2 Skenario Mrmik Upload 1805 [PDF]

Citation preview

Regulasi



Implementasi Bukti Implementasi Dokumen Rekam Medis Dokumen Non Rekam Medis Observasi Wawancara & Simulasi



Mengacu Peraturan Perundangan-undangan



STANDAR MANAJEMEN INFORMASI MRMIK 1 MRMIK 2



PENGELOLAAN DOKUMEN MRMIK 3 MRMIK 4



REKAM MEDIS PASIEN MRMIK 5 MRMIK 6 MRMIK 7 MRMIK 8 MRMIK 9 MRMIK 10 MRMIK 11 MRMIK 12



TEKNOLOGI INFORMASI KESEHATAN DI PELAYANAN KESEHATAN MRMIK 13 MRMIK 13.1



MRMIK STANDAR



URAIAN



MRMIK 1



Rumah sakit menetapkan proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal.



MRMIK 2



Seluruh komponen dalam rumah sakit termasuk pimpinan rumah sakit, PPA, kepala unit klinis / non klinis dan staf dilatih mengenai prinsip manajemen dan penggunaan informasi.



MRMIK 2.1



Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses untuk mengelola dan mengontrol akses.



MRMIK 2.2



Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses yang melindungi data dan informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran.



MRMIK 3



Rumah Sakit menerapkan proses pengelolaan dokumen, termasuk kebijakan, pedoman, prosedur, dan program kerja secara konsisten dan seragam.



MRMIK 4



Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan.



MRMIK 5



Rumah sakit menetapkan penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.



MRMIK 6



Setiap pasien memiliki rekam medis yang terstandarisasi dalam format yang seragam dan selalu diperbaharui (terkini) dan diisi sesuai dengan ketetapan rumah sakit dalam tatacara pengisian rekam medis.



MRMIK STANDAR



URAIAN



MRMIK 7



Rumah sakit menetapkan informasi yang akan dimuat pada rekam medis pasien.



MRMIK 8



Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan tersebut ditulis di dalam rekam medis.



MRMIK 9



Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, penggunaan simbol dan singkatan baku yang seragam dan terstandar.



MRMIK 10



Rumah sakit menjamin keamanan, kerahasiaan dan kepemilikan rekam medis serta privasi pasien.



MRMIK 11



Rumah sakit mengatur lama penyimpanan rekam medis, data, dan informasi pasien.



MRMIK 12



Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau pengkajian rekam medis.



MRMIK 13



Rumah sakit menerapkan sistem teknologi informasi Kesehatan di pelayanan kesehatan untuk mengelola data dan informasi klinis serta non klinis sesuai peraturan perundang-undangan.



MRMIK 13.1



Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan menguji program untuk mengatasi waktu henti (downtime) dari sistem data, baik yang terencana maupun yang tidak terencana.



PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2014 TENTANG SISTEM INFORMASI KESEHATAN



Pasal 1



PP 46 2014



Dalam Peraturan Pemerintah ini yang dimaksud dengan: 1. Sistem Informasi Kesehatan adalah seperangkat tatanan yang meliputi data, informasi, indikator, prosedur, perangkat, teknologi, dan sumber daya manusia yang saling berkaitan dan dikelola secara terpadu untuk mengarahkan tindakan atau keputusan yang berguna dalam mendukung pembangunan kesehatan. 2. Data Kesehatan adalah angka dan fakta kejadian berupa keterangan dan tanda-tanda yang secara relatif belum bermakna bagi pembangunan kesehatan. 3. Informasi Kesehatan adalah Data Kesehatan yang telah diolah atau diproses menjadi bentuk yang mengandung nilai dan makna yang berguna untuk meningkatkan pengetahuan dalam mendukung pembangunan kesehatan.



PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 TENTANG SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT



PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 92 TAHUN 2014 TENTANG PENYELENGGARAAN KOMUNIKASI DATA DALAM SISTEM INFORMASI KESEHATAN TERINTEGRASI



MRMIK STANDAR MRMIK 1



URAIAN Rumah sakit menetapkan proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal EP 1 Regulasi pengelolaan informasi EP 2 Bukti rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan informasi untuk memenuhi kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen/unit layanan dan badan/individu dari luar rumah sakit EP 3 Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber daya lainnya



Elemen Penilaian MRMIK 1 1. Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi sesuai poin a)-g) yang terdapat dalam gambaran umum



Telusur R



Bukti tentang regulasi pengelolaan informasi rumah sakit meliputi: a) Mengidentifikasi kebutuhan informasi dan teknologi informasi; b) Mengembangkan sistem informasi manajemen; c) Menetapkan jenis informasi dan cara memperoleh data yang diperlukan; d) Menganalisis data dan mengubahnya menjadi informasi; e) Memaparkan dan melaporkan data serta informasi kepada publik; f) Melindungi kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan informasi; g) Mengintegrasikan dan menggunakan informasi untuk peningkatan kinerja.



