![ASKEP POST OP LAPARATOMI BEDAH-dikonversi [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-post-op-laparatomi-bedah-dikonversi.jpg)
4 0 401 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. H DENGAN DIAGNOSA POST OP LAPARATOMI PERFORASI GASTER DI RUANG FLAMBOYAN RSUD MUNTILAN
Disusun oleh : WIDYASTUTI (21.0406.0048)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG 2022
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama Mahasiswa Semester/Tingkat Tempat Praktek Tanggal Pengkajian
: WIDYASTUTI : 2/1 : RSJ Prof. dr. Soerojo Magelang : 06 Oktober 2021 DATA KLIEN
A. DATA UMUM 1. Nama inisial klien 2. Umur 3. Alamat 4. Agama 5. Tanggal masuk RS/RB 6. Nomor Rekam Medis 7. Bangsal
: Tn. H : 77 tahun : Ngaglik 2/7 samiran selo boyolali : Islam : 03 Maret 2022 : 358xxx : Flamboyan
B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA 1. HEALTH PROMOTION a. Kesehatan Umum: - Keluhan Utama : Nyeri perut sejak seminggu sebelum dirawat dirimah sakit dengan skala 4 BAB hitam - Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh sakit sejak hari sebelum dirawat di rumah sakit sejak seminggu yang lalu, pasien mengatakan BAB hitam, muntah, lalu pasien dibaw ke IGD RSUD MUNTILAN pada tanggal 3 maret 2022, lalu pasien di lakukan anamnesa TTV dengan TD: 136/84, HR: 82, Spo2: 100, RR: 13, lalu diberikan tindakan pemasangan infus dan terpasang infus asering loading 500, paracetamol 1000, pantoprazole 40 mg, ondansentron 4 mg, cetriaxone 2 gr, metoclopramide 5 mg, gabapetin 300 mg oral, diberikan oksigen 3 liter, lalu pasien dipasang DC dan NGT, pasien dilakukan pemeriksaan radiologi dengan hasil gambaran minimal pneumoperitoneum , lalu pasien dilakukan operasi laparatomi dengan diagnosa perforasi gaster , pasien selesai operasi jam 12:15, terdapat 16 jahitan di perut pasien, menggunakan anastesi epidural+spinal anastesi, pasien terpasang drain disebelah kiri pasien yang bertujuan untuk mengeluarkan darah, nanah yang berada di perut agar tidak menumpuk dan tidak menimbulkan infeksi, di drain terdapat 2 jahitan, pasien puasa selama 5 hari setelah operasi. - Alasan masuk rumah sakit: Pasien mengeluh nyeri perut, muntah, BAB hitam - Tekanan darah : 136/84mmHg - Nadi : 82 x/menit - Suhu : 36oC - Respirasi : 13 x/menit - SPO2 : 100% b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll): Pasien pernah terjatuh di rumah c. Riwayat pengobatan Tidak daa riwayat pengobatan d. Kemampuan mengontrol kesehatan:
-
Yang dilakukan bila sakit : pasien jika sakit dibawa ke klinik jika sudah parah maka dibawa kerumah sakit - Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll) Pasien tidak mengkonsumsi alkohol, pasien tidak merokok, pasien tidak melakukan aktivitas olahraga e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll): Pasien tidak bekerja, asuransi kesehatan BPJS kelas III f. Pengobatan sekarang: No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat 1. ceftriaxone 2 gr/ Ceftriaxone 1 gr Mengatasi 24 jam infeksi bakteri 2. Metronidazole 500 / 8 Metronidazole Obat jam 500 mg antibiotik Untuk mengatasi infeksi 3. Pantoprazol 40 Pantoprazole Obat untuk mg/24 sodium 40mg meredakan jam keluhan pada lambung, seperti nyeri perut 4. Ondansentron 4 mg Ondansentron Obat yang 4mg/2ml digunakan untuk mencegah mual muntah 5. Painloss 100 Ibuprofen 400 Untuk nyeri mg/8 akut hingga jam berat 6. Metochlorpramid 10gr/8 Metochlorpramid Untuk jam 10 gr meredakan mual dan muntah 8. Vit k 2 Vit k 2 mg Membantu mg/24 proses jam pembekuan darah 10. Sukralfat 3x2 Mengandung Untuk garam mengatasi alumunium tukak lambung 11. Humalog 5 iu Humalog mix-25 Insulin kerja cepat yang digunakan membantu kontrol gula darah 12. Paracetamol 500 Paracetamol Meredakan mg 1000 mg rasa sakit 2. NUTRITION a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, IMT: 1) BB biasanya: 55 kg dan BB sekarang: 55 kg 2) TB : 155 cm
