Vena Serebral [PDF]

Citation preview

BAB II VENA-VENA SEREBRAL



Untuk tujuan pembahasan, vena-vena serebral dibagi menjadi tiga kelompok : (a) vena superfisial (kortikal); (b) vena profunda (subependymal), dan (c) vena fossa posterior. Bab ini membahas perkembangan normal sistem vena serebral secara keseluruhan, kemudian menggambarkan gambaran anatomi normal dan angiografi vena serebral itu sendiri.



VENA SUPERFISIAL Perkembangan Normal Sebagian besar sistem vena serebral secara pasti mulai terbentuk saat usia janin memasuki bulan ketiga. Selama fase ini, struktur seperti sinus sagitalis superior (SSS) dan vena Galen mulai muncul. Evolusi saluran vena superfisialis kortikal dan parenkim serta vena emisaria calvaria juga terjadi pada saat ini (1). Kelainan fokal, lobaris, atau hemisfer pada perkembangan vena selama periode pembentukan ini menyebabkan kelainan spektrum perkembangan vena yang bervariasi mulai dari angioma venosa, sinus pericranii, dan sindrom Sturge Weber, hingga malformasi Galen (lihat Bab 17).



Sinus Dura Evolusi sinus dura cukup kompleks dan berasal dari fusi pleksus venosus multipel yang mengelilingi vesikel serebral yang sedang berkembang (2). Awalnya, sinus primer muncul dari saluran otak belakang primer. Pleksus dura anterior, media, dan posterior mengalirkan vesikel serebral anterior, media, dan posterior, serta mesensefalon. Sepasang sinus marginalis primitif meluas dari pleksus dura anterior di sepanjang kedua sisi vesikel serebral anterior (Gambar 11-1). Sinus embrionik ini pada akhirnya menyatu, untuk membentuk sinus sagitalis superior definitif dan sinus transversus (3). Karena hemisfer serebellum, vermis, dan pons berkembang, secara bersamaan terdapat pemindahan lateral dari sinus transversus karena mereka berkembang dari pleksus dural primordial. Sinus rectus berasal dari fusi dan reorganisasi pleksus tentorial embrionik (2). Seiring berkembangnya telensefalon, sinus rectus berpindah ke bawah dan bentuknya memipih secara progresif.



GAMBAR 11-1. Sketsa gambaran anatomi perkembangan sinus dural dan vena serebral pada : lateral (A), frontal (B), dan aksial (C) yang terjadi pada kira-kira minggu 8 kehamilan. Pleksus khoroidalis ditandai dengan area titik. Vena serebral profunda media tunggal (disebut juga vena prosensefali Markowitz atau vena serebral interna primitif) mengalirkan pleksus khoroidalis dan ditandai dengan garis hitam tegas. 1. Sinus sagitalis superior 2. Sinus rectus primitif (falcine) 3. Sinus tentorial 4. Pleksus tentorial 5. Sinus marginalis primitif 6. Sinus transversus primitif 7. Sinus sigmoid 8. Vena emisaria hipoglosus, condylaris 9. Vena jugularis interna 10. Vena-vena vertebral 11. Vena serebri interna primitif (vena prosensefali primitif) 12. Vena khoroidalis 13. Vena maksilaris, supraorbitalis primitif



GAMBAR 11-2. Gambaran anatomi vena serebri superfisialis terlihat dari sisi lateral. Sinus dura mayor ditunjukkan pada area berarsir. 1. Vena serebri media superfisialis 2. Vena Trolard 3. Vena Labbe 4. Sinus sagitalis superior 5. Sinus sagitalis inferior 6. Sinus rectus 7. Torcular Herophili 8. Sinus transversus 9. Sinus sigmoid 10. Jugular bulb 11. Vena jugularis interna



Vena Prekursor vena serebral profunda embrionik adalah vena mediana transitori tunggal yang disebut dengan vena prosensefalik mediana. Pembuluh darah transien mengalirkan pleksus khoroidalis, ke arah belakang menuju ke pleksus dura dorsalis yang sedang berkembang (interhemisfer) yang disebut sinus falcine (Gambar 11-1). Vena prosensefalik mediana menyusut karena perkembangan



ganglia



basalis



dan



pleksus



khoroidalis



menyebabkan



pembentukan vena serebral internal definitif (ICV). Sisa kaudal dari vena prosensefalik mediana akhirnya menyatu dengan vena serebralis interna yang berkembang untuk membentuk vena Galen definitif (1). Jika vena prosensefalik mediana primitif masih ada sebagai saluran keluar untuk drainase vena diensefali dan khoroidal, hasilnya adalah dilatasi aneurisma vena Galen (lihat Bab 13). Pada kasus seperti itu, sinus rectus atretik dan drainase vena melalui sinus falcine persisten (4,5).