Skor 10 0



TL TT



15



REGULASI



Regulasi tentang pengelolaan informasi



BENTUK REGULASI



Pedoman Sistem Informasi Rumah Sakit



ACUAN



PMK 1171/Menkes/Per/VI/2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit



16



Elemen Penilaian MRMIK 1 2. Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan informasi untuk memenuhi kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen/unit layanan dan badan/individu dari luar rumah sakit



Telusur D



1) Bukti tentang pengelolaan informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan pihak lain dari luar rumah sakit. 2) Tersedia kumpulan data terdiri atas: • Data mutu dan insiden keselamatan pasien • Data surveialns infeksi • Data kecelakaan kerja



W



• • • •



Skor 10 5 0



TL TT



Kepala Bidang Kepala Unit Kepala/staf unit SIM-RS Ketua/tim PMKP



17



Elemen Penilaian MRMIK 1 3. Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber daya lainnya



Telusur D



1) Bukti tentang hasil pengelolaan informasi disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit, sumber daya teknis dan sumber daya lainnya. 2) Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang SIM-RS



W



• • • •



Skor 10 5 0



TL TT



Kepala Bidang Kepala Unit Kepala/staf unit SIM-RS Ketua/tim PMKP



18



MRMIK STANDAR MRMIK 1



URAIAN Rumah sakit menetapkan proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal EP 4 Pemantauan dan evaluasi secara berkala sesuai ketentuan rumah sakit serta upaya perbaikan terhadap pemenuhan informasi internal dan eksternal dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta keselamatan pasien EP 5 Data dan informasi yang mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset telah tersedia tepat waktu dari sumber data terkini bila ada program penelitian dan atau pendidikan kesehatan di rumah sakit



Elemen Penilaian MRMIK 1 4. Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala sesuai ketentuan rumah sakit serta upaya perbaikan terhadap pemenuhan informasi internal dan eksternal dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta keselamatan pasien 5. Apabila terdapat program penelitian dan atau pendidikan Kesehatan di rumah sakit, terdapat bukti bahwa data dan informasi yang mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset telah tersedia tepat waktu dari sumber data terkini.



Telusur D



1) Bukti tentang pelaksanaan monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap pemenuhan informasi internal dan eksternal. 2) Rencana tindak lanjut



W



• Kepala Bidang • Kepala Unit • Kepala/staf unit SIM-RS • Ketua/tim PMKP Bukti tentang pelaksanaan analisis data menjadi informasi untuk mendukung pendidikan dan penelitian



D



W



• Kepala/staf unit SIM-RS • Ketua/Timkordik



Skor 10 5 0



TL TS TT



10 5 0 TDD



TL TS TT



20



AUDIT RUANG LINGKUP



MATERI SUPERVISI



KEAMANAN AKSES RUANG REKAM MEDIS



§ §



RUANG SIM RS



§ § §



Penyimpanan rekam medis sesuai keamanan kerahasiaan Akses ke penyimpanan rekam medis Akses ke ruang data Proses backup data Kondisi ruang server memenuhi syarat



Angka Kepatuhan:



Jumlah S Jumlah S + TS



TEMUAN S TS



SUPERVISI



RUANG LINGKUP RUANG RM



SUPERVISI KEAMANAN DATA RUMAH SAKIT BAKTI KARS SUPERVISI Tanggal/ TEMUAN Jam Keamanan akses Keamanan penyimpanan RM



TINDAK LANJUT



PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 TENTANG SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT



PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 TENTANG SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT



Pasal 1 (1) Setiap rumah sakit wajib melaksanakan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS). (2) SIRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah suatu proses pengumpulan, pengolahan dan penyajian data rumah sakit.



PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 TENTANG SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT



Pasal 2 (1) SIRS merupakan aplikasi sistem pelaporan rumah sakit kepada Kementerian Kesehatan yang meliputi : a. Data identitas rumah sakit; b. Data ketenagaan yang bekerja di rumah sakit; c. Data rekapitulasi kegiatan pelayanan; d. Data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat inap; dan e. Data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat jalan.



SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT (SIRS) ◉ ◉ ◉



pengumpulan, pengolahan dan penyajian data



MRMIK STANDAR MRMIK 2



URAIAN Seluruh komponen dalam rumah sakit termasuk pimpinan rumah sakit, PPA, kepala unit klinis / non klinis dan staf dilatih mengenai prinsip manajemen dan penggunaan informasi EP 1 Seluruh komponen dalam rumah sakit termasuk pimpinan rumah sakit, PPA, kepala unit klinis / non klinis dan staf dilatih mengenai prinsip manajemen dan penggunaan informasi EP 2 Data dan informasi klinis serta non klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan



Elemen Penilaian MRMIK 2 1. Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen, unit layanan dan staf telah dilatih tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan informasi sistem sesuai dengan peran dan tanggung jawab mereka



Telusur D



Bukti tentang pelatihan prinsip pengelolaan dan penggunaan informasi sistem bagi PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen, unit layanan dan staf berupa TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat



W



• Kepala Bidang • Kepala Unit • Kepala/staf unit SIM-RS



Skor 10 5 0



TL TS TT



28



Elemen Penilaian MRMIK 2 2. Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta non klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan dan digunakan dalam mendukung proses pengambilan keputusan.



Telusur D



• Bukti rapat koordinasi • Bukti integrasi pelayanan klinis dan non klinis dapat menggunakan: • data dalam pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas, atau • data pelayanan dari unit pelayanan dengan data manajemen terkait



W



• • • •



Skor 10 5 0



TL TS TT



Kepala Bidang Kepala Unit Kepala/staf unit SIM-RS Ketua/tim PMKP



(Lihat juga MRMIK 13 EP 4)



29



MRMIK STANDAR



URAIAN



MRMIK 2.1 Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses untuk mengelola dan mengontrol akses EP 1 Proses untuk memastikan kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan informasi EP 2 Proses pemberian akses kepada staf yang berwenang untuk mengakses data dan informasi, termasuk entry ke dalam rekam medis pasien EP 3 Pemantauan kepatuhan terhadap proses ini dan mengambil tindakan ketika terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau integritas data



Elemen Penilaian MRMIK 2.1 1. Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan informasi sesuai dengan peraturan perundangan 2. Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses kepada staf yang berwenang untuk mengakses data dan informasi, termasuk entry ke dalam rekam medis pasien 3. Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses ini dan mengambil tindakan ketika terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau integritas data.



Telusur



Skor



R



Regulasi tentang kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan informasi.



10 0



TL TT



D



Bukti tentang penetapan staf yang memiliki hak akses data dan informasi termasuk mengisi rekam medis.



10 5 0



TL TS TT



W



• Kepala/staf unit SIM-RS



D



Bukti tentang hasil monitoring dan evaluasi kepatuhan staf terhadap kerahasiaan, keamanan, atau integritas data.



10 5 0



TL TS TT



W



• Kepala Bidang • Kepala Unit • Kepala/staf unit SIM-RS 31



MRMIK STANDAR



URAIAN



MRMIK 2.2 Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses yang melindungi data dan informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran EP 1 Data dan informasi yang disimpan terlindung dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran EP 2 Pemantauan dan evaluasi terhadap keamanan data dan informasi EP 3 Bukti rumah sakit telah melakukan tindakan perbaikan untuk meningkatkan keamanan data dan informasi



Elemen Penilaian MRMIK 2.2 1. Data dan informasi yang disimpan terlindung dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran



2. Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi terhadap keamanan data dan informasi



Telusur D



Bukti tentang pelaksanaan perlindungan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran.



O



1) Lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis 2) Lihat sistem teknologi informasi, software dan hardware rekam medis elektronik



W



• Kepala /staf unit RM • Kepala/staf unit SIM-RS Bukti tentang pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap keamanan data dan informasi serta rencana tindaklanjutnya



D



W



• •



Skor 10 5 0



TL TS TT



10 5 0



TL TS TT



Kepala /staf unit RM Kepala/staf unit SIM-RS 33



Elemen Penilaian MRMIK 2.2 3.



Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakan perbaikan untuk meningkatkan keamanan data dan informasi.