3) IMT : 23 % b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal: No. Jenis Hasil Harga Satuan pemeriksaan pemeriksaan normal 1. Lekosit 13.86 5.07-11.1 Ribu/uL 2. Eritrosit 3.94 4.74-6.32 10^6/uL 3. Hemoglobin 11.5 13.4-17.3 Gr/dl 4. MPV 5.65 7.2-11.1 fl 5. Neutrofil 87.9 42.5-71 % 6. Limfosit 6.4 20.4-44.6 % 7. Eosinofil 0.6 0.7-5.4 % 8. Klorida (Cl) 110.0 95-105 Mmol/L 9. Ureum 102 15-40 Mg/dl 10. Kreatinin 1.51 0.62-1.1 Mg/dl
Interpretasi H L L L H L L H H H
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva anemis/tidak: Rambut berwarna hitam dan putih sedikit kotor , turgor kulit kembali secara langsung, mukosa bibir kering, konjungtiva berwarna putih (anemis) d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit: Pasien puasa selama 5 hari setelah operasi dan hari ke 5 sore pasien diberikan air gula 50 cc, dan hari berikutnya pasien diberikan susu peptamen 100 cc e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit: Pasien tidak mempunyai energi karena pasien hanya diberikan asupan makanan setalah puasa hari ke 5 dan hari ke enam pasien hanya diberikan susu peptamen 100 ccmelalui susu, pasien juga merasakan nyeri dan luka operasi di perut pasien membatasi aktifitas pasien, dan pasien tampak lemas f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll) Pasien tidak terdapat ganguan di kemampuan menelan maupun mengunyah dan tidak terjadi gangguan di pencernaan setelah 5 hari puasa dan hari ke enam diberikan susu. g. Penilaian Status Gizi IMT : BB
:
(TB)22 dalam M 55 kg
:
(1,55 m )2 23 %
h. Cairan masuk Infus Air putih Injeksi & obat infus Susu i. Cairan keluar Urine Drain NGT IWL j.
: 1.600 cc/24 jam : 600 cc/24 jam : 869 : 75 ml : 1.600 ml/24 jam : 180 ml/24 jam : 450 ml/24jam : (10 X BB/24 jam) = 10 X 65/24 jam = 27cc/24 jam
Penilaian Status Cairan (balance cairan) Cairan masuk – cairan keluar 3.144 – 2.257 = +887/ 24 jam k. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : tredapat luka operasi laparatomi terdapat 20 jahitan dan luka drain di bagian kanan perut dengan 2 jahitan Auskultasi : bising usus menurun
Palpasi Perkusi
: perut teraba keras dan nyeri di bagian bekas operasi : terdengar tympani
3. ELIMINATION a. Sistem Urinary 1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan) Jumlah urine 1.600 dalam 24 ml jam, pasien terpasang kateter 2) Riwayat kelainan kandung kemih Pasien tidak mempunyai riwayat kelainan kandung kemih 3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau) Jumlah urine keluar 1.600 ml dalam 24 jam, berwarna kuning pekat, urin kental pekat, bau khas urine 4) Distensi kandung kemih/retensi urine Tidak terjadi gangguan kandung kemih/retensi urine b. Sistem Gastrointestinal 1) Pola eliminasi Pasien belum BAB selama hari 2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi Konsumsi obat jiwa cepezet yang mempunyai efek samping konstipasi c. Sistem Integument 1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu) Resiko infeksi pada kulit punggung karena pasien berada ditepat tidur, kulit lembab, turgor kembali dengan cepat/langsung kembali, warna kulit sawo matang, suhu 36oC 4. ACTIVITY/REST a. Istirahat/tidur 1) Jam tidur : 20:00 2) Insomnia : pasien tidak mengalami insomnia 3) Pertolongan untuk merangsang tidur: pasien mudah untuk tidur b. Aktivitas 1) Pekerjaan : tidak bekerja 2) Kebiasaan olah raga : pasien tidak melakukan olahraga 3) ADL a) Makan : dibantu keluarga b) Toileting : dibantu keluarga c) Kebersihan : dibantu keluarga d) Berpakaian : dibantu keluarga 4) Kekuatan otot :
