Skenario 2 [PDF]

Citation preview

Lututku kok sakit.... Seorang wanita, berusia 60 tahun, datang ke klinik dokter dengan keluhan nyeri pada kedua lutut. Keluhan dirasakan sejak 2 tahun yang lalu, namun bertambah berat sejak 2 minggu terakhir setelah pasien banyak melakukan aktifitas berjalan jauh. Awalnya nyeri dirasakan timbul pada lutut kiri kemudian dirasakan juga nyeri pada lutut kanan. Nyeri dirasakan seperti ditusuk- tusuk, hilang timbul, dan tidak menjalar, hanya pada lutut. Nyeri dirasakan terutama bila penderita berganti posisi (dari duduk ke berdiri dan dari berdiri ke duduk). Nyeri berkurang bila pasien beristirahat dan minum obat penghilang nyeri (menurut pengakuan pasien ia mendapat obat meloksikam dari puskesmas). Saat ini pasien datang dengan keadaan lutut kanan yang bertambah nyeri, mulai bengkak, panas dan kemerahan. Pasien mendengar ada bunyi gemeretak pada lutut saat akan mulai berjalan atau saat digerakkan. Pasien mengalami kaku pada pagi hari kurang dari 5 menit. Pasien masih dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa menggunakan alat bantu dan tanpa bantuan orang lain, namun pasien merasa kesulitan bila harus berjalan jauh dan melakukan aktivitas di toilet. Riwayat terbentur pada lutut kiri kurang lebih 10 tahun yang lalu dan pergi ke tukang urut untuk menghilangkan nyeri. Pertanyaan : 1. Mengapa lutut pasien terasa nyeri ? 2. Mengapa rasa nyeri tersebut bertambah parah saat melakukan aktivitas dan membaik setelah istirahat dan minum obat pereda nyeri ? 3. Mengapa nyeri lutut di awali dengan satu sisi (kiri) lalu diikuti dengan sisi yang lainnya? 4. Mengapa nyeri yang dirasakan tidak menjalar? 5. Mengapa lutut pasien tampak bengkak, teraba panas dan kemerahan? 6. Mengapa ada bunyi gemeretak pada saat sendi digerakkan? 7. Mengapa pasien mengalami kekakuan sendi pada pagi hari ? 8. Apakah ada hubungan antara nyeri lutut pasien dengan cidera yang dialaminya 10 th yang lalu? 9. Apakah pengobatan pasien yaitu dengan ketukang urut berpengaruh terhadap kondisi pasien saat ini? 10. Mengapa obat meloksikam tidak dapat mengatasi penyakit pasien? 11. Meloksikam jenis obat apa ? 12. Apa saja kemungkinan penyakit yang dapat terjadi pada pasien ?



13. Apakah ada hubungan jenis kelamin dan usia dengan keluhan pasien? 14. Apakah termasuk kegawatdaruratan ? 15. Tatalaksana awal yang dapat dilakukan? 16. Pemeriksaan fisik dan penunjang apa yang dapat dilakukan ? 17. Apakah aktivitas berjalan jauh memperparah keluhan pasien?



Jawab : 1. Karena : Sendi terdiri atas dua tulang yang saling berhubungan. Tiap tulang td pemukaan ujungnya dilapisi oleh lapisan cartilage yaitu connective tissue yang memudahkan kedua tulang dapat bergerak tanpa adanya gesekan. Pada hubungan antar tulang tersebut juga terdapat synovium yang berfungsi untuk menghasilkan cairan synovial yang melumasi sendi”. Sinovium dan cartilage tadi membentuk inner lining dr ruang sendi. Sinoviam terdiri atas jaringan ikat longgar, pembuluh darah, pembuluh limfe, dan dipermukaannya ada type A cell yang membersihkan cellular debris dan type B cells yang menghasilkan cairan synovial. Untuk mempertahankan kesehatan dr cartilage tadi maka diperlukan peran penting dr chondrocyte yang dihasilkan dan tertanam di dalam matrix extracellular. Matrix extracellular ini mengandung type II collagen yaitu protein yang berperan penting dalam struktur chondrocyte tadi, kemudian ada proteoglycan. Komponen td memberi kekuatan dan elastisitas pada cartilage dan membantu system persendian dlam memumpu berat badan terlebih pada bagian tubuh yang menumpu beban paling berat yaitu tulut, panggul, dan lower lumbar spine. Pada orang yang sehat chondrocyte mempertahankan keseimbangan antara penghacuran cartilage yang lama (catabolic) dan produksi cartilage baru (anabolic). Ketika proses catabolic tadi meningkat maka akan terjadi penurunan kapasitas cartilage melalui penurunan proteoglycans dan collagen. Lalu apa yang menyebabkan proses catabolic td meningkat?



