5 0 187 KB
NRM : Nama : Tgl.Lahir : Jenis Kelamin :
RUMAH SAKIT HARAPAN BUNDA Jl. T.Umar No.181 - 211 Banda Aceh Telp (0651) 48114 Fax. (0651) 40856
PENGKAJIAN AWAL PASIEN TERINTREGASI RAWAT INAP KEBIDANAN (Formulir ini harus dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat inap) Tanggal Masuk Rawat Inap :…………… Informasi dapat dari : □ Auto-anamnesis □ Allo-anamnesis
Jam Masuk Rawat Inap :………………
Pemeriksaan ANC di RS PELENGKAP MEDICAL CENTER Pemeriksaan ANC di luar RS PELENGKAP MEDICAL CENTER
Ya……..kali Ya……..kali
Tidak Tidak
KELUHAN UTAMA : RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
RIWAYAT KEBIDANAN : 1. Riwayat penggunaan alat kontrasepsi : 2. 2. Anamnesis kebidanan : a. Menarche : Tahun, Dismenorhoe : □ ada □ Tidak Flour Albus : □ Ada □ Tidak b. Menstruasi : □ Teratur □ Tidak Siklus : c. Status perkawinan : □ Kawin □ Tidak kawin d. HPHT : TTP : e. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu Cara Keadaan Keadaan No Usia Kehamilan Tgl Lahir Penolong persalinan Nifas anak
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Status Alergi : □ Tidak □ Tidak Tahu □ Ya, sebutkan ............................................. RIWAYAT PENYERTA KEHAMILAN SEKARANG : □ Preeklamsia □ Hipertensi mulai th …….. dalam terapi …………………. □ Diabetes mulai th …….. dalam terapi …………………. □ Penyakit Jantung mulai th ……... dalam terapi …………………. □ Asma mulai th ………dalam terapi …………………. □ HIV AIDS mulai th ………dalam terapi …………………. □ lain-lain RIWAYAT PENGOBATAN :
Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas
005b/Rev01/RMHB/2020 1/6
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : (Termasuk keluhan tambahan, data pemeriksaan dan pengobatan yang digunakan)
RIWAYAT KEBIASAAN SEWAKTU HAMIL : □ Minum jamu □ Merokok □ Minum Obat …………… RIWAYAT PSIKO-SOSIAL, SPIRITUAL, EKONOMI DAN BUDAYA (*diisi oleh perawat): Kehamilan : □ diinginkan Pendampingan : □ suami Dukungan sosial : □ Ya Pengambilan keputusan : □ Suami
□ tidak diinginkan □ orang tua □ keluarga □ tidak □ orang tua □ keluarga
Ada masalah perilaku, sebutkan : ……………………………………………. Perilaku kekerasan yang dialami sebelumnya : …………………………………………...... Hubungan dengan anggota keluarga : □ baik □ tidak baik Pekerjaan pasien : …………………………………………….. Melakukan Ibadan sesuai kepercayaan : □ Tidak □ Ya, sebutkan ………….. Keyakinan terhadap kkondisi penyakit pasien saat ini : …………………….. Memiliki budaya / keyakinan terhadap perawatan yang sedang dijalani : □ Tidak □ Ya, sebutkan ………….. Semangat kesembuhan : □ Tidak □ ada BAHASA YANG DIGUNAKAN : (٭diisi oleh perawat) □ Indonesia □ Inggris □ Daerah, ........................................ PEMERIKSAAN FISIK : (٭diisi oleh perawat) Keadaan umum : Kesadaran : GCS : Tekanan Darah : mmHg Pernapasan : x /menit Nadi : x /menit Suhu : °C
Gastrointestinal Keluhan : □ Tidak
□ ya, sebutkan ……………. □ pembatasan makanan, sebutkan ……………………. : □ Ya, gigi atas / gigi bawah (lingkari salah satu / keduanya) : □ Ya □ tidak Muntah : □ Ya □ tidak
Gigi palsu Mual Neurosensori Pendengaran : □ Normal Penglihatan : □ Normal Eliminasi Defekasi : □ Normal Miksi : □ Normal Kulit dan kelamin Keadaan kulit : □ Normal Urogenitalia : □ Normal