5 5
5 5
5) ROM lutut 120o 6) Resiko untuk cidera operasi
: fleksi lengan 80o, ektensi lengan 80o, fleksi lutut 120o, ekstensi : resiko jatuh dari tempat tidur maupun ketika berdiri karena post
c. Cardio respons 1) Penyakit jantung : tidak mempunyai riwayat penyakit jantung 2) Edema esktremitas : tidak terjadi edema ekstermitas 3) Tekanan darah dan nadi a) Berbaring : mmHg b) Duduk : mmHg 4) Tekanan vena jugularis : teraba, titik vena jugularis 4 cm 5) Pemeriksaan jantung a) Inspeksi : ictus kordis terlihat disela iga 5 disebelah medial linea midklavikularis sinistra
b) Palpasi : ictus jordis teraba pada line mid clafikula intracosta 5, tidak ada pembesaran c) Perkusi : terdengar redup d) Auskultasi : S1 S2 reguler pulmo d. Pulmonary respon 1) Penyakit sistem nafas : pasien terdapat gangguan ketidakefektifan jalan napas 2) Penggunaan O2 : pasien tampak menggunakan O2 dengan 3 lpm 3) Kemampuan bernafas : kemampuan bernapas pasien mengatakan sesak tetapi tidak sering RR: 20/menit, SPO2: 98 terpasang oksigen 3 lpm 4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll) Gangguan pernafasan hanya ketidakefektifan jalan napas tidak terdapat sputum, maupun batuk 5) Pemeriksaan paru-paru a) Inspeksi : terlihat ekspansi, dada simetris, tidak ada jejas, tidak ada bekas luka b) Palpasi : vocal premitus, kanan kiri sama, tidak ada benjolan c) Perkusi : sonor d) Auskultasi : vesikuler 5. PERCEPTION/COGNITION a. Orientasi/kognisi 1) Tingkat pendidikan : SMA 2) Pengetahuan tentang penyakit : pasien dan keluarga pasien kurang pengetahuan tentang penyakitnya yang sekarang post op laparatomi 3) Orientasi (waktu, tempat, orang) : 07 Maret 2022 b. Sensasi/persepi 1) Riwayat penyakit jantung : pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung 2) Sakit kepala : pasien merasa pusing setelah post op 3) Penggunaan alat bantu : pasien tidak menggunakan alat bantu 4) Penginderaan : penginderaan pasien normal c. Communication 1) Bahasa yang digunakan 2) Kesulitan berkomunikasi
: bahasa indonesia & jawa : pasien tidak kesulitan dalam berkomunikasi
6. SELF PERCEPTION a. Self-concept/self-esteem 1) Perasaan cemas/takut : pasien merasa cemas ketika melihat luka pada post operasi dan cemas ketika akan dioperasi 2) Perasaan putus asa/kehilangan : pasien tidak ada rasa putus asa atau kehilangan 3) Keinginan untuk mencederai : pasien tidak ada keinginan untuk menciderai 4) Adanya luka/cacat : terdapat bekas luka post operasi laparatomi dengan 16 jahitan 7. ROLE RELATIONSHIP a. Peranan hubungan 1) Status hubungan 2) Orang terdekat 3) Perubahan konflik/peran 4) Perubahan gaya hidup 5) Interaksi dengan orang lain 8. SEXUALITY a. Identitas seksual 1) Masalah/disfungsi seksual 2) Periode menstruasi
: ayah : anak : tidak terdapat perubahan konflik : tidak terdapat perubahan gaya hidup : interaksi dengan orang lain terjaga dengan baik
: tidak terkaji : pasien berjenis kelamin laki-laki
3) Metode KB yang digunakan
: pasien berjenis kelmain laki-laki
9. COPING/STRESS TOLERANCE a. Coping respon 1) Rasa sedih/takut/cemas : pasien tidak mempunyai rasa sedih pasien merasa cemas ketika melihat lukanya dan tidak nyaman dengan NGT dan kateter 2) Kemampan untuk mengatasi : pasien ditenangkan oleh keluarganya 3) Perilaku yang menampakkan cemas : pasien meminta agar dilepaskan NGT dan kateternya
