19 0 130 KB
RSUD PRATAMA REDA BOLO
PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN POLIKLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
Jl. Weelonda, Tambolaka - Sumba Barat Daya
No. Rekam Medis Nama Lengkap Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat
Tanggal :
Jam :
:............................................................................... :............................................................................... :............................................................................... :............................................................................... :...............................................................................
WITA
PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN (DIISI OLEH BIDAN)
A. SUBJEKTIF 1. Riwayat Menstruasi
2.
3.
Umur menarche : .......... tahun, lamanya haid ............. hari Siklus haid ............. hari, ganti pembalut ............ kali HPHT : TP : Masalah haid : Dismenorhoe Spotting Menorrhagia Riwayat Perkawinan : Status Perkawinan : Kawin Belum kawin Janda Jumlah Perkawinan : 1 x 2x > 2x Usia Perkawinan : ................. Tahun Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas dahulu : G................ P .................. A .................... No
4.
5. 6. 7. 8.
Tahun Partus
Tempat Partus
Umur Hamil
Jenis Persalinan
Penolong Persalinan
Metrorhagia
Penyulit
Jenis Kehamilan / Berat Lahir
Riwayat kehamilan sekarang Hamil Muda : Mual Muntah Pendarahan Lain-lain : ............ Hamil Tua : Pusing Sakit Kepala Pendarahan Gerakan anak berkurang Lain-lain : ................................................................................. ( khusus diisi untuk pasien obstetrik ) Riwayat Penyakit Keluarga Kanker Penyakit Hati Hipertensi DM Penyakit Ginjal Penyakit Jiwa Kelainan Bawaan Hamil Kembar TBC Epilepsi Alergi Lain-lain : ..................................................................................... Riwayat Ginekologi Infertilitas Penyakit Hati Hipertensi DM Penyakit Ginjal Penyakit Jiwa Kelainan Bawaan Hamil Kembar TBC Epilepsi Alergi Lain-lain : ............................................................................... Riwayat KB Metode KB yang pernah dipakai : ............................................ Lama : ........... Tahun Komplikasi dari KB : Pendarahan PID / Radang Panggul Lain-lain : ................ Pola Eliminasi / Istirahat - Pola Eliminasi : BAK : ............. cc/hari ; warna : ..................... BAB : ............. kali/hari ; kareteristik : .......................... - Pola Istirahat : Tidur malam : .............. jam/hari Tidur siang : .............. jam/hari
B. OBJEKTIF 1. 2.
Pemeriksaan Umum Keadaan umum : ....................................... Kesadaran : .................................. ; BB / TB : ............ kg / .............. cm TD : ........................... mmHg ; Nadi : .............. x/menit ; Suhu : ........... 0C ; Pernapasan : ................... x/menit Pemeriksaan Fisik Mata : Konjungtiva merah Konjungtiva pucat Sklera ikterik Pandangan kabur Leher : TVJ ........... cm Pembesaran Kelenjar Tiroid Payudara : Pengeluaran ASI Puting datar/tenggelam Puting susu menonjol Lain-lain Abdomen : Inspeksi : membesar dengan arah memanjang / melebar Pelebaran vena Linea Alba Linea Nigra Striae livide Striae albican Luka bekas operasi Lain-lain ......................................................................... Palpasi (OBSTETRI) : Leopoid 1 : .................... (..........cm) Leopoid 2 : Puka / Puki / L1 / L2 Leopoid 3 : Kepala / Bokong Leopoid 4 : Konvergen / Divergen Nyeri tekan Obsborn test Cekungan pada perut Taksiran berat janin : ...................... gram His / kontraksi : .............. x/mnt teratur tidak teratur Palpasi (GINEKOLOGI) Massa Tumor : Nyeri Tekan : Ya Tidak Auskultasi DJJ ............ x/mnt Teratur Tidak teratur
Keadaan Anak Sekarang
Genitalia Inspeksi : Pengeluaran per vulva Keputihan Darah Darah Lendir Air Ketuban Inspekulo : Vagina : ..................................................... Portio : ...................................................................... VT (OBSTETRI) Vagina /Vulva : Portio : Pembukaan .......... cm Ketuban : Positif Negatif Bag. Terdepan UUK : Penurunan : Hodge I Hodge II Hodge III Hodge IV VT (GINEKOLOGI) Vulva / Vagina : Portio : OUE / OUI : Uterus : Adneksa / cavum douglas : Fluksus : Kandung kemih : Penuh Kosong Ekstremitas : Normal Tungkal Edema Refleks Patella 3. Pemeriksaan Penunjang Darah : Hb : ............ Ht : ............... Leukosit : .............. Trombosit : ...................... Urine : Protein : .............. Glukosa : .............. Keton : .................. Eritrosit : ...................... CTG : ..................................................................................................................................................................... USG : ..................................................................................................................................................................... Lain-lain : ................................................................................................................................................................. C. ASESMEN Obstetri : G ................. P ..................... A ...................... Usia Kehamilan .............................................................. Janin ........................................................................................................................................................... Ginekologi : ............................................................................................................................................................... D. PENATALAKSANAAN & KEBUTUHAN KOMUNIKSI / PENDIDIKAN / PENGAJARAN Menginformasikan hasil pemeriksaan Kolaborasi dengan dokter, advis ................................................................................................................................. Memfalitasi pemberian ............................................................................................................................................... Edukasi Pasien / Keluarga a. Kesedihan pasien/keluarga menerima informasi : Tidak Ya, Paraf ........................................................ b. Terdapat hambatan dalam edukasi : Ya Tidak Jika Ya, sebutkan hambatannya (bisa dilingkari lebih dari satu) : Pendengaran / penglihatan / kognitif / fisik / budaya / emosi / bahasa / lainnya : ................................................ c. Tingkat pendidikan pasien : ................................................................................................................................. d. Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya Jika Ya, sebutkan : ............................................................. e.
Kebutuhan Edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) : Diagnosa Penyakit Obat-obatan Diet dan Nutrisi Rehabilitasi Medik
Manajemen Nyeri
Perawatan Luka
Hak dan Kewajiban Pasien
Imunisasi
Penggunaan alat-alat medis
Bidan
(................................................................) Nama dan Tanda Tangan
PENGKAJIAN KEBIDANAN (DIISI OLEH BIDAN)
A. ALASAN DATANG Keluhan utama : ............................................................................................................................................................... Riwayat keluhan saat ini : ................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................... B. RIWAYAT KESEHATAN Tidak pernah opname Pernah opname dengan diagnosa :.............................................. Di :.................................. Pernah operasi : Ya, Jenis Operasi : ................................................. Tanggal operasi : ............................................. Tidak Riwayat penyakit lainnya :................................................................................................................................................. C. RIWAYAT PENGOBATAN Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan
D. RIWAYAT ALERGI Tidak Ada Ada, sebutkan :.............................................. Reaksi Alergi : ......................................................... E. PSIKOLOGI, SOSIAL, EKONOMI Tenang Cemas Takut Marah Sedih Ada resiko mencederai diri sendiri Status Perkawinan : .......................................................................................................................................................... Pekerjaan : .................................................... Tempat tinggal : ......................................................................... F. NYERI Ya Tidak - Pencetus :........................................... - Gambaran nyeri :........................................... - Lokasi & perjalanan nyeri :........................................... (Metode : NRS/Wong Baker Face Pain/FLACC) - Skala nyeri :........................................... - Frekuensi nyeri :........................................... - Durasi nyeri :........................................... H. STATUS FUNGSIONAL Penggunaan alat bantu : Tidak Tongkat Kursi roda Cacat tubuh : Tidak Ada, sebutkan ................................................................................................. I. RESIKO JATUH Resiko Rendah Resiko Sedang Resiko Tinggi J. SKRINING GIZI (Malnutrition Screening Tool) 1. Apakah pasien menngalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir ? a. Tidak ada penurunan berat badan 0 b. Tidak yakin / tidak tahu 2 c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1–5 kg 1 6 – 10 kg 2 11 – 15 kg 3 > 15 kg 4 2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak ada nafsu makan ? a. Tidak 0 b. Ya 1 TOTAL SKOR : ........................................................................ *Bila skor 2 dilakukan pengkajian lanjutan oleh ahli gizi K. KEBUTUHAN EDUKASI / KOMUNIKASI / PENGAJARAN Bicara Normal Gangguan Bicara Perlu Penejermah Ya Hambatan Belajar Ya Tidak Tingkat Pendidikan SD
Tidak SMP
Perguruan Tinggi
SMA Lain-lain