Urutan Penyusunan Berkas Rekam Medis [PDF]

Citation preview

URUTAN PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS I.



III.



ADMINISTRASI (PEMBATAS WARNA BIRU) 1 Identitas Pasien 2 Form Pemesanan Ruangan 3 Pengantar Dirawat atau Pindah Ruangan 4 Check list Pindah Ruang Rawat 5 Check list Penerimaan Pasien Baru Rawat Inap 6 Check list Penerimaan Pasien Baru Khusus ICU 7 General Consent / Persetujuan Umum 8 Surat Jaminan Pelayanan 9 Form Naik Kelas 10 Permintaan Penghentian Tindakan Perawatan / Pengobatan & APS Rujukan balik 11 Checklist Kelengkapan Dokumen Pasien Pulang 12 Berkas Klaim - SEP (Rajal/IGD, Ranap) - Copy Kwitansi Operasi - Copy Resume Medis - Copy Laporan Operasi - FC Kartu Keluarga / KTP - Copy Catatan Anastesi - FC Kartu BPJS - Copy Hasil Penunjang - Copy Formulir Pengantar Rawat / - Kwitansi (Rajal/IGD, Ranap) Pindah Ruangan - Copy Surat Kematian RAWAT INAP (PEMBATAS WARNA HIJAU) A. RMK/Resume (Pembatas warna Orange) 1



Ringkasan Masuk Keluar



2



Resume Medis



3



Resume Keperawatan



B. Assesment Pasien (Pembatas Warna Kuning) 1



Formulir DPJP



2



Lembar Triase



3



Asesmen Keperawatan Gawat Darurat



4



Asesmen Medis Gawat Darurat



5



Asesmen Keperawatan (Umum/Maternal/Neonatal/NICU/Anak)



6



Asesmen Awal Medis (Umum/Obgyn/Neonatal/Perinatal-NICU)



7



Asesmen Gizi (Anak / Dewasa)



8



Asesmen Gizi Lanjutan (Anak / Dewasa)



9



Asesmen Nyeri



10



Penilaian Resiko Jatuh (Anak / Dewasa)



11



Asesmen Restrain



12



Asesmen Penghentian Restrain



13



Asesmen Pasien Terminal



C. Catatan Terintegrasi (Pembatas Warba Peach) 1



Rencana Keperawatan (Umum/Maternal/Neonatal/NICU/Anak)



2



Catatan Perawat / Bidan



3



Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)



4



Informasi dan Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi



5



Kolaborasi Edukasi



6



Konsultasi / Rawat Bersama / Pindah Rawat



7



Grafik Tanda-Tanda Vital



8



Pemberian Obat



9



Observasi Khusus dan Balance Cairan



10



Observasi Pasien Tirah Baring Lama



11



Intervensi Resiko Pasien Jatuh



12



Management Diabetes



13



Pemantauan Reaksi Transfusi



14



Formulir extubasi



15



Formulir Monitoring Efek Samping Obat



D. Penunjang / IBS (Pembatas warna Ungu) IBS 1 Surgical Safety Checklist 2



Asesmen Pra Bedah



3



Serah Terima Pasien Operasi



4



Asuhan Keperawatan Pasien Operatif



5



Time Out



6



Pemantauan Operasi Dengan Anastesi Lokal



7



Laporan Operasi



8



Anastesi Safety Checklist



9



Asesmen Pre Anastesi



10



Asesmen pre Sedasi



11



Pencatatan Sedasi



12



Laporan Anastesi



13



Serah Terima Pasien Post Operasi



Penujang 1



Laboratorium



2



Radiologi



3



EKG



4



EEG



5



ECHO



6



ESWL



E. Lain-lain (Pembatas warna Coklat) 1



Pindah ke Rumah Sakit Lain



2



Check List Pindah ke Rumah Sakit Lain



3



Pelayanan Rohani



4



Permintaan Second Opinion



5



Pernyataan Tanpa Fasilitas ICU/NICU



6



Pernyataan Bersedia di Observasi di IGD



7



Persetujuan Tindakan Medis



8



Penolakan Tindakan Medis



9



Persetujuan Tindakan Kedokteran



10



Penolakan Tindakan Kedokteran



11



Persetujuan Tindakan Anastesi



12



Instruksi DNR



13



Penolakan Resusitasi DNR



14



Permintaan Darah Transfusi



15



Label Golongan Darah



16



Lembar ICU/NICU 24 Jam (Gardek)