10. LIFE PRINCIPLES a. Nilai kepercayaan 1) Kegiatan keagamaan yang diikuti 2) Kemampuan untuk berpartisipasi 3) Kegiatan kebudayaan 4) Kemampuan memecahkan masalah 11. SAFETY/PROTECTION a. Alergi b. Penyakit autoimune c. Tanda infeksi d. Gangguan thermoregulasi e. Gangguan/resiko pasien resiko jatu 12. COMFORT a. Kenyamanan/Nyeri 1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) Abdomen 2) Quality (bagaimana kualitasnya) 3) Regio (dimana letaknya) 4) Scala (berapa skalanya) 5) Time (waktu) b. Rasa tidak nyaman lainnya c. Gejala yang menyertai 13. GROWTH/DEVELOPMENT a. Pertumbuhan dan perkembangan b. DDST (Form dilampirkan) c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan)
: pasien melakukan ibadah sholat : tidak rutin : tidak mengikuti kegiatan : musyawarah dengan keluarga
: pasien tidak mempunyai alergi : pasien tidak mempunyai penyakit autoimune : pasien tidak ada tanda infeksi : pasien tidak terdapat gangguan thermogulasi :Pasien resiko infeksi di luka post operasi,
: nyeri luka post operasi laparatomi di bagian :nyeri seperti disayat-sayat : bekas operasi di Abdomen :4 : terus menerus : tidak nyaman melihat bekas luka operasi : pasien gelisah dan kesakitan
: pasien dewasa : pasien dewasa : pasien dewasa
C. DATA LABORATORIUM Tanggal & Jam 22 Feb 2022 11:54
Jenis Pemeriksaan Hematologi Lekosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit MPV Index eritrosit RDW-CV MCV MCH MCHC Hitung jenis Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Natrium (Na) Kalium (K) Klorida (Cl) Fungsi ginjal Ureum Kreatinin Fungsi hati SGOT SGPT
Hasil Pemeriksaan
Harga Normal
Satuan
13.86 3.49 11.5 35.1 348 5.65
4.79-11.34 4.11-5.55 10.85-14.9 34-45.1 216-541 7.2-11.1
Ribu/ul 10^6/ul Gr/dl % Ribu/ul Fl
13.6 89.1 29.3 32.9
11.3-14.6 71.8-92 22.5-31 31-36
% FL PG G/DL
87.9 6.4 4.6 0.6 0.5 143.0 3.990 110.0
42.5-71 20.4-44.6 3.6-9.9 0.7-5.4 0-1 135-147 3.-5 95-105
% % % % % Mmol/L Mmol/L Mmol/L
102 1.51
15-40 0.62-1.1
Mg/Dl Mg/dl
33 27
0-50 0-50
U/L U/L
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172 ANALISA DATA
No
Tanggal & Jam 1. 07 Maret 2022 10:00
Symptom DS : -
-
-
-
-
DO : -
2. 06 Oktober 2021 10:30
P: Pasien mengatakan nyeri dibagian perut diluka bekas post laparatomi Q: pasien mengatakan sensasi nyeri seperti di sayat-sayat R: pasien mengatakan nyeri dibagian luka post operasi laparatomi S: pasien meatakan skala nyeri 4 T: nyeri datang terusterusan
-
DO : -
Problem
Prioritas
Agen cedera fisik : luka post operasi
Nyeri akut
1
Nyeri : gerakan terbatas luka post operasi laparatomi
Gangguan mobilitas fisik
2
Pasien tampak kesakitan dibagian post operasi
DS : -
Etiologi
Pasien mengatakan ADL dibantu keluarga Pasien mengatakan masih lemas Pasien tampak dibantu keluarganya
-
-
3. 06 Oktober 2021 11:00
dalam ADL Pasien tampak lemas Pasien tampak posisi berbaring terus
DS :
Prosedur invansif -
DO : -
Resiko infeksi
Pasien mengatakan takut bergerak karena takut luka operasi terbuka
Luka post operasi tampak masih terbungkus dengan baik
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik: luka post op 2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri: gerakan trbatas luka post operasi laparatomi 3. Resiko infeksi b.d prosedur invansif
3
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172
Nama Inisial Klien No Rekam Medis Tanggal Dan Jam 1. 06 Oktober 2021 10:00 No.
