005b PENGKAJIAN AWAL OBGYN [PDF]

Citation preview

NRM : Nama : Tgl.Lahir : Jenis Kelamin :



RUMAH SAKIT HARAPAN BUNDA Jl. T.Umar No.181 - 211 Banda Aceh Telp (0651) 48114 Fax. (0651) 40856



PENGKAJIAN AWAL PASIEN TERINTREGASI RAWAT INAP KEBIDANAN (Formulir ini harus dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat inap) Tanggal Masuk Rawat Inap :…………… Informasi dapat dari : □ Auto-anamnesis □ Allo-anamnesis



Jam Masuk Rawat Inap :………………



Pemeriksaan ANC di RS PELENGKAP MEDICAL CENTER Pemeriksaan ANC di luar RS PELENGKAP MEDICAL CENTER



Ya……..kali Ya……..kali



Tidak Tidak



KELUHAN UTAMA : RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :



RIWAYAT KEBIDANAN : 1. Riwayat penggunaan alat kontrasepsi : 2. 2. Anamnesis kebidanan : a. Menarche : Tahun, Dismenorhoe : □ ada □ Tidak Flour Albus : □ Ada □ Tidak b. Menstruasi : □ Teratur □ Tidak Siklus : c. Status perkawinan : □ Kawin □ Tidak kawin d. HPHT : TTP : e. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu Cara Keadaan Keadaan No Usia Kehamilan Tgl Lahir Penolong persalinan Nifas anak



RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :



Status Alergi : □ Tidak □ Tidak Tahu □ Ya, sebutkan ............................................. RIWAYAT PENYERTA KEHAMILAN SEKARANG : □ Preeklamsia □ Hipertensi mulai th …….. dalam terapi …………………. □ Diabetes mulai th …….. dalam terapi …………………. □ Penyakit Jantung mulai th ……... dalam terapi …………………. □ Asma mulai th ………dalam terapi …………………. □ HIV AIDS mulai th ………dalam terapi …………………. □ lain-lain RIWAYAT PENGOBATAN :



Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas



005b/Rev01/RMHB/2020 1/6



RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : (Termasuk keluhan tambahan, data pemeriksaan dan pengobatan yang digunakan)



RIWAYAT KEBIASAAN SEWAKTU HAMIL : □ Minum jamu □ Merokok □ Minum Obat …………… RIWAYAT PSIKO-SOSIAL, SPIRITUAL, EKONOMI DAN BUDAYA (*diisi oleh perawat): Kehamilan : □ diinginkan Pendampingan : □ suami Dukungan sosial : □ Ya Pengambilan keputusan : □ Suami



□ tidak diinginkan □ orang tua □ keluarga □ tidak □ orang tua □ keluarga



Ada masalah perilaku, sebutkan : ……………………………………………. Perilaku kekerasan yang dialami sebelumnya : …………………………………………...... Hubungan dengan anggota keluarga : □ baik □ tidak baik Pekerjaan pasien : …………………………………………….. Melakukan Ibadan sesuai kepercayaan : □ Tidak □ Ya, sebutkan ………….. Keyakinan terhadap kkondisi penyakit pasien saat ini : …………………….. Memiliki budaya / keyakinan terhadap perawatan yang sedang dijalani : □ Tidak □ Ya, sebutkan ………….. Semangat kesembuhan : □ Tidak □ ada BAHASA YANG DIGUNAKAN : (‫٭‬diisi oleh perawat) □ Indonesia □ Inggris □ Daerah, ........................................ PEMERIKSAAN FISIK : (‫٭‬diisi oleh perawat) Keadaan umum : Kesadaran : GCS : Tekanan Darah : mmHg Pernapasan : x /menit Nadi : x /menit Suhu : °C



Gastrointestinal Keluhan : □ Tidak



□ ya, sebutkan ……………. □ pembatasan makanan, sebutkan ……………………. : □ Ya, gigi atas / gigi bawah (lingkari salah satu / keduanya) : □ Ya □ tidak Muntah : □ Ya □ tidak



