Woro Nurul Sandra A - 712018069 - Tumor Duodenum [PDF]

Citation preview

Status Ujian



TUMOR DUODENUM



Oleh : Woro Nurul Sandra A, S.Ked NIM: 71 2018 069 Pembimbing dr. H. Gunawan Tohir, Sp.B., MM.



DEPARTEMEN ILMU BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG 2021



BAB I LAPORAN KASUS 3.1 Identifikasi Pasien Nama



: Ny. Kirana Binti Larasati



Jenis Kelamin



: Perempuan



Tempat/Tanggal Lahir



: Palembang, 2 Mei 1954



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Pendidikan Terakhir



: SMP



Alamat



: Jl. Jaya VII Komplek pematang Sejahtera, Plaju



Kebangsaan



: Indonesia



Status



: Menikah



MRS



: Senin, 21 Maret 2021



No. RM



: 11.66.97



Pembiayaan



: BPJS



3.2 Anamnesis (Auto anamnesis, Senin 15 Maret 2021) Keluhan Utama Nyeri ulu hati sejak 5 bulan yang lalu. Riwayat Perjalanan Penyakit Pasien datang ke IGD RSUD Palembang Bari dengan dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 5 bulan yang lalu, nyeri dirasakan hilang timbul dan tidak menjalar ke daerah lain. Nyeri perut awalnya muncul dengan intensitas ringan, tetapi saat ini dirasa semakin berat. Nyeri pada ulu hati terasa seperti diremas-remas. Nyeri perut akan timbul kurang lebih 4 jam setelah makan. Pasien juga mengeluh badan lemas dan pasien juga mengalami penurunan nafsu makan dan mengalami penurunan berat badan sebanyak sepuluh kilogram sejak 2 bulan yang lalu. Pasien juga mengatakan bahwa perutnya terasa kembung. 2



Sejak 1 minggu yang lalu pasien mengeluh BAB nya berdarah, dan pasien memang sudah jarang buang air besar sejak 1 bulan ini. Pasien BAB 3-4 hari sekali dan tidak teratur. Konsistensi BAB lunak. Pasien jarang makan-makanan yang berserat. Pasien sangat suka makan-makanan pedas, asam, makanan yang berminyak, dan bersantan. Sejak 4 hari yang lalu pasien mual dan muntah. Muntah apa yang dimakan. Muntah kurang lebih 3-4 kali dalam sehari. Pasien juga mengeluh perutnya semakin sakit dan badannya semakin lemas. Pasien juga mengatakan perutnya semakin kembung. Pasien juga mengatakan mukanya lebih pucat dari biasanya. Pasien menyangkal ada riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol. Pasien menyangkal ada riwayat demam dan menggigil. Pasien menyangkal timbul nyeri langsung setelah makan atau ketika kenyang. Pasien menyangkal adanya keluhan badan kuning. Pasien menyangkal adanya nyeri perut yang timbul ketika ia makan-makanan yang berlemak. Keluhan nyeri pada saat menarik napas dalam tidak ada. Pasien sudah pernah pernah berobat sebelumnya dan dikatakan maag dan diberikan obat tablet dan sirup yang dikonsumsi 30 menit sebelum makan namun karena keluhan tidak berkurang dan semakin memberat pasien memutuskan pergi berobat ke IGD RSUD Palembang BARI. Riwayat Penyakit Terdahulu Pasien



mengatakan



tidak



pernah



mengalami



penyakit



keganasan



sebelumnya. Riwayat hipertensi, kencing manis, kolesterol, penyakit hati, asam urat, penyakit ginjal dan penyakit paru-paru di sangkal oleh pasien. Riwayat alergi obat dan makanan tidak ada. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan terdapat riwayat keganasan pada keluarganya. Ayah pasien meninggal setelah didiagnosis kanker 20 tahun yang lalu. Tetapi pasien lupa jenis kanker yang diderita ayahnya. Riwayat Kebiasaan Pasien mengatakan mengenai riwayat kebiasaan pasien tidak merokok dan 3



tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien memiliki riwayat kebiasaan mengkonsumsi



4



makanan dengan jumlah serat yang rendah. Pasien suka makan-makanan berminyak/yang digoreng, makanan pedas, asam dan bersantan. Pasien lebih suka makan daging dan ikan dalam jumlah banyak dibandingkan sayur dan buahbuahan.