FORMAT RENCANA KEPERAWATAN : Tn.H Diagnosa Medis: perforasi gaster : 358xxx Bangsal : flamboyan
Diagnosa Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik : luka post op laparatomi
Tujuan & Kriteria Hasil (SLKI) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x2 jam diharapkan masalah pasien teratasi dengan kriteria hasil: Tingkat nyeri (L.08066) - Melaporkan nyeri Terkontrol (5-2) Keterangan 1 (menurun) 2 (cukup meningkat) 3 (sedang) 4 (cukup menurun) 5 (menurun) - Keluhan nyeri 1-4 Keterangan 1 (meningkat) 2 (cukup meningkat) 3 (sedang) 4 (cukup menurun) 5 (menurun)
-
-
-
-
06 Oktober 2021 10:30
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Nyeri : gerakan terbatas luka post operasi laparatomi
Setelah dilakukan tindakan a. keperawatan selama 3x2 jam diharapkan masalah pasien teratasi dengan kriteria hasil: Mobilitas fisik (L.05042) - Pergerakan ekstermitas (1-4) - Rentang gerak (ROM)(1-4)
Intervensi (SIKI) a.managemen nyeri Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, skala nyeri Berikan teknik nonfarmakolo gis untuk mengurangi rasa nyeri (akupresur, teknik nafas dalam, relaksasi) Anjurkan teknik nonfarmakolo gis untuk mengurangi nyeri secara mandiri Kolaborasi pemberian analgesik seperti ketorolac dengan dokter dan farmasi Dukungan ambulasi Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya Fasilitasi ambulasi dengan alat
Rasional
-
Untuk membantu perkembangan penurunan nyeri
-
Untuk mengalihkan/ menurunkan nyeri
-
Agar memudahkan pasien ketika nyeri
-
Untuk mengurangi rasa nyeri
-
Agar memonitor pasien untuk melakukan mobilitas fisik Untuk mengurangi resiko jatuh
-
06 Oktober 2021 11:00
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
Keterangan: 1 (menurun) 2 (cukup menurun) 3 (sedang) 4 (cukup meningkat) 5 (meningkat) - Gerakan terbatas (1-4) Keterangan: 1 (meningkat) 2 (cukup meningkat) 3 (sedang) 4 (cukup menurun) 5 (menurun) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x2 jam diharapkan masalah pasien teratasi dengan kriteria Hasil integritas kulit dan jaringan (L.14125) - Nyeri (1-4) Keterangan 1 (meningkat) 2 (cukup meningkat) 3 (sedang) 4 (cukup menurun) 5 (menurun) - Elastisitas (2-4) 1 (menurun) 2 (cukup menurun) 3 (sedang) 4 (cukup meningkat) 5 (meningkat) - Tekstur 3-4 Keterangan : 1 (memburuk) 2 (cukup memburuk) 3 (sedang) 4 (cukup membaik) 5 (membaik)
-
-
a. -
-
-
-
bantu Anjurkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi Kolaborasi dengan keluarga untuk menjaga pasien
Pencegahan infeksi Monitor luka bekas operasi
Berikan perawatan luka Ajarkan memeriksa kondisi luka atau luka operasi Kolaborasi pemberian obat ceftriaxone dengan dokter dan farmasi
-
Agar pasien dapat membantu untuk melakukan mobilisasi
-
Mengurangi resiko jatuh pada pasien
-
untuk memonitor adanya infeksi atau tidak mencegah terjadinya infeksi agar pasien menjaga kebersihan lukanya
-
-
-
mengurangi resiko infeksi pada luka
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172
FORMAT IMPLEMENTASI Nama Inisial Klien : Tn.H No Rekam Medis : 358xxx
No 1.
