1 Askep Post Op Laparatomi Bangsal Inayah [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. A DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA NYERI AKUT PADA KASUS POST OP LAPARATOMI EKSPLORASI DI BANGSAL INAYAH RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG



Disusun Oleh: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Diah Alifia Dwi Prasiska Dian Nurjanah Dwi Puji Lestari Dyana Antika Septyani Eka Nur Indah Sari Erika Putri Gigih Prianto Ila Salsabila



(A12019026) (A12019027) (A12019032) (A12019033) (A12019034) (A12019035) (A12019041) (A120190)



PRODI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG TAHUN AKADEMIK 2020/2021 BAB I



LAPORAN PENDAHULUAN



A. Definisi Nyeri Akut Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lamat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang 3 bulan (SDKI, D.0077). Nyeri



diartikan



berbeda-beda



antar



individu,



bergantung



pada



persepsinya.Walaupun demikian, ada satu kesamaan mengenai persepsi nyeri. Secara sederhana, nyeri dapat diartikan sebagai suatu sensasi yang tidak menyenangkan baik secara sensori maupun emosional yang berhubungan dengan adanya suatu kerusakan jaringan atau faktor lain, sehingga individu merasa tersiksa, menderita yang akhirnya akan mengganggu aktivitas sehari-hari, psikis, dan lain-lain (Perry & Potter, 2009). Menurut The International Association for the Study of Pain (IASP), nyeri merupakan pengalaman sensoris dan emosional tidak menyenangkan yang disertai oleh kerusakan jaringan secara potensial dan aktual. Nyeri sering dilukiskan sebagai suatu yang berbahaya (noksius, protofatik) atau yang tidak berbahaya (non noksius, epikritik) misalnya: sentuhan ringan, kehangatan, tekanan ringan. Jadi, nyeri akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional intensitas ringan yang berlangsung kurang dari 3 bulan. B. Batasan Karakteristik 1. Perubahan selera makan 2. Perubahan pada parameter fisiologis 3. Diaphoresis 4. Perilaku distraksi 5. Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar peiksa nyeri untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkannya 6. Perilaku ekspresif



7. Ekspresi wajah nyeri 8. Sikap tubuh melindungi 9. Putus asa 10. Focus menyempit 11. Sikap melindungi area nyeri 12. Perilaku protektif 13. Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktivitas 14. Dilatasi pupil 15. Focus pada diri sendiri 16. Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri 17. Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar insrumen nyeri. C. Faktor yang Berhubungan/Etiologi 1. Agen pencedera fisiologis (mis. infarmasi, lakemia, neoplasma) 2. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan) 3. Agen pencedera fisik (mis.abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan) D. Kondisi Klinis Terkait 1. Kondisi pembedahan 2. Cedera traumatis 3. Infeksi 4. Sindrom koroner akut 5. Glaukoma E. Fokus Pengkajian 1. TTV -



TD



:



-



Nadi



:



-



RR



:



-



Suhu



:



2. Fokus pengkajian Nyeri Akut -



P



: Penyebab nyeri pada pasien



-



Q



: Kualtas nyeri yang dirasakan pasien



-



R



: Tempat nyeri timbul



-



S



: Derajat atau penilian tingkat keparahan nyeri



-



T



: Waktu nyeri dirasakan pasien.



F. Pathway Keperawatan (Trauma abdomen, Peritonitis, Perdarahan saluran pencernaan, Sumbatan pada usus halus dan usus besar, Masa pada abdomen)



Laparatomi



Insisi Jaringan



Terputusnya inkontinuitas jaringan



Peradangan (kalor, dolor, rubor, tumor, fungsi laesa)



Luka invasif post pembedahan



Pembatasan aktivitas



Kelemahan



Resiko Infeksi



Hambatan Mobilitas Fisik



G. Fokus Intervensi Keperawatan



Nyeri Akut



KASUS : Pasien datang dari rujukan RSUD Majenang ke RS PKU Muhammadiyah gombong pada tanggal 14 juli 2021 dibawa IGD dengan keluhan nyeri perut seluruh lapang sejak 3 hari yang lalu, karena kelainan usus post up selanjutnya pasien dirawat dibangsal Inayah PENGKAJIAN Tanggal masuk :17- 07-2021 Tanggal Pengkaji : 22 -07- 2021 Ruang : Bangsal Inayah A. Data Subjektif 1. Identitas Pasien Nama



