Pengkajian Awal Rawat Jalan Obgyn Fix Perawat [PDF]

Citation preview

RSUD PRATAMA REDA BOLO



PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN POLIKLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI



Jl. Weelonda, Tambolaka - Sumba Barat Daya



No. Rekam Medis Nama Lengkap Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat



Tanggal :



Jam :



:............................................................................... :............................................................................... :............................................................................... :............................................................................... :...............................................................................



WITA



PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN (DIISI OLEH BIDAN)



A. SUBJEKTIF 1. Riwayat Menstruasi



2.



3.



Umur menarche : .......... tahun, lamanya haid ............. hari Siklus haid ............. hari, ganti pembalut ............ kali HPHT : TP : Masalah haid :  Dismenorhoe  Spotting  Menorrhagia Riwayat Perkawinan : Status Perkawinan :  Kawin  Belum kawin  Janda Jumlah Perkawinan :  1 x  2x  > 2x Usia Perkawinan : ................. Tahun Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas dahulu : G................ P .................. A .................... No



4.



5. 6. 7. 8.



Tahun Partus



Tempat Partus



Umur Hamil



Jenis Persalinan



Penolong Persalinan



 Metrorhagia



Penyulit



Jenis Kehamilan / Berat Lahir



Riwayat kehamilan sekarang Hamil Muda :  Mual  Muntah  Pendarahan  Lain-lain : ............ Hamil Tua :  Pusing  Sakit Kepala  Pendarahan  Gerakan anak berkurang  Lain-lain : ................................................................................. ( khusus diisi untuk pasien obstetrik ) Riwayat Penyakit Keluarga  Kanker  Penyakit Hati  Hipertensi  DM  Penyakit Ginjal  Penyakit Jiwa  Kelainan Bawaan  Hamil Kembar  TBC  Epilepsi  Alergi  Lain-lain : ..................................................................................... Riwayat Ginekologi  Infertilitas  Penyakit Hati  Hipertensi  DM  Penyakit Ginjal  Penyakit Jiwa  Kelainan Bawaan  Hamil Kembar  TBC  Epilepsi  Alergi  Lain-lain : ............................................................................... Riwayat KB Metode KB yang pernah dipakai : ............................................ Lama : ........... Tahun Komplikasi dari KB :  Pendarahan  PID / Radang Panggul  Lain-lain : ................ Pola Eliminasi / Istirahat - Pola Eliminasi : BAK : ............. cc/hari ; warna : ..................... BAB : ............. kali/hari ; kareteristik : .......................... - Pola Istirahat : Tidur malam : .............. jam/hari Tidur siang : .............. jam/hari



B. OBJEKTIF 1. 2.



Pemeriksaan Umum Keadaan umum : ....................................... Kesadaran : .................................. ; BB / TB : ............ kg / .............. cm TD : ........................... mmHg ; Nadi : .............. x/menit ; Suhu : ........... 0C ; Pernapasan : ................... x/menit Pemeriksaan Fisik Mata :  Konjungtiva merah  Konjungtiva pucat  Sklera ikterik  Pandangan kabur Leher :  TVJ ........... cm  Pembesaran Kelenjar Tiroid Payudara :  Pengeluaran ASI  Puting datar/tenggelam  Puting susu menonjol  Lain-lain Abdomen : Inspeksi :  membesar dengan arah memanjang / melebar  Pelebaran vena  Linea Alba  Linea Nigra  Striae livide  Striae albican  Luka bekas operasi  Lain-lain ......................................................................... Palpasi (OBSTETRI) : Leopoid 1 : .................... (..........cm) Leopoid 2 : Puka / Puki / L1 / L2 Leopoid 3 : Kepala / Bokong Leopoid 4 : Konvergen / Divergen  Nyeri tekan  Obsborn test  Cekungan pada perut Taksiran berat janin : ...................... gram His / kontraksi : .............. x/mnt  teratur  tidak teratur Palpasi (GINEKOLOGI) Massa Tumor : Nyeri Tekan :  Ya  Tidak Auskultasi DJJ ............ x/mnt  Teratur  Tidak teratur