Vena basalis Rosenthal (BVR) terbentuk dari anastomose sekunder pada vena tributaria yang mengaliri otak fetus di daerah kaudomedial (6). Vena metensefali infratentorial dan vena myelensefali menunjukkan spektrum luas perkembangan dan kemunculannya. Gross Anatomy Normal Vena serebri superfisialis berjalan di sepanjang sulkus superfisialis, mengaliri korteks dan beberapa substansia alba yang berdekatan. Vena kortikal sangat bervariasi, baik dalam jumlahnya maupun konfigurasinya. Terdapat anastomose yang sangat banyak pada vena serebri superfisialis dan profunda, namun biasanya tidak begitu terlihat jika tidak ditemukannya gangguan venooklusi. Vena superfisialis dibagi lagi menjadi kelompok superior, media, dan inferior. Karena vena-vena ini sangat bervariasi, sebagian besar tidak dinamai. Namun, tiga vena kortikal besar seringkali dapat diidentifikasi secara individual. Vena tersebut adalah (a) vena serebri media superfisialis (SMCV), (b) vena anastomose superior (Trolard), dan (c) vena anastomose inferior (Labbe).



Vena Serebri Media Superfisialis Vena serebri media superfisialis cukup menonjol, namun vena atau kelompok vena yang tidak konstan berjalan di sepanjang permukaan fissura sylvii (Gambar 11-2). Struktur tersebut mengumpulkan sedikit tributaria yang mengalirkan area opercular di sekeliling sulkus lateralis. SMCV kemudian melengkung ke arah anterior mengelilingi tepi lobus temporalis dan berjalan ke arah medial menuju sinus kavernosus atau sinus sfenoparietal (Gambar 11-3). Anastomose SMCV dengan sistem vena serebri profunda (melalui vena uncal, insula, dan basal) serta dengan vena superfisialis dan sinus dura lainnya (Gambar 11-3). SMCV juga berhubungan dengan vena fasialis dan pleksus pterygoid melalui foramen ovale (lihat Gambar 10-2B) (7).



Vena Trolard Vena anastomose superior utama, vena Trolard (disebut juga vena frontoparietal), ukurannya cukup besar, namun pembuluh darahnya tidak konstan. Vena ini menghubungkan SMCV dengan sinus sagitalis superior.



Vena Labbe Anastomosis vena bagian inferior, yaitu Vena Labbe, yang juga disebut vena occipitotemporal (Gambar 11-2). Vena Labbe berakhir di lobus temporal dengan sulkus occipitotemporal dan menghubungkan SMVC dengan sinus tranversus. Vena Labbe dapat diidentifikasi pada satu atau kedua hemisfer dalam 75% diseksi anatomi.



Teritoril Vaskular Territorial vascular pada seluruh sistem vena didiskusikan dalam bagian kedua Bab ini.



GAMBAR 11-3. Diagram secara anatomis yang menggambarkan vena bagian basal dari Flosenthal dan percabanganya seperti dibawah ini. Vena superfisial terseleksi dan vena korteks bagian dalam juga ditunjukkan. Fisure sylvian diindikasikan sebagai area titik. Sinus cavernosa dan percabanganya diindikasikan dengan garis diagonal. 1. Vena cerebral medial superficialis dan percabangan opercular (sering beranastomose dengan plexus pterigoid dan sinus cavernosus) 2. Vena cerebral medial profunda dengan percabangan uncus, insular, dan frontal 3. Vena basalis Rosenthal 4. Vena cerebri interna 5. Vena Galen 6. Sinus lurus 7. Herophili Torcular 8. Sinus transversus 9. Vena Labbe (dengan percabangan frontotemporal, beranastomose dengan sinus tranversus) 10. Vena Trolard (dengan percabangan vena cerebral medial superfisial, beranastomose dengan sinus sagitalis superior) 11. Vena mesensefalik lateral (terpotong) 12. Vena koroid (terpotong) 13. Sinus petrosus superior (terpotong)