Telusur D



Bukti tentang pelaksanaan rencana tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi



W



• Kepala /staf unit RM • Kepala/staf unit SIM-RS



Skor 10 5 0



TL TS TT



34



MRMIK STANDAR MRMIK 4



URAIAN Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan EP 1 Penyebaran data dan informasi memenuhi kebutuhan internal dan eksternal rumah sakit EP 2 Proses yang memastikan bahwa data dan informasi yang dibutuhkan untuk perawatan pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai format yang seragam dan sesuai dengan kebutuhan



Elemen Penilaian MRMIK 4 1. Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan informasi memenuhi kebutuhan internal dan eksternal rumah sakit sesuai dengan yang tercantum dalam maksud dan tujuan 2. Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan informasi yang dibutuhkan untuk perawatan pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai format yang seragam dan sesuai dengan kebutuhan.



Telusur D



Bukti tentang laporan data dan informasi telah disampaikan sesuai kebutuhan pengguna internal dan eksternal rumah sakit



W



• Kepala /staf unit RM • Kepala/staf unit SIM-RS Bukti laporan tentang data yang diberikan tepat waktu dan menggunakan format yang ditetapkan



D



W



Skor 10 5 0



TL TS TT



10 5 0



TL TS TT



• Kepala /staf unit RM • Kepala/staf unit SIM-RS



36



38



MRMIK STANDAR MRMIK 3



URAIAN Rumah Sakit menerapkan proses pengelolaan dokumen, termasuk kebijakan, pedoman, prosedur, dan program kerja secara konsisten dan seragam EP 1 Pengelolaan dokumen sesuai dengan pedoman tata naskah EP 2 Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang seragam tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan informasi sistem EP 3 Rumah sakit telah memiliki dokumen internal mencakup: a) dokumen tingkat pemilik/korporasi b) dokumen tingkat rumah sakit c) dokumen tingkat unit (klinis dan non klinis), mencakup: (1) Kebijakan di tingkat unit (klinis dan non klinis) (2) Pedoman pengorganisasian (3) Pedoman pelayanan/penyelenggaraan (4) Standar Operasional Prosedur (SOP) (5) Program kerja unit (tahunan)



Elemen Penilaian MRMIK 3



Telusur



Skor



1. Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen sesuai dengan butir a) - h) dalam maksud dan tujuan



R



Bukti regulasi tentang pengelolaan dokumen sesuai dengan butir a) - h) dalam maksud dan tujuan



10 0



TL TT



2. Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang seragam tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan informasi sistem sesuai dengan ketentuan rumah sakit 3. Rumah sakit telah memiliki dokumen internal mencakup butir a) - c) dalam maksud dan tujuan.



D



Bukti rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang seragam



W



• •



10 5 0



TL TS TT



D



Bukti tersedia dokumen internal mencakup butir a) - c) dalam maksud dan tujuan.



W



• •



10 5 0



TL TS TT



Kepala /staf unit RM Kepala/staf unit SIM-RS



Kepala /staf unit RM Kepala/staf unit SIM-RS



40



MRMIK STANDAR MRMIK 5



URAIAN Rumah sakit menetapkan penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundangundangan EP 1 Regulasi tentang Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis EP 2 Rumah Sakit menetapkan unit penyelenggara rekam medis, regulasi meliputi: 1) Posisi unit dalam susunan organisasi dan tatakerja 2) Pedoman Pengorganisasian 3) Pedoman Pelayanan Rekam Medis 4) Program Kepala unit rekam medik adalah profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (PMIK)



Elemen Penilaian MRMIK 5



Telusur



Skor



1. Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit



R



Regulasi tentang Pedoman Rekam Medis



10 0



TL TT



2. Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam medis dan 1 (satu) orang yang kompeten mengelola rekam medis



R



Penetapan unit kerja yang mengelola rekam medis dalam susunan organisasi dan tatakerja (SOTK), disertai: 1) Pedoman Pengorganisasian 2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis 3) Program



10 0



TL TT



Kepala unit rekam medik adalah profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (PMIK). Bukti tentang kualifikasi dan kewenangan pimpinan unit rekam medis sesuai persyaratan jabatan meliputi: Keputusan pengangkatan, ijazah, sertifikasi 43