: Sdr. S



Umur



: 15 tahun



Agama



: Islam



Alamat



: Tinggarjaya Rt /Rw 08/05, Sidareja, Cilacap



Pekerjaan : Pelajar Suku bangsa : Indonesia No. Rm : 004284xx Diagnosa : Post Laparatomi eksplorasi 2. Identitas penanggung jawab Nama



: Tn. J



Umur



: 47 tahun



Agama



: Islam



Alamat



: Tinggarjaya Rt /Rw 08/05, Sidareja, Cilacap



Pekerjaan : Wirausaha Hubungan : Ayah kandung pasien



B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Pasien mengeluh Nyeri dibagian perut 2. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien datang dari rujukan RSUD Majenang ke RS PKU Muhammadiyah gombong pada tanggal 14 juli 2021 dibawa IGD dengan keluhan nyeri perut seluruh lapang sejak 3 hari yang lalu, karena kelainan usus post up selanjutnya pasien dirawat dibangsal Inayah 3. Riwayar Kesehatan Terdahulu Pasien memiliki riwayat op diverticulum meckel mei 2021 ( kelainan usus) 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Anggota keluarga tidak memiliki riwayat penyakit turunan C. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson 1. Pola Oksigenasi Sebelum sakit



: pasien bernafas normal, tanpa alat bantu



pernafasan Saat sakit



: pasien bernafas normal, tanpa alat bantu



pernafasan 2. Pola Nutrisi Sebelum sakit



: pasien tidak mengalami gangguan makan ataupun



minum. Makan 3x sehari, minum 8 gelas/hari Saat sakit



: pasien mengalami penurunan nafsu makan dan



minum 3. Pola Eliminasi Sebelum sakit



: BAB normal 2x sehari konsentrasi lunak berwarna



kuning dan BAK 5x sehari Saat sakit



: Pasien kesulitan BAK & BAK



4. Pola Istirahat dan Tidur



Sebelum sakit



: pasien mengatakan tidur selama 7-8 jam/hari dan



tidak ada keluhan tidur. Saat sakit



: pasien mengatakan sulit tidur karena rasa nyeri



yang dirasakan. Hanya bisa tidur sekitar 5-7 jam sehari 5. Pola Aktivitas Sebelum sakit



: pasien mengatakan dapat beraktivitas secara



mandiri tanpa bantuan orang lain Saat sakit



: semua aktivitas dibantu oleh keluarga



6. Pola Berpakaian Sebelum sakit



: pasien dapat berpakaian rapi dan mandiri tanpa



bantuan orang lain. Pasien mengganti pakaian minimal 2x sehari setelah mandi. Saat sakit



: pasien dapat berpakaian rapi dengan bantuan orang



lain. Pasien mengganti pakaian minimal 1x 7. Pola Personal Hygine Sebelum sakit



: pasien mandi 2x sehari pagi dan sore,gosok gigi



dan keramas Saat sakit



: pasien mandi 2x sehari dengan cara diseka pagi



dan sore, gosok gigi. Dilakukan ditempat tidur dan dibantu keluarga. 8. Pola Suhu Tubuh Sebelum sakit



: pasien mengatakan saat cuaca panas menggunakan



pakaan yang tipis dan saat dingin menggunakan jaket atau selimut. Saat sakit



: pasien mengatakan saat cuaca panas menggunakan



pakauan yang tipis dan saat dingin menggunakan jaket atau selimut 9. Pola Rasa Aman dan Nyaman Sebelum sakit



: pasirn dapat menjaga dirinya sendiri sehingga



merasa nyaman dan aman Saaat sakit



: pasien kurang nyaman dan aman karena tidak



dapat menjaga dirinya / pasien tidak berdaya 10. Pola Bekerja Sebelum sakit



: pasien dapat melakukan kegiatan rutin seperti



biasanya sebagai pelajar



Saat sakit



: pasien tidak dapat melakukan kegiatan seperti



biasanya sebagai pelajar karena mobilitas hanya diatas tempat tidur saja 11. Pola Komunikasi Sebelum sakit