GAMBAR 11-4 Fase vena pada angiogram karotis interna, tampak lateral, menunjukkan vena kortikalis superficial superior (panah kecil). Mereka muncul menyebar keluar menuju sinus sagitalus superior. Sebuah vena serebral media superficialis prominen (SMCV) (panah putih) nampak pada gambar. Vena tersebut mengalir menuju sinus cavernosus dan plexus clival venosus (panah besar). SMCV juga mengalir melewati foramen basalis, menghubungkan vena ekstracranial profunda seperti plexus pterygoid (panah segitiga).



A



B GAMBAR 11-5. A : Fase vena pada angiogram karotis utama, nampak lateral, menunjukkan vena besar Trolard (panah hitam besar) dan vena kecil Labbe (panah hitam kecil). Vena serebral media superficialis (panah putih) bersifat hipoplaia dan mengalir menuju sinus petrosus superior (panah segitiga). B : pada pasien lain, sebuah anastomose vena bagian superior yang terletak agak mengarah ke anterior (Vena Trolard) nampak pada gambar tersebut (panah hitam besar). Pada kasus ini, SMCV (panah hitam kecil) juga bersifat prominen, tetapi vena Labbe dan percabanganya (panah putih) bersifat hipoplastic.



Anatomi Normal Angiografi Pencitraan Lateral Delapan hingga dua belas vena kortikal superficialis superior dapat didentifikasi dengan pencitraan lateral pada angiogram serebral. Vena-vena ini diatur dengan sebuah pola menyerupai ruji pada roda sepeda. Bagian ini nampak untuk muncul keluar menuju sinus sagitalis superior (SSS), dengan fissure Sylvia yang menggambarkan roda (Gambar 11-4). Ketika sudah mencapai bentuk cembung, vena kortikal menyeberangi arachnoid dan duramater, mengalir secara sentrifugal ke dalam SSS (lihat Gambar 10-7). Pada region frontalis anterior, vena korteks masuk ke SSS secara tegak lurus, tetapi sudut tersebut menjadi lebih progresif pada region parietal dan oksipital. Melalui bagian posterior, vena korteks menelusuri lengkungan cembung anterior, melewati jarak yang patut diperhitungkan sebelum menuju SSS (Gambar 11-4) (9). Kebanyakan vena-vena korteks superior berdiameter 1mm atau kurang. Jika bagian SSS rostrum secara kongenital berukuran kecil atau atretik,



hubungan vena parasagittal pengganti berkembang dan sudut kecembungan bagian frontal vena dapat menjadi prominen (liah Gambar 10-17A) (10). Ketika nampak, SMCV dapat diidentifikasi dengan proyeksi lateral selama fase awal vena pada angiografi karotis (Gambar 11-5 hingga 11-7). mengalir lebih kearah anterior



SMCV



bersama fissure sylvii dan mengelilingi pucuk



temporal, lalu membelah menuju sinus cavernosus atau plexus pterigoid inferior. Vena Trolard juga dapat diidentifikasi dengan pencitraan lateral selama fase pertengahan hingga akhir vena pada angiogram. Ini nampak sebagai penghubung secara prominen yang mulai muncul dekat fisura sylvii dan mengalir diatas menuju akhir SSS (Gambar 11-5A). Pada proyeksi AP, Vena Trolard muncul secara parallel sehingga kurva naik dan mengalir melewati sidit serebral (lihat Gambar 10-15 dan 10-16). Pada fase vena lateral dalam angiogram, Vena Labbe muncul sebagai terusan posterior SMCV. Vena Labbe sering mengalami sudut posterosuperior yang berhimpitan ketika melewati lobus temporal untuk bergabung bersama sinus transversal (Gambar 11-6). Secara umum, terdapat hubungan timbal balik antara Vana Labbe dan Trolard. Jika Trolard dominan, Vena Labbe biasanya berada dalam porsi kecil atau bahkan tidak ada (Gambar 11-5B).