3.3 Pemeriksaan Fisik Status Generalis KU



: Tampak Sakit ringan.



Kesadaran



: Compos mentis (GCS: E4, V5, M6)



TD



: 130/90 mmHg



Nadi



: 98 x/menit, isi dan tegangan cukup



RR



: 20 x/menit



Suhu



: 36,70C



Berat badan



: 49 kg



Tinggi badan



: 158 cm



IMT



: 20,4 (BB normal)



Skala Nyeri



: 7



Nyeri berdasarkan SOCRATES Site (Lokasi)



: di regio epigastrium



Onset (Mulai Timbul) : 5 bulan yang lalu Character



: Nyeri sedang dan nyeri yang dirasakan hilang timbul seperti diremas-remas



Radiation



: Nyeri tidak menjalar, tidak menembus sampai kebelakang punggung



Association



: Tidak ada



Timing



: Memberat 4 jam setelah makan



Exacerbating and Relieving factor : nyeri berkurang apabila istirahat Severity



:7 5



Keadaan Spesifik Kepala: a.



Mata



: konjungtiva pucat, sklera kuning (-/-), refleks cahaya (+/+),



pupil isokor kanan kiri, oedem palpebral (-/-), eksoftalmus (-/-) b.



Hidung



: Deviasi septum (-), epistaksis (-)



c.



Telinga



: simetris, serumen kanan/kiri (+/+)



d.



Mulut: bibir kering (-) sedikit hitam, sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil (T1/T1), faring tidak hiperemis



e.



Leher : tidak terlihat benjolan, vena jugularis datar (tidak distansi), trakea di tengah, pembesaran KGB (-/-), massa (+), JVP 5-2 cm H2O



Thoraks : Pulmo Pemeriksaan Inspeksi



ANTERIOR Kiri



POSTERIOR



Pengembangan dada saat Simetris saat statis dan statis



maupun



dinamis dinamis



tampak simetris. Retraksi iga: Supra sternal (-/-), Intercostae (-/-) Kanan



Pengembangan dada saat Simetris saat statis dan statis



maupun



dinamis dinamis



tampak simetris. Retraksi iga: Supra sternal (-/-), Intercostae (-/-) Palpasi



Kiri



- Vocal fremitus simetris - Tidak



tertinggal



bernapas



- Vocal fremitus simetris



saat -Tidak



tertinggal



saat



bernapas



- Tidak teraba massa



6



Kanan



- Vocal fremitus simetris



- Vocal fremitus simetris



- Tidak



- Tidak



tertinggal



saat



bernapas Perkusi



Kiri Kanan



Auskultasi



Kiri



saat



bernapas



- Tidak teraba massa



- Tidak teraba massa



Sonor pada seluruh lapang



Sonor pada seluruh lapang



paru



paru



Sonor pada seluruh lapang



Sonor pada seluruh lapang



paru



paru



Suara normal,



Nafas



vesikular Suara



Ronkhi



(-/-), normal,



wheezing (-/-) Kanan



tertinggal



Suara normal,



Nafas



Nafas



vesikular



Ronkhi



(-/-),



wheezing (-/-) vesikular Suara



Ronkhi



(-/-), normal,



wheezing (-/-)



Nafas



vesikular



Ronkhi



(-/-),



wheezing (-/-)



Cor Inspeksi



: Ictus cordis tidak tampak.



Palpasi



: Ictus cordis tidak teraba, thrill (-)



Perkusi 



Batas kanan : ICS IV, linea sternalis dextra







Batas kiri



: ICS V, midklavikularis sinistra







Batas atas



: ICS II, línea parasternalis sinistra



Auskultasi 



Suara dasar : S1-S2 reguler, irama teratur, frekuensi 74x/menit







Suara tambahan : murmur (-), gallop (-)



7



Abdomen: a.



Inspeksi : datar, venektasi (-), scar (-), distensi abdomen (+), caput medusae (-), jejas (-)



b.



Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-), nyeri tekan CVA (-), nyeri tekan supra pubis (-). Ballotement (-), nyeri tekan McBurney (-) Hepar dan Lien: tidak teraba



c.



Perkusi : Hipertimpani di semua kuadran abdomen, Shifting dullness (-) undulasi (-)



d.



Auskultasi : Bising usus (+) meningkat, metallic sound (+)



Ekstremitas superior inferior dextra et sinistra: Akral hangat, tremor (-), deformitas (-), perdarahan (-), CRT