Tanggal & Jam
Diagnosa Keperawatan
07 Maret 2022
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik : luka post op laparatomi
Diagnosa Medis: perforasi gaster Bangsal : flamboyan
Implementasi Memonitor tanda-tanda vital
Respon (Data Subyektif Dan Obyektif) DS: -
Pasien masih pusing
mengatakan lemas dan
-
TD : 124/76 mmHg N : 69 X/menit S : 36,6oC RR : 20X/menit SPO2: 100 %
-
P: Pasien mengatakan nyeri dibagian perut diluka bekas post laparatomi Q: pasien mengatakan sensasi nyeri seperti di sayat-sayat R: pasien mengatakan nyeri dibagian luka post operasi laparatomi S: pasien meatakan skala nyeri 4 T: nyeri datang terusterusan ketika bergerak nyeri bertambah
DO:
Mengkaji nyeri dengan P,Q,R,S,T
DS:
-
-
-
DO:
Mengajarkan teknik nafas dalam
-
Pasien tampak menahan nyeri
-
Pasien mengatakan sudah melakukan teknik nafas dalam
-
Pasien
DS:
DO: tampak
Paraf
melakukan nafas dalam ketika nyeri Berkolaborasi dengan keluarga untuk memberi dukungan ke pasien untuk napas dalam
DS: -
Pasien mengatakan anaknya membantu dalam mengingatkan agar melakukan napas dalam
-
Pasien melakukan dalam
DO:
Memberikan terapi farmakologis - peinloss 100 mg - paracetamol 500 mg
3.
07 Maret 2022
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Nyeri : gerakan terbatas luka post operasi laparatomi
Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
DS: -
tampak napas
Pasien mengatakan bersedia di berikan terapi farmakologis
Do: -
Peinlos dan paracetamol masuk melalui iv jalur infus
-
Pasien mengatakan keluhan masih lemas dan nyeri bagian post operasi
-
Pasien tampak masih lemas
-
Pasien mengatakan setengah duduk di tempat tidur
-
Pasien tampak semi fowler dengan mobilisasi duduk pasif
-
Keluarga mengatkan membantu untuk miring-miring
-
Keluarga tampak membantu agar pasien miring kanan kiri
-
Keluarga mengatakan
DS:
DO:
Fasilitasi ambulasi dengan alat bantu
DS:
DO:
Anjurkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
DS:
DO:
Kolaborasi dengan keluarga untuk menjaga
DS:
pasien
akan menjaga pasien DO: -
4.
07 Maret 2022
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
Monitor luka bekas operasi
Monitor tanda-tanda vital pasien
DS: DO : -
Keluarga tampak menjaga pasien
Luka tampak bagus tidak ada perdarahan atau nanah terdapat 16 jahitan
DS: -
Pasien mengatakan agak perih di bagian luka post operasi
-
TD : 124/76 mmHg N : 69 X/menit S : 36,6oC RR : 20X/menit SPO2: 100
-
Pasien masih pusing
-
TD : 122/82 mmHg N : 99 X/menit S : 36,5oC RR : 22X/menit SPO2: 98
-
P: Pasien mengatakan nyeri dibagian perut diluka bekas post laparatomi Q: pasien mengatakan sensasi nyeri seperti di sayat-sayat R: pasien mengatakan nyeri dibagian luka post operasi laparatomi S: pasien meatakan skala nyeri 3 T: nyeri datang jarangjarang tidak sering
DO:
4. 08 Maret 2022
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik : luka post op laparatomi
Memonitor tanda-tanda vital
DS: mengatakan lemas dan
DO:
Mengkaji nyeri dengan P,Q,R,S,T
DS:
-
-
DO: -
Pasien
tampak
menahan nyeri Mengajarkan teknik nafas dalam
DS: -
Pasien mengatakan sudah melakukan teknik nafas dalam
-
Pasien tampak melakukan nafas dalam ketika nyeri
-
Pasien mengatakan anaknya membantu dalam mengingatkan agar melakukan napas dalam
-
Pasien melakukan dalam
-
Pasien mengatakan keluhan masih lemas dan nyeri bagian post operasi
-
Pasien tampak masih lemas
-
Pasien tampak sudah mulai bisa duduk mobilisasi duduk pasif
-
Keluarga mengatakan akan menjaga pasien
-
Keluarga tampak menjaga pasien
-
Pasien mengatakan tidak ada perdarahan atau jahitan lepas
DO:
Berkolaborasi dengan keluarga untuk memberi dukungan ke pasien untuk napas dalam
DS:
DO:
7.