Keadaan Anak Sekarang



Genitalia Inspeksi : Pengeluaran per vulva  Keputihan  Darah  Darah Lendir  Air Ketuban Inspekulo : Vagina : ..................................................... Portio : ...................................................................... VT (OBSTETRI) Vagina /Vulva : Portio : Pembukaan .......... cm Ketuban :  Positif  Negatif Bag. Terdepan UUK : Penurunan :  Hodge I  Hodge II  Hodge III  Hodge IV VT (GINEKOLOGI) Vulva / Vagina : Portio : OUE / OUI : Uterus : Adneksa / cavum douglas : Fluksus : Kandung kemih :  Penuh  Kosong Ekstremitas :  Normal  Tungkal Edema  Refleks Patella 3. Pemeriksaan Penunjang Darah :  Hb : ............  Ht : ...............  Leukosit : ..............  Trombosit : ...................... Urine :  Protein : ..............  Glukosa : ..............  Keton : ..................  Eritrosit : ...................... CTG : ..................................................................................................................................................................... USG : ..................................................................................................................................................................... Lain-lain : ................................................................................................................................................................. C. ASESMEN Obstetri : G ................. P ..................... A ...................... Usia Kehamilan .............................................................. Janin ........................................................................................................................................................... Ginekologi : ............................................................................................................................................................... D. PENATALAKSANAAN & KEBUTUHAN KOMUNIKSI / PENDIDIKAN / PENGAJARAN  Menginformasikan hasil pemeriksaan  Kolaborasi dengan dokter, advis .................................................................................................................................  Memfalitasi pemberian ...............................................................................................................................................  Edukasi Pasien / Keluarga a. Kesedihan pasien/keluarga menerima informasi :  Tidak  Ya, Paraf ........................................................ b. Terdapat hambatan dalam edukasi :  Ya  Tidak Jika Ya, sebutkan hambatannya (bisa dilingkari lebih dari satu) : Pendengaran / penglihatan / kognitif / fisik / budaya / emosi / bahasa / lainnya : ................................................ c. Tingkat pendidikan pasien : ................................................................................................................................. d. Dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya Jika Ya, sebutkan : ............................................................. e.



Kebutuhan Edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :  Diagnosa Penyakit  Obat-obatan  Diet dan Nutrisi  Rehabilitasi Medik



 Manajemen Nyeri



 Perawatan Luka



 Hak dan Kewajiban Pasien



 Imunisasi



 Penggunaan alat-alat medis



Bidan



(................................................................) Nama dan Tanda Tangan



PENGKAJIAN KEBIDANAN (DIISI OLEH BIDAN)



A. ALASAN DATANG Keluhan utama : ............................................................................................................................................................... Riwayat keluhan saat ini : ................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................... B. RIWAYAT KESEHATAN  Tidak pernah opname  Pernah opname dengan diagnosa :.............................................. Di :.................................. Pernah operasi :  Ya, Jenis Operasi : ................................................. Tanggal operasi : .............................................  Tidak Riwayat penyakit lainnya :................................................................................................................................................. C. RIWAYAT PENGOBATAN Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan



D. RIWAYAT ALERGI  Tidak Ada  Ada, sebutkan :.............................................. Reaksi Alergi : ......................................................... E. PSIKOLOGI, SOSIAL, EKONOMI  Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih  Ada resiko mencederai diri sendiri Status Perkawinan : .......................................................................................................................................................... Pekerjaan : .................................................... Tempat tinggal : ......................................................................... F. NYERI  Ya  Tidak - Pencetus :........................................... - Gambaran nyeri :........................................... - Lokasi & perjalanan nyeri :........................................... (Metode : NRS/Wong Baker Face Pain/FLACC) - Skala nyeri :........................................... - Frekuensi nyeri :........................................... - Durasi nyeri :........................................... H. STATUS FUNGSIONAL Penggunaan alat bantu :  Tidak  Tongkat  Kursi roda Cacat tubuh :  Tidak  Ada, sebutkan ................................................................................................. I. RESIKO JATUH  Resiko Rendah  Resiko Sedang  Resiko Tinggi J. SKRINING GIZI (Malnutrition Screening Tool) 1. Apakah pasien menngalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir ? a. Tidak ada penurunan berat badan 0 b. Tidak yakin / tidak tahu 2 c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1–5 kg 1 6 – 10 kg 2 11 – 15 kg 3 > 15 kg 4 2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak ada nafsu makan ? a. Tidak 0 b. Ya 1 TOTAL SKOR : ........................................................................ *Bila skor  2 dilakukan pengkajian lanjutan oleh ahli gizi K. KEBUTUHAN EDUKASI / KOMUNIKASI / PENGAJARAN Bicara  Normal  Gangguan Bicara Perlu Penejermah  Ya Hambatan Belajar  Ya  Tidak Tingkat Pendidikan  SD



 Tidak  SMP



 Perguruan Tinggi



 SMA  Lain-lain