Pencitraan Anteroposterior Meskipun vena superfisial secara optimal digambarkan pada pencitraan lateral, beberapa dapat dilihat dari proyeksi anteroposterior (AP). Hal ini membentuk konfigurasi “stepladder”



GAMBAR 11-6. Fase vena pada angiogram karotis interna, penampang lateral, menunjukkan vena besar Labbe (panah hitam besar). SMCV yang terhubung (panah hitam kecil) nampak pada gambar. Tidak ada anastomosis superior (Trolard) pada kasus ini, tetapi sinus sagitalis inferior (panah putih) bersifat cukup prominen



GAMBAR 11-7. Fase vena dari angiogram carotis interna sinistra, pencitraan lateral (A) dan anteroposterior (B), menunjukan vena korteks superficial superior (panah hitam besar). Vena ini akan dengan mudah di amati pada pencitraan lateral tetapi dapat bertumpang tindih satu sama lain apabila menggunakan proyeksi AP. Pada gambar ini nampak penampakan stepladder (anak tangga) dari depan ke belakang. Sebuah vena serebri medial superfisial (SMCV) yang prominen juga nampak (panah hitam kecil). SMCV mengalir melewati foramen oval eke dalam plexus venosus pterigoid (panah putih). Sebuah sinus sagitalis inferior yang besar (panah segitiga) dapat diamati, seperti pada vena optalmika superior (panah lengkung).



GAMBAR 11-8. Studi pencitraan dari seorang wanita berusia 32 tahun dengan riwayat kejang sejak lahir : A : T1 Sagital – Scan MRI menunjukkan celah schizencephalic (panah hitam kecil) yang mengaliri secara posterosuperior dari fisura sylvian, Sebuah aliran prominen yang kosong (panah putih) terlihat di dalam celah. B : Fase vena dari angiogram karotis interna kanan menunjukkan sebuah vena anomaly (panah) pada area yang sama dengan area kerusakan. Aliran vena yang tidak normal sering diikuti dengan celah-celah dan focus dari substansi nigra heterotopic otak.



Varian Normal dan Anomali Vena-vena superfisial bervariasi. Vena-vena serebri media superficial terdapat banyak diketemukan secara umum (Gambar 11-7). Jika anomaly kongenital seperti schizencepaly dan dysplasia korteks ditemukan, Vena-vena di atas bagian malformasi juga biasanya tidak normal (Gambar 11-8). VENA-VENA PROFUNDA Makro Anatomi dan Hubungan Normal Sebuah pengecualian penting utuk menggeneralisir bahwa otak dialirkan secara radial pada bentuk sentrifugal adalah bahwa bagian putih otak dan ganglia basalis mengalir secara terpusat ke vena supependimal pada ventrikel-ventrikel lateral.



GAMBAR 11-9. Penggambaran secara anatomis dari vena medularis dan subependimal. Vena meduler memperdarahi substansia alba menuju vena supependim. Vena supependim keluar melalui ventrikel lateral. 1. Vena septa 2. Vena kaudatus anterior 3. Vena Terminal 4. Vena Thalamustriata 5. Vena Lateralis Direct 6. Vena Cerebri Interna 7. Vena Galen 8. Vena Ventrikular Inferior 9. Vena Basalis Rosental 10. Sinus Sagitalis Inferior 11. Vena Medialis Atrial 12. Vena Medularis



GAMBAR 11-10. Gambaran anatomis dari vena-vena supependim 1. Vena septal 2. Vena caudatus anterior 3. Vena terminal 4. Vena cerebri internal 5. Vena basal Rosental 6. Vena atrial lateral 7. Vena Galen



Vena Medularis Sebuah jumlah kecil, asal dari vena profunda 1-2 cm dibawah korteks substansia nigra. Vena-vena medularis ini melewati substansia alba cerebri bagian dalam dan mengalir menuju vena-vena supependimal yang bergerak pada dinding ventricular lateral. Vena medularis diatur dengan pola berbentuk baji dan didistribusikan dengan sudut yang tepat pada vena supependim (Gambar 11-9)(11).