08 Maret 2022 11:50
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Nyeri : gerakan terbatas luka post operasi laparatomi
Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Kolaborasi dengan keluarga untuk menjaga pasien
11:58
DS:
DO:
Fasilitasi ambulasi dengan alat bantu
11:55
tampak napas
DS: DO:
DS:
DO:
8
08 Maret 2022
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
Monitor luka bekas operasi
DS:
DO : -
Luka tampak bagus tidak ada perdarahan atau nanah terdapat 16
jahitan Perawatan luka
DS: -
Pasien bersedia lukanya
mengatakan dibersihkan
-
Luka tampak bagus tidak terdapat nanah atau darah jahitan rapi
-
Pasien mengatakan nyerinya berkurang
-
TD : 117/69 mmHg N : 86 X/menit S : 36,6oC RR : 20X/menit SPO2: 98%
-
P: Pasien mengatakan nyeri dibagian perut diluka bekas post laparatomi Q: pasien mengatakan sensasi nyeri seperti di sayat-sayat R: pasien mengatakan nyeri dibagian luka post operasi laparatomi S: pasien meatakan skala nyeri 2 T: nyeri datang jarangjarang tidak sering
DO:
09 Maret 2022
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik : luka post op laparatomi
Memonitor tanda-tanda vital
DS:
DO:
Mengkaji nyeri dengan P,Q,R,S,T
DS:
-
-
DO:
Mengajarkan teknik nafas dalam
-
Pasien tampak menahan nyeri
-
Pasien mengatakan sudah melakukan teknik nafas dalam
-
Pasien melakukan
DS:
DO: tampak nafas
dalam ketika nyeri dan nyerinya berkurang DS: Berkolaborasi dengan keluarga untuk memberi dukungan ke pasien untuk napas dalam
-
Pasien mengatakan anaknya membantu dalam mengingatkan agar melakukan napas dalam
-
Pasien melakukan dalam
-
Pasien mengatakan lemas sudah berkurang
-
Pasien tampak sudah bisa aktivitas seperti duduk pasif
-
Pasien mengatakan sudah bisa duduk
-
Pasien tampak sudah mulai bisa duduk pasif
-
Keluarga mengatakan akan menjaga pasien
-
Keluarga tampak menjaga dan mengawasi pasien
-
Pasien mengatakan tidak ada perdarahan atau jahitan lepas
DO:
09 Maret 2022
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Nyeri : gerakan terbatas luka post operasi laparatomi
Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
tampak napas
DS:
DO:
DS: Fasilitasi ambulasi dengan alat bantu DO:
DS: Kolaborasi dengan keluarga untuk menjaga pasien
09 Maret 2022
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
Monitor luka bekas operasi
DO:
DS:
DO : -
Mengajarkan pasien utuk menjaga lukanya agar tidak terbuka jaitannya
Luka tampak bagus tidak ada perdarahan atau nanah terdapat 16 jahitan
DS: DO: -
Pasien tampak duduk dengan hati-hati
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172
FORMAT EVALUASI Nama Inisial Klien : Tn. H No Rekam Medis : 358xxx
No
Tanggal Dan Jam
Diagnosa Keperawatan
07 Maret 2022
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik : luka post op laparatomi
Diagnosa Medis: perforasi gaster Bangsal : flaboyan Evaluasi (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Plan) S: -
Pasien mengatakan nyeri pada bagian luka operasi di bagian Abdomen P: nyeri akibat luka operasi laparatomi perforasi gaster Q: seperti disayat-sayat R: Di Abdomen S: skala 4 T: terus-menerus
O: - TD : 124/76 mmHg - N : 69 X/menit - S : 36,6oC - RR : 20X/menit - SPO2: 100 % A: Masalah belum teratasi • Nyeri akut • Post op laparatomi perforasi gaster P: Intervensi keperawatan dilanjutkan - Monitor tanda-tanda vital - Monitor nyeri - Nyeri skala 0-1 - Bimbing relaksasi nafas dalam - Berkan terapi farmakologi • Ceftriaxone 2gr/24 jam • Metronidazole 500 mg/8 jam • Pantoprazol 40 mg/24 jam • Ondansentron 4mg • Peinloss 100mg/8 jam • Metochlpramide 10 mg/8 jam • Vit k • Sukralfat 3x2 oral • Paracetamol 500mg
Paraf
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Nyeri : gerakan terbatas luka post operasi laparatomi
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
08 Maret 2022
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik : luka post op laparatomi
S: -