44



v



v v



v v v v v



Pendahuluan



Struktur Organisasi Unit Kerja Uraian Jabatan : Ø Persyaratan Jabatan Ø Uraian Tugas Ø Tanggung jawab Ø Wewenang Tata Hubungan Kerja Pola ketenagaan Program orientasi Pertemuan/rapat Djoti Atmodjo Pelaporan



Pengertian dan batasan Standar Ketenagaan Standar Fasilitas Tata Laksana Upaya peningkatan mutu Upaya keselamatan



Djoti Atmodjo



48



­Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka Acuan Program (TOR) dan tidak boleh hanya berbentuk time table ­Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan Direktur RS ­Format program : v Pendahuluan v Latar belakang v Tujuan umum dan tujuan khusus v Kegiatan pokok dan rincian kegiatan v Cara melaksanakan kegiatan v Sasaran v Jadwal pelaksanaan kegiatan v Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan v Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan Djoti - Atmodjo



MRMIK STANDAR MRMIK 6



URAIAN Setiap pasien memiliki rekam medis yang terstandarisasi dalam format yang seragam dan selalu diperbaharui (terkini) dan diisi sesuai dengan ketetapan rumah sakit dalam tatacara pengisian rekam medis EP 1 Setiap pasien memiliki rekam medik dengan satu nomor RM EP 2 Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang disusun dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit EP 3 Formulir rekam medis dievaluasi dan diperbaharui



Elemen Penilaian MRMIK 6



Telusur



Skor



1. Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam medik dengan satu nomor RM sesuai sistem penomoran yang ditetapkan 2. Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang disusun dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit



D



Bukti tentang setiap pasien memiliki 1 (satu) nomor rekam medis



10 5 0



TL TS TT



D



Bukti pengaturan urutan susunan berkas rekam medis, untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang.



10 5 0



TL TS TT



3. Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik.



D



Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan pembaharuan (terkini) formulir/ dokumen rekam medis. § Periode evaluasi ditetapkan dalam regulasi. § Bukti evaluasi dalam forum rapat. § Bukti rapat meliputi : undangan, materi rapat, daftar hadir dan notulen



10 5 0



TL TS TT



W



•



Ketua/ anggota tim review 51



MRMIK STANDAR MRMIK 7



URAIAN Rumah sakit menetapkan informasi yang akan dimuat pada rekam medis pasien EP 1 Rekam medis pasien telah berisi informasi yang sesuai dengan ketetapan rumah sakit EP 2 Rekam medis pasien mengandung informasi: a) Mengidentifikasi pasien; b) Mendukung diagnosis; c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan; d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan; e) Memuat ringkasan pasien pulang (discharge summary); dan f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara Profesional Pemberi Asuhan (PPA).



Elemen Penilaian MRMIK 7 1. Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi informasi yang sesuai dengan ketetapan rumah sakit dan peraturan perundangan yang berlaku 2. Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai sesuai butir a) – f) pada maksud dan tujuan



Telusur D



D



Bukti dalam rekam medis pasien telah berisi informasi yang sesuai dengan ketetapan rumah sakit dan peraturan perundangan yang berlaku Bukti dalam rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai meliputi: a) Mengidentifikasi pasien; b) Mendukung diagnosis; c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan; d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan; e) Memuat ringkasan pasien pulang (discharge summary); dan f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara Profesional Pemberi Asuhan (PPA).



Skor 10 5 0



TL TS TT



53



UNDANG UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 29 TAHUN 2004 TENTANG PRAKTIK KEDOKTERAN



Rekam Medis Pasal 46 (1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. (2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. (3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.



PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 269 TAHUN 2008 TENTANG REKAM MEDIS



56



Pasal 1 Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang: v v v v v



Identitas pasien Pemeriksaan Pengobatan Tindakan dan Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien



Dokumen bukti



57



MRMIK STANDAR MRMIK 8



URAIAN Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan tersebut ditulis di dalam rekam medis EP 1 PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi RM EP 2 Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi EP 3 Prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan non elektronik EP 4 1) Pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan catatan pada rekam medis pasien serta koreksi penulisan catatan dalam rekam medis, 2) Hasil evaluasi digunakan sebagai dasar upaya perbaikan di rumah sakit



Elemen Penilaian MRMIK 8



Telusur



1. PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi RM



D



2. Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi



D



3. Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan non elektronik 4. Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan catatan pada rekam medis pasien serta koreksi penulisan catatan dalam rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar upaya perbaikan di rumah sakit



