10 0 83 KB
KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA
K/0/BKB/20
BINA KELUARGA BALITA (BKB)
1 Kode Kabupaten/ Kota
Kode Provinsi
Kode Kecamatan
Kode Poktan
Nomor Register Kelompok
A. IDENTITAS KELOMPOK 1. NAMA KELOMPOK 2.
:
ALAMAT
3.
a. Jalan
:
b. Desa/Kelurahan
:
c. Kecamatan
:
d. Kabupaten/Kota
:
e. Provinsi
:
PEMBINA a. Jabatan
:
b. Nama
2. PPKBD
1. PKB/PLKB
3. Sub PPKBD
4. Lainnya
:
4. NAMA AKUN MEDIA SOSIAL :
1. Ada, Sebutkan
2. Tidak
B. INFORMASI KELOMPOK 1. SK PENGUKUHAN
:
a. SK
:
b. Dikeluarkan Oleh
:
1. Ada
2. Tidak Ada
Nomor
2. SUMBER DANA KEGIATAN KELOMPOK : * Dapat dipilih lebih dari satu
Tanggal
1. Kepala Desa/Lurah
2. Camat
3. PD KB
4. Bupati/Walikota
1. APBN
2. APBD
3. ADD
4. SWADAYA
2. PAUD
3. Lainnya
5. MITRA 3. KETERPADUAN KELOMPOK
:
* Dapat dipilih lebih dari satu
1. Posyandu
C. PENGURUS KELOMPOK 1. 2. N 3. O. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
JABATA N (Kode)
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN ( NIK )
NAM A
Kode Jabatan : 1 : Ketua 2 : Sekretaris 3 : Bendahara 4 : Kader Kelompok Umur 0 - 1 Tahun 5 : Kader Kelompok Umur 1 - 2 Tahun 6 : Kader Kelompok Umur 2 - 3 Tahun 7 : Kader Kelompok Umur 3 - 4 Tahun 8 : Kader Kelompok Umur 4 - 5 Tahun 9 : Kader Kelompok Umur 5 - 6 Tahun
PELATIHA N (Kode)
NO. HANDPHONE
Kode Pelatihan : 1 : Menjadi Orang Tua Hebat 2 : BKB HI 3 : Pengasuhan 1000 HPK 4 : BKB Emas 5 : Pencatatan Pelaporan 6 : Lainnya 7 : Belum Dilatih
D. KETERSEDIAAN MATERI DAN SARANA BKB MATERI KETERSEDIAA
KETERSEDIAA ADA
MATERI
TIDAK
1. Menjadi Orangtua Hebat (Usia 0 - 6 Tahun)
7.
2. Menjadi Orangtua Hebat dalam Mengasuh Anak Usia 6 - 10 Tahun
Pengasuhan Anak Umur 0 - 6 Tahun bagi Orangtua yang Bekerja
8.
Modul BKB HI
3. Pengasuhan 1.000 HPK
9.
Modul BKB Emas
4. Penanaman Nilai Karakter melalui Penerapan 8 Fungsi Keluarga
10. Materi KIE KB dan Kesehatan Reproduksi
6. Buku Saku Penanaman Nilai Kesadaran Hukum bagi Keluarga Sejak Dini SARANA
1. BKB Kit 2. BKB Kit Stunting (BKB Emas) 3. Kartu Kembang Anak
TIDAK
ADA
TIDAK
11. Lainnya a. ......................................................... b. ......................................................... c. .........................................................
5. Peran Ayah Dalam Pengasuhan
KETERSEDIAA
ADA
KETERSEDIAA ADA
SARANA
TIDAK 4. Lainnya a. ......................................................... b. ......................................................... c. .........................................................
E. INFORMASI ANGGOTA KELOMPOK NO. NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN ( NIK )
NAMA ANGGOTA KELOMPOK
NO. HANDPHONE
IDENTITAS ANAK NAMA
BERAT BADAN LAHIR (GRAM)
PANJANG BADAN LAHIR (CM)
Mengetahui, Pembina Kelompok
Ketua Kelompok
( ........................................................ )
( ........................................................ )
,