Vena Subependim Setelah menerima aliran dari vena medularis, vena supependim mengagregasi ke cabang yang lebih besar. Hal yang paling penting dari percabangan – percabangan ini adalah area septum, thalamostriata, dan venavena serebri interna (Gambar 11-10). Vena-vena septal mulai muncul dari bagian lateral pada tanduk frontal, lalu melewati bagian tengah di bawah corpus callosum. Saat mereka mendekati garis tengah, vena septal berbelok tajam kembali menuju septum pellucidum. Setiap vena septal memiliki sebuah kurva berhimpit secara lateral seperti saat melewati sekeliling dinding fornix untuk memasuki vena serebri internal di belakan foramen Monro (11A). Vena-vena septal menerima percabangan dari korpus callosum dan substansia alba bagian frontal. Vena thalamostriata (TSVs) terdapat diantara vena-vena supependim yang paling prominen. TSVs dibentuk dari konfluens vena caudatus anterior dan vena terminal, sebuah vena yang bergerak di bawah stria terminalis dan membatasi antara thalamus dengan badan nucleus caudatus. TSVs bergabung dengan vena-vena septal untuk membentuk vena serebri interna. (Gambar 1111) Vena serebri internal (ICVs) adalah vena serebri profunda terbesar dan yang paling besar. ICV adalah struktur berpasangan yang berasal dari belakang foramen Monroe. Vena ini berlokasi dekat dengan garis midline telakoroidea dari atap ventrikel ketiga (velum interpositum) (11B). Saat mereka memperdarahi secara posterior, ICV menerima sejumlah kecil cabang subependim sebelum berakhir di bagian rostral dari sisterna quadrigemina dengan menggabungkan masing-masing vena basalis untuk membentuk Vena Galen (Gambar 11-11 dan 11-12) (12,13). Dua vena serebri profunda lain yang lebih penting adalah vena basalis Rosenthal dan vena Galen. Vena basalis Roshental (BVRs) muncul di kedalaman fisura sylvian dekat unkus lobus temporal (Gambar 11-2). BVRs dibentuk dari konfluens anterior dan vena serebri profunda seperti pada vena-vena yang mengaliri insula dan pedunkulus serebri. Setelah menerima berbagai percabangan, BVRs mengalir kea rah posterior mendekati pedunkulus serebri dan menyebrang tectum menuju vena Galen. Pertengahan aliran tersebut, BVRs mungkin menerima vena mesenphalica lateralis (saluran kolateral yang bergabung dengan BVRs yang masing-masing menuju sinus petosus).



Hanya di bawah corpus callosum, ICVs dan BVRs bergabung membentuk vena besar Galen (V dari G) yang pendek. Struktur berbentuk U yang membentuk sudut secara posterosuperior disekitar splenium. Vena ini berakhir didekat apex territorial, nantinya bergabung dengan sinus sagitalis menuju sinus lurus (Gambar 11-2) Teriotorial (Batasan) Vaskular Teritori pengaliran vena otak bersifat lebih banyak variasi dan secara signifikan kurang diketahui jika dibandingkan arteri (14). Diagram anatomi yang ditunjukkan pada GAmbar 11-13 menggambarkan pola-ola utama.



GAMBAR 11-13. Batas teritorial aliran vena dari vena-vena supratentorial dan sinus venosus duramater.



GAMBAR 11-14. Pencitraan lateral (A) dan anteroposterior (B) menunjukkan fase vena akhir dari angiogram carotis interna sinistra. Gambaran ini sesuai dengan kasus pada Gambar 11-7. Keterangan pada Gambar 11-7 menunjukkan bahwa vena-vena korteks dipadatkan secara opaq pada awal fase vena dan kebanyakan dari vena-vena subependim tidak mudah untuk diamati. Pada fase vena akhir ini, studi mengenai kontras telah dihilangkan dari venavena korteks yang meintas diatas dan vena-vena subependim yang sekarang telah mudah diamati 1. Vena septal 2. Vena caudatus anterior 3. Vena thalamostriata 4. Vena terminal 5. Vena serebri internal 6. Vena mid atrial 7. Vena lateralis atrial



Penampakan Angiografi Normal Secara umum, vena medular dan subependim nantinya berbentuk opak pada seri angiografi dibandingkan dengan vena-vena superfisial dan sinus duramater. Vena-vena profunda akan teridentifikasi paling jelas saat fase vena akhir, ketika kontras tidak lagi membuat bentuk opaq vena-vena korteks diatasnya (Gambar 11-14).