Skor



Bukti dalam rekam medis PPA yang mengisi rekam medis mencantumkan nama dan tanda tangan. Bukti dalam rekam medis tentang tanggal, dan jam pengisian rekam medis



10 5 0 10 5 0



TL TS TT TL TS TT



R



Bukti tentang regulasi prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan non elektronik



10 5 0



TL TS TT



D



1) Bukti tentang pelaksanaan review yang ber fokus pada penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan catatan pada rekam medis pasien serta koreksi penulisan catatan dalam rekam medis. 2) Bukti rencana tindak lanjut



10 5 0



TL TS TT



Lihat juga MRMIK 12 EP 2 59



UNDANG UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 29 TAHUN 2004 TENTANG PRAKTIK KEDOKTERAN



Pasal 46



(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. (2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. (3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.



UNDANG UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 29 TAHUN 2004 TENTANG PRAKTIK KEDOKTERAN



Penjelasan Pasal 45 Ayat (2) Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis, berkas dan catatan tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apa pun. Perubahan catatan atau kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.



62



Pengkajian Pasien



63



SPK PPA RKK



Rekam Medis



Pengumpulan Analisis data --> Dx dan data klinis masalah



Rencana asuhan



64



MRMIK STANDAR MRMIK 12



URAIAN Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau pengkajian rekam medis EP 1 Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis EP 2 Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian rekam medis pasien secara berkala setiap tahun dan menggunakan sampel yang mewakili (rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang) EP 3 Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis EP 4 Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam medis dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya perbaikan



Elemen Penilaian MRMIK 12



Telusur



1. Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis



R



2. Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian rekam medis pasien secara berkala setiap tahun dan menggunakan sampel yang mewakili (rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang)



D



W



Bukti tentan regulasi : 1) penetapan tim review rekam medis 2) pedoman kerja; dan 3) program kerja 1) Bukti tentang pelaksanaan review rekam medis secara berkala. 2) Komite/Tim reviu menetapkan besaran sampel yang akan direviu, yang meliputi rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang dengan menggunakan kaidah statistik. •



Skor 10 0



TL TT



10 5 0



TL TS TT



Komite/Tim reviu



66



Elemen Penilaian MRMIK 12 3. Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan



4. Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam medis dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya perbaikan



Telusur D



1) Bukti tentang pelaksanaan review yang ber fokus pada ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis. 2) Tim reviu menetapkan form sebagai dasar menilai reviu, termasuk kriteria kelengkapan rekam medis



W



•



D



1) Bukti laporan tentang hasil review 2) Bukti tentang pengiriman laporan review ke direktur rumah sakit



W



• •



Skor 10 5 0



TL TS TT



10 5 0



TL TS TT



Ketua komite/tim rekam medis



Ketua komite/tim rekam medis Pimpinan Rumah Sakit



67



68



MRMIK STANDAR



MRMIK 9



URAIAN



Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, penggunaan simbol dan singkatan baku yang seragam dan terstandar EP 1 Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol EP 2 1) Evaluasi secara berkala penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol yang berlaku di rumah sakit 2) Hasil evaluasi digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk perbaikan



Elemen Penilaian MRMIK 9



Telusur



1. Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol sesuai dengan ketetapan rumah sakit



R



2. Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk perbaikan.



D



W Lihat juga MRMIK 12 EP 2



Bukti tentang regulasi: 1) Standardisasi kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, 2) simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, 3) singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan 1) Bukti tentang pelaksanaan monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap regulasi yang meliputi kode diagnosis, kode prosedur/ tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan. 2) Bukti tentang rencana tindaklanjut untuk perbaikan • •



Direktur/pimpinan RS Ketua/anggota tim review



Skor 10 0



TL TT



10 5 0



TL TS TT



70



MRMIK STANDAR



URAIAN



MRMIK 10 Rumah sakit menjamin keamanan, kerahasiaan dan kepemilikan rekam medis serta privasi pasien EP 1 Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam medis termasuk isi dan format rekam medis EP 2 Rumah Sakit menentukan hak akses dalam pelepasan informasi rekam medis EP 3 Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan kerahasiaan data rekam medis baik kertas maupun elektronik sebagai bagian dari hak pasien



Elemen Penilaian MRMIK 10



Telusur



1. Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam medis termasuk isi dan format rekam medis 2. Rumah Sakit menentukan hak akses dalam pelepasan informasi rekam medis



R



Regulasi tentang penetapan individu yang berwenang mengisi rekam medis



R



3. Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan kerahasiaan data rekam medis baik kertas maupun elektronik sebagai bagian dari hak pasien



D



Regulasi tentang pelepasan informasi (rahasia kedokteran), termasuk hak pasien mendapatkan isi rekam medis dalam bentuk ringkasan rekam medis Bukti dalam rekam medis tentang hanya individu yang mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis.



