masih mendengar suara bisikan, cepat merasa marah dan susah untuk beristirahat, kontak mata (-). Saat ini perawat akan melakukan tindakan TUK III setelah BHSP tercapai. Perawat sudah melakukan validasi terhadap TUK I, TUK II masih dilanjutkan, dan klien mampu menjawab isi, frekuensi, waktu, jenis, isi dan respon. Pertanyaan soal Apakah tindakan selanjutnya yang dilakukan perawat pada kasus tersebut? Pilihan jawaban a. Memasukkan kegiatan ke jadwal harian klien b. Mengajarkan klien mengahardik c. Mengevaluasi jadwal kegiatan d. Mengevaluasi SP 2 e. Mengevaluasi SP 3 Kunci Jawaban: Referensi:



b. Mengajarkan klien menghardik Budi Ana Kaliet. 2011. “Keperawatan Jiwa Aplikasi Praktik Klinik“ Yogyakarta: Graha Ilmu



Nama pembuat Institusi/bagian



I Gede Eka Pratama, S. Kep STIKES Bina Usada Bali



TEMPLATE SOAL PERAWAT (beri warna hijau pada item yang sesuai pada kolom jabaran) ID soal 5



(diisi kode identitas soal oleh panitia)



Tinjauan



Jabaran



Tinjauan 3



Praktik Profesional, etik, legal dan peka budaya Asuhan keperawatan dan manajemen asuhan keperawatan Pengembangan professional Kognitif: pengetahuan comprehensive / berpikir kritis Pengetahuan aplikasi prosedural (prosedural knowledge) Pengetahuan afektif (konatif) KMB/ Maternitas / Anak / Jiwa / Keluarga /Komunitas/ Gerontik / Gadar / Manajemen



Tinjauan 4



Pengkajian / Penentuan Diagnosis/ Perencanaan / Implementasi / Evaluasi /



Tinjauan 5



Promotif / Preventif / Kuratif / Rehabilitatif



Tinjauan 6



Oksigenenasi / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman & nyaman/ aktifitas & istirahat / Seksual / nilai dan keyakinan / Psikosisial/belajar/ komunikasi



Tinjauan 7 :



Sistem pernafasan / Sistem Kardiovaskuler &limfatik/ Sistem Pencernaan& hepatobilier / Sistem saraf dan perilaku / Sistem Endokrin / Muskuloskeletal / Sistem Ginjal dan saluran kemih / Sistem Reproduksi/ Sistem Integument / Sistem Imuno-hematologi / Sistem Penginderaan/ kesehatan mental/ pelayanan kesehatan



Tinjauan 1 Tinjauan 2



Kasus (vignete) Laki-laki berusia 48 tahun dilakukan kunjungan kerumah setelah pulang dirawat dari RSJ 2 bulan yang lalu karena mengamuk ingin membakar tempt ibadah. Keluarga mengatakan klien dikatan menolak mandi, sering menyendiri di kamar. Hasil pengkajian; kontak mata tidak ada, malas untuk berinteraksi. Klien sudah diajarkan cara mengontrol halusinasi, cara mengontrol marah, cara berkenalan dan cara merawat diri. Pertanyaan soal Apakah kriteria evaluasi yang diharapkan pada kasus tersebut? Pilihan jawaban a. Baju bersih dan rapi b. Tanda-tanda marah berkurang c. Mampu berinteraksi, kontak mata (+) d. Berorientasi pada realita e. Harga diri meningkat Kunci Jawaban: Referensi: Nama pembuat Institusi/bagian



c. Mampu berinteraksi, kontak mata (+) Keliat.B.A. 2016.Proses Keperawatan Jiwa.Jakarta : EGC I Gede Eka Pratama, S. Kep STIKES Bina Usada Bali