Pencitraan Lateral Beberapa vena medular profunda biasanya diidentifikasi pada angiogram dengan kualitas tinggi digital atau pengurangan film (Gambar 11-15). Bentuk ini akan terlihat paling baik pada pencitraan lateral, dimana akan nampak kecil, Pembuluh serupa yang tegak lurus dengan ependim ventricular (lihat Gambar 418D dan 10-3). Benda ini paling sering diidentifikasi berdekatan dengan tanduk frontal dan atrium dan diatas inti dari ventrikel lateralis. Berbagai macam vena subependim utama dengan mudah diamati pada angiogram fase vena akhir. Benda ini menunjukkan batas-batas dari ventrikel lateral, dengan mudah menentukan angiografi dari ukuran dan konfigurasi ventrikel (Gambar 11-15). Vena septal mengikuti aliran posterior langsung yang nampak pada pencitraan lateral (Gambar 11-14 dan 11-16). Vena thalamostriata menerima kaudatus dan percabangan akhirnya, lalu membentuk sudut yang lebih inferior untuk bergabung dengan vena septal di foramen Monroe. Vena serebri interna terdiri dari foramen Monro yang lebih ke posterior ke vena Galen. Pada pencitraan lateral, ICV mengikuti aliran sinusoid yang akan berbentuk cekungkebawah pada awalnya, lalu berbentuk cembung (Gambar 11-14 dan 1116). Dekat dengan akhir posteriornya, ICV tergabing dengan vena basalis Rosenthal. BVR mengikuti cekungan anterior lalu membentuk sudut mengelilingi otak tengah, kemudian berbelok secara posterosuperior kedalam sisterna untuk bergabung dengan ICV ipsilateral (Gambar 11-17; disbanding Gambar 11-2 dan 11-9). Vena besar serebri Galen juga dapat teridentifikasi paling baik pada pencitraan lateral. Vena ini membentuk sudut prominen, membelok secara posterosuperior disekitar splenium corpus callosum. Lalu vena Gallen dan sinus



lurus berkonfluens membentuk sebuah sudut tajam yang memisahkan dan membatasi apex territorial.



GAMBAR 11-15. Fase vena dari angiogram karotis interna, pencitraan lateral, menunjukan vena subependim dan meduler. Vena subependim menguraikan atap ventrikel lateral. Banyak sekali struktur kontras linier kecil yang berada diluar ventrikel adalah vena-vena medularis (panah putih).



Pencitraan Anteroposterior Vena subependimal terlihat jelas di proyeksi ini. (Gambars. 11-14B dan 1118). Percabangan dari vena septal mengalir secara medial melalui dinding anterior dari bagian frontal. Saat mendekati garis tengah, vena septal berputar kembali melalui septum pellucidum menuju foramen Monro. Pada penampakan AP dari vena thalamostriate memiliki karakteristik lengkungan ganda yang menyerupai tanduk. (Gambars. 11-14B, 11-18, dan 1119). Bagian superolateral dari lengkungan menunjukkan batas luar dari ventrikel lateral dan tumpukan pembuluh darah, yaitu vena medullar. (Gambars. 11-18 dan 11-19). Bagian lengkungan anterior dan posterior dari vena serebral internal saling bertumpang pada proyeksi AP. Di tampilan ini ICV terlihat seperti area dengan peningkatan kepadatan yang memanjang secara elips atau vertikal (Gambar. 11-19). Karena ICV adalah struktur berpasangan, kebanyakan aspek medial dari



setiap ICV harus berjarak antara 2mm dari garis tengah pada angiogram fase vena AP. Penampakan angiogram dari vena basal dari Rosenthal



terlihat cukup



berkarakteristik pada penampakan AP. (Gambar. 11-20). BVR mirip seperti kaki kodok yang tidur terlentang dengan kaki mengarah secara anterolateral. Bagian pergelangan kakinya menunjukkan kebanyakan aspek medial dari uncus, sedangkan “lututnya: menunjukkan kebanyakan aspek lateral dari BVR yang mengalir mengelilingi pedunkel serebral (15).