: pasien dapat berkomunikasi dengan baik



Saat sakit



: kemampuan komunikasi pasien masih baik, tapi



ketika rasa sakit nya kambuh pasien sering berterik teriak 12. Pola Rekreasi Sebelum sakit



: pasien bermain dengan keluarga dengan cara



berlibur bersama Saat sakit



: kemampuan bermain pasien berkurang, karena



pasien hanya berbaring dikasur saja 13. Pola spiritual Sebelum sakit



: pasien beribadah rutin setiap hari



Saat sakit



: pasien hanya bisa beribadah di tempat tidur



14. Pola Belajar Sebelum sakit



: pasien sering belajar sesuatu yang baru dengan



membaca buku Saat sakit



: pasien belajar



mendengarkan yt dihp



INTERVENSI



sesuatu yang baru dengan



Hari/tgl



Diagnose



Kamis,



Nyeri



Setelah dilakukan asuhan



22 Juli



Akut b.d



keperawatan selama 3x24 jam



agen



diharapkan masalah nyeri akut



2021 09.00 WIB



SLKI



SIKI



pencedera bd agen pencedera fisik



1. Identifikasi skala nyeri 2. Identifikasi respon nyeri non verbal



fisik (post membaik dengan kriteria hasil : 3. Identifikasi factor operasi)



a. Tingkat Nyeri Indikator Keluhan Nyeri Meringis Gelisah Pola tidur



Awal 3



Akhir 5 5 4 5



1. Untuk mengetahui tingkat nyeri pasien 2. Untuk



yang memperberat



mengetahui



dan memperingan



tingkat nyeri



nyeri



pasien



4. Monitor efek 3 2 3



Rasional



3. Untuk



samping



memudahkan



penggunaan



dalam



analgetik



pemberian



5. Berikan teknik nonfarmakologis



terapi nyeri 4. Untuk bisa



untuk mengurangi



mempertimban



rasa nyeri



gkan apakah



(aromaterapi)



analgetik



6. Ajarkan teknik



dilanjutkan



nonfamakologis



atau atau



untuk mengurangi



diganti



rasa nyeri (distraksi) 7. Control lingkungan



5. Mengurangi sedikit rasa



yang memperberat



nyeri pada



nyeri (memberikan



pasien



posisi yang nyaman) 8. Jelaskan strategi meredakan nyeri 9. Kolaborasi



6. Untuk mengalihkan perasaan pasien



pemberian analgetik



7. Mengurangi



(ketorolac 3x30 mg)



rasa nyeri 8. Agar pasien



dapat mengetahui cara meredakan nyeri 9. Mengurangi rasa nyeri secara Kamis,



Resiko



Setelah dilakukan asuhan



Perawatan Luka



22 Juli



Infeksi



keperawatan selama 3x 24 jam



(I.14564)



d.d



diharapkan masalah resiko



Kerusaka



infeksi d.d kerusakan integritas



n



kulit dapat teratasi dengan



integritas



kriteria :



2021 09.00 WIB



kulit



-



karakteristik luka -



L.14125



kulit Nyeri



Lepaskan balutan dan plester secara



Awal 2



jaringan Kerusakan lapisan



Monitor tanda tanda infeksi



Integritas kulit dan jaringan



Indikator Kerusakan



Monitor



perlahan



Akhir 4



-



cairan Nacl -



2 2



3 4



Bersihkan dengan Pasang balutan sesuai jenis luka



-



Anjurkan mengonsumsi makanan tinggi kalori dan protein



-



Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu



farmakologis 1. Mengetahui tingkat keparahan luka 2. Mengetahui adanya infeksi atau tidak 3. Perawatan luka untuk membersihkan luka secara steril agar tidak terjadi infeksi 4. Mempercepat penyembuhan luka 5. Meminimalisir terjadinya infeksi



IMPLEMENTASI No 1.