Skor 10 0 10 0



TL TT TL TT



10 5 0



TL TS TT



Dibuktikan melalui evaluasi pengisian rekam medis hanya oleh staf klinis yang telah ditetapkan dalam regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam medis W



•



Kepala /staf unit RM 72



MRMIK STANDAR



URAIAN



MRMIK 11 Rumah sakit mengatur lama penyimpanan rekam medis, data, dan informasi pasien EP 1 Regulasi tentang: 1) waktu penyimpanan berkas rekam medis (kertas/elektronik), serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien dan 2) prosedur pemusnahannya sesuai dengan peraturan perundangan EP 2 Dokumen, data dan/informasi terkait pasien dimusnahkan setelah melampaui periode waktu penyimpanan EP 3 Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang bernilai guna, disimpan abadi (permanen)



Elemen Penilaian MRMIK 11 1. Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis (kertas/elektronik), serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien dan prosedur pemusnahannya sesuai dengan peraturan perundangan 2. Dokumen, data dan/informasi terkait pasien dimusnahkan setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan dengan prosedur yang tidak membahayakan keamanan dan kerahasiaan 3. Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang bernilai guna, disimpan abadi (permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit.



Telusur



Skor



R



Regulasi tentang penetapan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien dan prosedur pemusnahannya



10 0



TL TT



D



1) Bukti pelaksanaan tentang pemusnahan berkas rekam medis 2) Bukti tentang berita acara pemusnahan rekam medis



10 5 0



TL TS TT



W



•



D



Bukti dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang bernilai guna, disimpan permanen.



10 5 0



TL TS TT



W



•



Kepala /staf unit RM



Kepala /staf unit RM 74



BAB IV PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN DAN KERAHASIAAN



Pasal 5 (1) Rekam medis pasien rawat di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. (2) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis. (3) Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. (4) Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (3), dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.



MRMIK STANDAR MRMIK 13



URAIAN Rumah sakit menerapkan sistem teknologi informasi kesehatan di pelayanan Kesehatan untuk mengelola data dan informasi klinis serta non klinis sesuai peraturan perundang-undangan EP 1



Regulasi tentang penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan



EP 2



Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan ketetapan dan peraturan perundangan yang berlaku Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab sebagai penyelenggara SIMRS dan dipimpim oleh staf kompeten Data serta informasi klinis dan non klinis diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan Penerapan proses untuk menilai efektifitas sistem rekam medis elektronik dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil penilaian yang ada



EP 3 EP 4 EP 5



Elemen Penilaian MRMIK 13 1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan 2. Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan ketetapan dan peraturan perundangan yang berlaku



Telusur R



Regulasi tentang penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan



D



Bukti penerapan SIMRS yang memproses dan mengintegrasikan seluruh alur proses pelayanan Rumah Sakit dalam bentuk jaringan koordinasi, pengumpulan data, pelaporan dan prosedur administrasi untuk memperoleh informasi secara tepat dan akurat.



W



• • •



Skor 10 0 10 5 0



TL TT TL TS TT



Kepala Unit rekam medis Kepala unit SIMRS Pimpinan Rumah Sakit 78



Elemen Penilaian MRMIK 13 3. Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab sebagai penyelenggara SIMRS dan dipimpim oleh staf kompeten 4. Data serta informasi klinis dan non klinis diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan



Telusur R



D



W



1) Regulasi unit kerja yang mengelola SIMRS dalam susunan organisasi dan tatakerja rumah sakit (SOTK) 2) Pedoman pengorganisasian unit SIM-RS • Bukti rapat meliputi undangan, materi rapat, daftar hadir dan notulen • Bentuk integrasi pelayanan klinis dan non klinis dapat menggunakan: • data dalam pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas, atau • data pelayanan dari unit pelayanan dengan data manajemen terkait • • •



Skor 10 0



TL TT



10 5 0



TL TS TT



Kepala Unit rekam medis Kepala unit SIMRS Pimpinan Rumah Sakit



(Lihat juga MRMIK 2 EP 2) 79



Elemen Penilaian MRMIK 13 5. Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai efektifitas sistem rekam medis elektronik dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil penilaian yang ada