BB:………kg TB:……….cm
□ tidak normal, sebutkan ………………………………………………………………… □ tidak normal, sebutkan ………………………………………………………………… □ tidak normal, sebutkan ………………………………………………………………… □ tidak normal, sebutkan ………………………………………………………………... □ tidak normal, sebutkan ………………………………………………………………… □ tidak normal, sebutkan …………………………………………………………………
PEMERIKSAAN FISIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI Inspeksi (head to toe)
Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas
TFU (Estimasi MC Donald) : ……………. Cm Kontraksi uterus : □ Teratur □ tidak
005b/Rev01/RMHB/2020 2/6
Pemeriksaan Dalam (obstetri) Pembukaan serviks : Portio : Ketuban : Presentasi Janin : Bidang Hodge :
Palpasi Abdomen Leopold I : Leopold II : Leopold III : Leopold IV :
Palpasi Abdomen (Ginekologi) Teraba massa : □ ada □ tidak □ padat □ mobile Nyeri tekan : □ ada □ tidak Asites : cm
Pemeriksaan Inspekulo (Ginekologi) Pengeluaran : □ ada □ tidak □ flour albus □ darah □ lendir □nanah Erosi : □ ada □ tidak Perubahan bentuk : □ ada □ tidak Adanya massa : □ ada □ tidak
Pemeriksaan dalam (Ginekologi) Dilatasi serviks : Auskultasi Denyut jantung janin: …………… x/menit Perkusi Reflex Patella : Pengawasan dengan partograf kala I s/d IV (terlampir) : □ ada □ tidak Pengkajian Nifas Tekanan Darah : Nadi :
mmHg x /menit
□ Diastasis Rectus Abdominis □ Laktasi Putting ASI □ Involusi uteri □ Luka Operasi □ Homan Sign □ Perenium (REEDA)
□ Lochea
Pernapasan : Suhu :
x /menit °C
: : □ Kolostrum □ ASI transisi □ ASI matur : : : : R (Redness) □ ada □ tidak E (Edema) □ ada □ tidak E (Echimosis) □ ada □ tidak D (Discharge) □ ada □ tidak A (Approximately) □ ada □ tidak : Rubra (1-3 hari) □ ada □ tidak Sanguilenta (4-7 hari) □ ada □ tidak Serosa/Alba (8-15 hari) □ ada □ tidak Purulenta □ ada □ tidak
SKRINING GIZI : (٭diisi oleh perawat) Parameter 1. Apakah pasien mengalami penurunan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir □ Tidak ada penurunan berat badan □ Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar □ Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1-5 Kg 6-10 Kg 11-15 Kg > 15 Kg
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan □ Tidak Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas
Skor 0 2 0 1 2 3 4
0 005b/Rev01/RMHB/2020 3/6
□ Ya
1
Total Skor Pasien dengan diagnosis khusus : □ Ya □ Tidak Diabetes Melitus, kemoterapi, hemodialisa. Bedah digestive, imunitas dan lain-lain Sebutkan ..................................................... Bila skor > 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilanjukan dengan asesmen gizi ileh nutrisien/dietisien SKRINING RISIKO JATUH : (٭diisi oleh perawat) Faktor resiko Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir Diagnosa medis sekunder > 1 Alat bantu yang digunakan
Intravena Line
Gaya berjalan
Kesadaran
Skala
Skor
Tidak
0
Ya
25
Tidak Ya Bed Rest
0 15 0
Kruk, Walker
15
Berpegangan pada furniture
30
Tidak
0
Ya
20
Normal
0
Lemah
10
Terganggu
20
Orientasi baik
0
Keterbatasan daya ingat
15
Total Skor
Skor pasien
Kategori resiko jatuh : □ > 45 Resiko tinggi □ 25-44 Resiko sedang □