Gigi palsu Mual Neurosensori Pendengaran : □ Normal Penglihatan : □ Normal Eliminasi Defekasi : □ Normal Miksi : □ Normal Kulit dan kelamin Keadaan kulit : □ Normal Urogenitalia : □ Normal



BB:………kg TB:……….cm



□ tidak normal, sebutkan ………………………………………………………………… □ tidak normal, sebutkan ………………………………………………………………… □ tidak normal, sebutkan ………………………………………………………………… □ tidak normal, sebutkan ………………………………………………………………... □ tidak normal, sebutkan ………………………………………………………………… □ tidak normal, sebutkan …………………………………………………………………



PEMERIKSAAN FISIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI Inspeksi (head to toe)



Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas



TFU (Estimasi MC Donald) : ……………. Cm Kontraksi uterus : □ Teratur □ tidak



005b/Rev01/RMHB/2020 2/6



Pemeriksaan Dalam (obstetri) Pembukaan serviks : Portio : Ketuban : Presentasi Janin : Bidang Hodge :



Palpasi Abdomen Leopold I : Leopold II : Leopold III : Leopold IV :



Palpasi Abdomen (Ginekologi) Teraba massa : □ ada □ tidak □ padat □ mobile Nyeri tekan : □ ada □ tidak Asites : cm



Pemeriksaan Inspekulo (Ginekologi) Pengeluaran : □ ada □ tidak □ flour albus □ darah □ lendir □nanah Erosi : □ ada □ tidak Perubahan bentuk : □ ada □ tidak Adanya massa : □ ada □ tidak



Pemeriksaan dalam (Ginekologi) Dilatasi serviks : Auskultasi Denyut jantung janin: …………… x/menit Perkusi Reflex Patella : Pengawasan dengan partograf kala I s/d IV (terlampir) : □ ada □ tidak Pengkajian Nifas Tekanan Darah : Nadi :



mmHg x /menit



□ Diastasis Rectus Abdominis □ Laktasi Putting ASI □ Involusi uteri □ Luka Operasi □ Homan Sign □ Perenium (REEDA)



□ Lochea



Pernapasan : Suhu :



x /menit °C



: : □ Kolostrum □ ASI transisi □ ASI matur : : : : R (Redness) □ ada □ tidak E (Edema) □ ada □ tidak E (Echimosis) □ ada □ tidak D (Discharge) □ ada □ tidak A (Approximately) □ ada □ tidak : Rubra (1-3 hari) □ ada □ tidak Sanguilenta (4-7 hari) □ ada □ tidak Serosa/Alba (8-15 hari) □ ada □ tidak Purulenta □ ada □ tidak



SKRINING GIZI : (‫٭‬diisi oleh perawat) Parameter 1. Apakah pasien mengalami penurunan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir □ Tidak ada penurunan berat badan □ Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar □ Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1-5 Kg 6-10 Kg 11-15 Kg > 15 Kg



2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan □ Tidak Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas



Skor 0 2 0 1 2 3 4



0 005b/Rev01/RMHB/2020 3/6



□ Ya



1



Total Skor Pasien dengan diagnosis khusus : □ Ya □ Tidak Diabetes Melitus, kemoterapi, hemodialisa. Bedah digestive, imunitas dan lain-lain Sebutkan ..................................................... Bila skor > 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilanjukan dengan asesmen gizi ileh nutrisien/dietisien SKRINING RISIKO JATUH : (‫٭‬diisi oleh perawat) Faktor resiko Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir Diagnosa medis sekunder > 1 Alat bantu yang digunakan



Intravena Line



Gaya berjalan



Kesadaran



Skala



Skor



Tidak



0



Ya



25



Tidak Ya Bed Rest



0 15 0



Kruk, Walker



15



Berpegangan pada furniture



30



Tidak



0



Ya



20



Normal



0



Lemah



10



Terganggu



20



Orientasi baik



0



Keterbatasan daya ingat



15



Total Skor



Skor pasien



Kategori resiko jatuh : □ > 45 Resiko tinggi □ 25-44 Resiko sedang □