Telusur



Skor



D



1) Bukti tentang pelaksanaan 10 monitoring dan evaluasi efektifitas 5 sistem rekam medis elektronik 0 2) Bukti tentang rencana tindak lanjut untuk perbaikan



W



• Kepala/Staf Unit rekam medis • Kepala/Staf unit SIMRS



TL TS TT



80



PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 82 TAHUN 2013 TENTANG SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT



Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit yang selanjutnya disingkat SIMRS suatu sistem teknologi informasi komunikasi yang memproses dan mengintegrasikan seluruh alur proses pelayanan Rumah Sakit dalam bentuk jaringan koordinasi, pelaporan dan prosedur administrasi untuk memperoleh informasi secara tepat dan akurat, dan merupakan bagian dari Sistem Informasi Kesehatan.



Pasal 3 (1) Setiap Rumah Sakit wajib menyelenggarakan SIMRS. (2) Penyelenggaraan SIMRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat menggunakan aplikasi dengan kode sumber terbuka (open source) yang disediakan oleh Kementerian Kesehatan atau menggunakan aplikasi yang dibuat oleh Rumah Sakit. (3) Aplikasi penyelenggaraan SIMRS yang dibuat oleh Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (2), harus memenuhi persyaratan minimal yang ditetapkan oleh Menteri.



MRMIK STANDAR



URAIAN



MRMIK 13.1



Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan menguji program untuk mengatasi waktu henti (downtime) dari sistem data, baik yang terencana maupun yang tidak terencana EP 1 EP 2



EP 3



Prosedur yang harus dilakukan jika terjadi waktu henti sistem data (down time) untuk mengatasi masalah pelayanan Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur penanganan waktu henti sistem data (down time), baik yang terencana maupun yang tidak terencana Evaluasi pasca terjadinya waktu henti sistem data (down time) dan menggunakan informasi dari data tersebut untuk persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu henti (down time) berikutnya



Elemen Penilaian MRMIK 13.1



Telusur



Skor



1. Terdapat prosedur yang harus R dilakukan jika terjadi waktu henti sistem data (down time) untuk mengatasi masalah pelayanan 1. Staf dilatih dan memahami perannya D di dalam prosedur penanganan waktu henti sistem data (down time), baik yang terencana maupun yang tidak terencana



Bukti tentang regulasi waktu henti sistem data (down time)



10 0



TL TT



Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang prosedur penanganan waktu henti sistem data (down time) berupa TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat



10 5 0



TL TS TT



W 1. Rumah sakit melakukan evaluasi D pasca terjadinya waktu henti sistem data (down time) dan menggunakan informasi dari data tersebut untuk persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu henti (down time) W berikutnya



• Kepala/staf unit SIMRS Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pasca terjadinya waktu henti sistem data (down time) dan bukti rencana tindak lanjutnya



10 5 0



TL TS TT



•



Kepala/staf unit SIMRS 85



REGULASI



BENTUK REGULASI



ACUAN



Regulasi tentang pengelolaan informasi



Pedoman Sistem Informasi Rumah Sakit



PMK 1171/Menkes/Per/VI/2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit



Regulasi tentang Tata Naskah



Pedoman Tata Naskah



PMK 14 2017 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Kementerian Kesehatan



Regulasi unit rekam medis



v Pedoman Pengorganisasian § UU 29 2004 tentang Praktik Unit Rekam Medis Kedokteran v Pedoman Pelayanan Unit § PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Rekam Medis tentang Rekam Medis v Program Kerja Unit Rekam § PMK 290/Menkes/Per/III/2008 Medis tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran § PMK 36 2012 tentang Rahasia Kedokteran



Regulasi tentang rekam medis



Peraturan tentang Rekam Medis



PMK 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis 86



REGULASI



Regulasi tentang teknologi informasi kesehatan



BENTUK REGULASI



Pedoman Sistem Manajemen Informasi Rumah Sakit



ACUAN



§ UU 11 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik § UU 19 2016 tentang Perubahan UU 11 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik § PP 71 2019 tentang Penyelenggaraan Sistem Dan Transaksi Elektronik § Perkominfo 11 2018 Penyelenggaraan Sertifikat Elektronik § PMK 82 2013 tentang Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit



87