Dx Kep Nyeri Akut b.d



Jam 09.00



agen pencedera



Implementasi 1. Mengidentifikasi skala nyeri klien



fisik (post



2. Mengidentifikasi



operasi)



Respon 1. Klien mengakatan nyeri terasa di bagian perutnya,



faktor-faktor yang



terasa seperti disayat



memperberat dan



dengan skala nyeri 5



memperingan rasa nyeri klien



2. Klien mengetahui faktor apa saja yang



3. Memberikan posisi dan



memperberat dan



lingkungan yang aman



meringankan rasa



dan nyaman bagi klien



nyerinya



4. Kolaborasi pemberian



3. Klien mengatakan



analgetik (ketorolac



sedikit nyaman



3x30 mg)



dengan adanya



5. Pemberian terapi



pemberian posisi



nonfarmakologis



dan lingkungan yang



(distraksi, aromaterapi,



aman dan nyaman



murottal)



4. Klien mengatakan dengan diberi analgetik, rasa nyeri sedikit berkurang 5. Klien melakukan hal-hal yang membuatnya lupa akan nyerinya, misalnya menonton youtube, mendengarkan



2.



Resiko Infeksi d.d Kerusakan



09.00



1. Memonitor karakteristik luka



murottal, dsb 1. Klien mengetahui luka post operasi



Paraf



integritas kulit



2. Memonitor tandatanda infeksi



yang ada di perutnya 2. Keluarga klien dan



3. Melakukan



perawat selalu



perawatan luka



memantau kondisi



dengan



luka post operasi



mempertahankan



klien



teknik steril



3. Setelah dilakukan



4. Menganjurkan



perawatan luka,



konsumsi makanan



pasien tampak lebih



tinggi kalori dan



tenang



protein dengan cara



4. Pasien dan keluarga



sedikit-sedikit tapi



melakukan tindakan



sering



sesuai anjuran



5. Melakukan kolaborasi pemberian antiboitik bila perlu EVALUASI Hari ke- 2 Hari, Tanggal Dx. Keperawatan



Evaluasi



TTD



Rabu, 21 Juli Nyeri akut bd Agen S : Pasien mengatakan nyeri pada perut 2021



pencedera fisik



O : Pasien terlihat masih meringis menahan nyeri , skala nyeri 5



Jam 08.00



Q : nyeri seperti disayat R : dibagian perut S : skala nyeri 5 T : nyeri terus dirasakan A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi - Identifikasi skala nyeri -



Berikan



teknik



nonfarmakologis



untuk



mengurangi rasa nyeri (aromaterapi) - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyari (suhu ruangan, kebisingan) -



Ajarkan



teknik



nonfamakologis



untuk



mengurangi rasa nyeri (distraksi) - Jelaskan strategi meredakan nyeri - Kolaberasi pemberian analgetik



Rabu, 21 Juli Resiko 20121



kerusakan



Jam 10.00



kulit



infeksi



b.d



integritas



S : Pasien mengatakan lukanya masih rembes, luka post op mengeluarkan cairan pada perut sehingga tidak bisa digerakkan. O: -



Luka bekas jahitan lepas



-



Tubuh klien tampak kurus



-



Klien terlihat lemah



-



Tangan bagian kiri terpasang infuse RL 20 tpm



-



Luka jahitan terlihat basah mengeluarkan cairan



-



Post operasi bekas jahitan terlihat bolong bolong / tidak menyatu



A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervemsi Hari ke-3 Hari, Tanggal Dx. Keperawatan Kamis, Juli 2021 Jam 14.00



Evaluasi



22 Nyeri akut b.d Agen S : Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang Pencedera Fisik



O : Pasien terlihat masih meringis menahan nyeri , skala nyeri 2 Q : nyeri sudah berkurang R : dibagian perut



TTD



S : skala nyeri 2 T : nyeri sudah berkurang A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan Intervensi



Kamis,



22 Resiko



Infeksi



Juli 2021



Kerusakan



Jam 15.30



Kulit



b.d



Integritas



S : Pasien mengatakan lukanya sudah tidak rembes , dan luka jahitan sudah mulai kering. Bekas jahitan juga sudah rapih O : - Luka bekas jahitan rapih - Sudah kering, tidak ada tanda-tanda infeksi - Tubuh klien sudah bisa melakukan aktivitas ringan - Klien sudah tidak lemah A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahanan Intervensi