Variasi dan Anomali Variasi dari pola drainase vena superficial dan vena profunda seing terjadi, tapi anomaly sebenarnya jarang terjadi. (lihat Gambar. 10-24)



GAMBAR. 11-16. Fase vena dari angiogram karotis internal, penampakan lateral, menunjukkan vena supeepndimal. Pertemuan dari vena Galen dan sinus lurus membatasi area apex (panah besar) 1. vena septal 2. vena thalamostriate 3. vena cerebral internal 4. vena basal dari Rosenthal 5. vena dari Galen 6. sinus sagittal inferior 7. sinus lurus 8. sinus cavernous



GAMBAR. 11-18 Angiogram karotis internal kanan, fase vena, penampakan anteroposterior, menunjukkan vena subependimal yang menggaris bentuk bagian tanduk frontal dan badan dari ventrikel lateral. Tumpukan pembuluh darah kecil (panah segitiga) yang mengalir menuju vena thalamostriate (panah kecil) adalah kumpulan vena medulari. Vena septal (panah terbuka) dan vena thalamostriate bertemu untuk membentuk vena serebralinternal (tidak terlihat disini karena bertumpukan dengan sinus sagital superior yang dipadatkan secara opak.



GAMBAR. 11-19 Angiogram karotis internal kanan, fase vena, penampakan anteroposterior, menunjukkan vena thalamostriate (panah kecil). Vena serebral internal (Panah besar)terlihat seperti kumpulan kontras garis tengah berbentuk elips.



GAMBAR 11-20. Angiogram karotis internal kiri, fase vena, penampakan anteroposterior, menunjukkan vena basal dari Rosenthal (panah kecil). Vena serebral internal (panah putih) dan sinus lurus (panah hitam besar) juga diidentifikasi karena studi sedikit keluar dari garis tengah.



VENA FOSSA POSTERIOR Anatomi normal berukuran besar Tiga besar Sistem drainase vena fossa posterior telah dideskripsikan: (a) grup superior (Galenic); (b) grup anterior (petrosal), dan (c) grup posterior (tentorial). Sebelum adanya tomografi terkomputerisasi dan MRI, pengetahuan mendetail tentang banyaknya vena fossa posterior sangat dibutuhkan untuk diagnosis angiografik dari lesi masa infratentorial. Karena studi non infasif adalah modal utama diagnose dalam evaluasi tumor fossa posterior, hanya vena yang paling penting yang didiskusikan disini.



Vena Superior (Galenic) Dari semua vena superior (Galenic), vena yang paling penting adalah cerebellar presental, vermian superior, dan vena pontomesencepalik anterior (Gambar. 11-21). Vena serebellar presental (PCV) adalah pembuluh darah tunggal yang melewati garis tengah yang bermula dari celah antara lingula vermian dan lobus



sentral. PCV mengalir secara superior, sejajar dengan atap ventrikel ke empat. PCV berakhir di belakang colliculi inferior dengan mengalir ke vena Galen. Vena vermian superior (SVV) bermula didekat bagian vermian yang lebih rendah, melengkung keatas dan lurus sepanjang culmen. Cabangnya melingkari bagian permukaan dari vermis. SVV berakhir dengan memasuki vena Galen dengan atau hanya anterior sasa menuju PCV. Vena pontomesencefalik anterior (APMV) bukanlah bentuk tunggak, tapi terdiri dari banyak vena kecil yang menempel sangat dekat dengan pons dan dibatasi oleh permukaan anteriornya. APMV seringnya melengkung menuju fossa interpenducular, menggambarkan bawah permukaan dari pendunkel serebral.



Vena Anterior (Petrosal) Bagian penting dari aliran vena grup anterior (petrosal) adalah vena petrosal. Banyak vena yang bercabang dari serebelum, pons, dan medulla bias bergabung di cerebellopontine angle eistern untuk membentuk batang yang pendek tapi menonjol. (Gambar. 11-12). Vena petrosal mengalir secara anterolateral dibawah nervus trigeminal (nervus cranial V) untuk masuk ke sinus petrosal superior tepat diatas meatus auditori internal.