Pasien mengatakan keluhan masih lemas dan nyeri bagian post operasi Pasien mengatakan ADL dibantu keluarga
O: - Pasien tampak masih lemas A: Masalah belum teratasi • Gangguan mobilitas fisik • Post op laparatomi perforasi gaster P: Intervensi keperawatan dilanjutkan - Monitor KU - Bantu dalam ADL - Ciptakan ruangan nyaman aman S: - Pasien mengatakan lukanya tidak rembes O: - Luka post operasi tampak terbungkus dengan baik - Terdapat 16 jahitan A: Masalah belum teratasi • Resiko infeksi • Pot op laparatomi perforasi gaster P: Intervensi keperawatan dilanjtkan - Monitor perdarahan - Perawatan luka S: - Pasien mengatakan nyeri pada bagian luka operasi di bagian Abdomen - P: nyeri akibat luka operasi perotinitis - Q: seperti disayat-sayat - R: Di Abdomen - S: skala 3 - T: jarang-jarang O: - TD : 122/82 mmHg - N : 99 X/menit - S : 36,5oC - RR : 20X/menit - SPO2: 98% A: Masalah teratasi sebagian • Nyeri akut • Post op laparatomi perforasi gaster P: Intervensi Keperawatan dilanjutkan - Monitor tanda-tanda vital - Monitor nyeri - Nyeri skala 0-1 - Bimbing relaksasi nafas dalam - Berikan terapi farmakologi
• • • • • • • • • Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Nyeri : gerakan terbatas luka post operasi laparatomi
S:
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
S:
-
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik : luka post op laparatomi
Pasien mengatakan keluhan masih lemas dan nyeri bagian post operasi Pasien mengatakan sudah bisa duduk
O: -
Pasien tampak masih lemas Pasien tampak sudah mulai mobilisasi duduk pasif - Diit susu peptamen 100 cc A: Masalah teratasi sebagian • Gangguan mobilitas fisik • Post op perforasi gaster P: Intervensi keperawatan dilanjutkan - Monitor KU - Bantu dalam ADL - Ciptakan ruangan nyaman aman - Mobilisasi duduk pasif
-
Pasien mengatakan tidak ada perdarahan atau jahitan lepas
O: -
09 Maret 2022
Ceftriaxone 2gr/24 jam Metronidazole 500 mg/8 jam Pantoprazol 40 mg/24 jam Ondansentron 4mg Peinloss 100mg/8 jam Metochlpramide 10 mg/8 jam Vit k Sukralfat 3x2 oral Paracetamol 500mg
Luka tampak bagus tidak ada perdarahan atau nanah terdapat 16 jahitan A: Masalah teratasi sebagian • Resiko infeksi • Post op perforasi gaster P: Intervensi keperawatan dilanjut - Monitor perdarahan - Perawatan luka S: - Pasien mengatakan nyerinya berkurang - P: Pasien mengatakan nyeri dibagian perut diluka bekas post laparatomi - Q: pasien mengatakan sensasi nyeri seperti di sayat-sayat - R: pasien mengatakan nyeri dibagian luka post operasi laparatomi - S: pasien meatakan skala nyeri 2
-
T: nyeri datang jarang-jarang tidak sering
O:
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Nyeri : gerakan terbatas luka post operasi laparatomi
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
- TD : 117/69mmHg - N : 86 X/menit - S : 36,6oC - RR : 20X/menit - SPO2: 98% A: Masalah teratasi sebagian • Nyeri akut • Post op laparatomi perforasi gaster P: Intervensi keperawatan dilanjutkan Monitor tanda-tanda vital - Monitor nyeri - Nyeri skala 0-1 - Bimbing relaksasi nafas dalam - Berikan terapi farmakologi • Ceftriaxone 2gr/24 jam • Metronidazole 500 mg/8 jam • Pantoprazol 40 mg/24 jam • Ondansentron 4mg • Peinloss 100mg/8 jam • Metochlpramide 10 mg/8 jam • Vit k • Sukralfat 3x2 oral • Paracetamol 500mg S: - Pasien mengatakan lemas sudah berkurang O: - Pasien tampak sudah bisa aktivitas mobilisasi duduk pasif A: Masalah teratasi sebagian • Gangguan mobilitas fifik • Post op laparatomi perforasi gaster P: Intervensi keperawatan dilanjutkan - Monitor KU - Ciptakan ruangan aman dan nyaman S: - Pasien mengatakan tidak ada perdarahan atau jahitan lepas O: - Luka tampak bagus tidak ada perdarahan atau nanah terdapat 16 jahitan A: Masalah teratasi sebagian • Resiko infeksi • Post op laparatomi perforasi gaster P: Intervensi keperawatan dilanjut - Monitor luka - Memastikan perban tertutup