GAMBAR. 11-21. Gambar anatomi menggambarkan vena fossa posterior besar seperti terlihat dari penampakan alteral. Bintang hitam menunjukkan poin colliculosentral, penanda angiografik yang harusnya kira-kira ditengah antara tuberculum sellae dan torkular Herophili. 1. Vena Galen 2. Sinus lurus 3. Vena presentral serebral 4. Vena vermian superior 5. Vena koroid superior (di ventrikel lateral) 6. Vena serebral internal 7. Vena thalamic 8. Vena mesensepalik posterior (bagian posterior dari vena basal Rosenthal) 9. Vena mesensepalik lateral 10. Venus pleksus pontonesensepalik anterior 11. Vena pontine transverse 12. Venus pleksus medulari anterior 13. Vena petrosal 14. Vena tonsilar 15. Vena vermian inferior 16. Vena hemisperik



GAMBAR. 11-22. Gambar anatomi menggambarkan vena fossa posterior mayor seperti terlihat dari perspektif anterosuperior 1. Vena Galen 2. Vena serebral internal (terpotong) 3. Vena serebelar presentral 4. Vena mesensepalik posterior 5. Vena mesensepalik lateral 6. Vena brachial 7. Vena Pontine transverse 8. venus pleksus pontomesensepalik anterior 9. Vena peduncular 10. Vena petrosal



Vena Posterior (Tentorial)



Dari sudut pandang angiografik, vena posterior yang paling penting adalah vena vermian inferior (IVVs). IVVs memasangkan pembuluh darah paramedian yang melengkung secara posterosuperior melalui vena vermin. Mereka meneriman vena hemisperik dan biasanya berakhir didalam sinus tentorial. Penampakan Angiografik Normal Penampakan Lateral Kebanyakan vena fossa posterior paling jelas terlihat di proyeksi lateral dari angiogram vertebral (Gambar. 11-23). Vena serebelar presentral memiliki kurva konveks secara anterior yang secara kasar memenuhi atap dari ventrikel keempat. PCV harusnya terletak di sekitar titik tengah antara tuberculum sellae dan torkular Herophili. Vena pontomesensepalik anterior bias terlihat di belakan clivus. APMV menggambarkan pleksus yang mirip dari aliran vena (Gambar.1124). Vena vermian superior dan inferior juga rerlihat paling jelas di proyeksi lateral. Mereka menggambarkan lobula vermian.



Penampakan anteroposterior Sedikit dari vena fossa posterior yang bias terlihat secara optimal di proyeksi ini. Pengecualiannya adalah vena petrosal. Pada proyeksi AP Towne vena ini terlihat seperti kumpulan kontras berbentuk bintang tepat diatas dan kira-kira tegak lurus dengan tulang pertrous temporal (Gambar. 11-25). Vena vermian dapat diidentifikasi pada penampakan AP. Vena ini seharusnya berada di dekat midline.



GAMBAR 11-23. Angiogram vertrebra sinistra, fase vena, pencitraan lateral, mendemonstrasikan banyak dari vena yang biasanya berbentuk opak pada studi fossa posterior 1. Vena Galen 2. Sinus lurus 3. Vena serebri interna 4. Vena koroid superior 5. Vena serebri precentral 6. Vena mesenfalika posterior (bagian posterior dari vena basal Rosenthal) 7. Vena mesenfalika lateral 8. Vena vermis superior 9. Vena vermis inferior 10. Vena petrosus 11. Plexus venosus pontomesensefalic anterior 12. Vena oksipital 13. Vena jugularis interna



GAMBAR 11-24. Angiogram vertebra sinistra, fase vena, pencitraan lateral, menunjukkan vena fossa posterior. Plexus venosus yang keluar berpencar dari permukaan anterior mesenchepalon, pons, medulla, dan korda spinalis (panah kecil) biasanya tidak dapat ditampilkan dengan baik. Plexus venosus clival diindikasikan dengan panah besar hitam. Catatan bahwa aliran vena menuju sinus cavernosus posterior (panah cekung) terhubung dengan plexus venosus pterigoid (panah putih).



Hidden Page : 231-237-238-239-240