Pertama adalah penambahan usia, namun ini memerlukan waktu yang lama. Kemudian bisa jadi karena inflamasi yang menyebabkan adanya sitokin proinflamasi spt IL-1, IL-6, dan TNF. Sitokin ini berperan dalam pengrusakan cartilage melalui proteolysis. Ketiga adalah trauma pada sendi yang menyebabkan peradangan Keempat adalah wear n tear yaitu semakin lama sendi digunakan maka akan semakin menipis Nah sebab diatas lah yang dapat menyebabkan penipisan dari cartilage Apabila kerusakan cartilage meningkat maka produksi proteoglycan akan mulai berkurang dan peningkatan type II collagen namun akan digantikan oleh type I collagen. Namun sayangnya type I collagen ini tidak dapat berikatan dg proteoglycan dengan baik dan menyebabkan penurunan elastisitas dr matrix cartilage. Lama kelamaan chondrocyte akan melemah dan akhirnya mengalami apoptosis. Akibatnya, cartilage menjadi lebih lunak, lemah, dan berkurang elastisitasnya. Permukaan certilage menjadi terkelupas dan partikelnya masuk ke ruang synovial. Partikel yang rusak td kemudian berusaha di bersihkan oleh type A cell synovium dan sel imun spt limfosit dan makrofag masuk ke dalam synovial membrane menghasilkan sitokin proinflamasi dan menghasilkan inflamasi di synovium, atau disebut synovitis. Cartigale



terus



mengalami



erosi



hingga



permukaan



tulang



terlihat



dan



menyebabkan gesekan antartulang, partikel nya menyebabkan inflamasi, dan merangsang nyeri pada ujung saraf ruang sendi. Inilah yang menyebabkan nyeri. Kemudian seiring berjalannya waktu terbentuk osteofit yang akan mengeritasi membran sinovial dimana terdapat banyak reseptor-reseptor nyeri. Dengan terjepitnya ujung-ujung saraf yang terdapat disekitar sendi karena terbentuknya osteofit serta adanya pembengkakan dan penebalan jaringan lunak disekitar sendi maka akan menimbulkan nyeri tekan dan nyeri gerak. 



Pada sendi tadi juga dapat terjadi subarticular cyst formation dg sclerosis pada tulang disekitarnya, osteophyte formation dan capsular fibrosis.







Dengan disintegrasi tulang rawan yang progresif, tulang di bawahnya menjadi terbuka dan beberapa area pada tulang tergerus, atau tergosok, sehingga akan sangat sakit jika digerakkan dan terdengar suara gemeretak/krepitasi (menjawab no. 6) Kekakuan pada kapsul sendi dapat menyebabkan kontraktur (tertariknya) sendi dan menyebabkan



terbatasnya gerakan. Penderita akan



merasakan gerakan sendi tidak licin yang disertai bunyi gemeretak (krepitus). Sendi terasa lebih kaku setelah istirahat. Perlahan-lahan sendi akan bertambah kaku. (no 6) 



Nyeri dilutut juga bisa disebabkan oleh peningkatan tekanan intraosseous pada tulang subkondral yang menimbulkan hambatan venous out flow, sehingga timbul nyeri. Nyeri mungkin juga dari tulang periosteum akibat osteopit.







Rasa sakit juga dapat disebabkan kelemahan dan atropi dr otot kuadrisep. Otot adalah merupakan komponen yang penting dalam membantu menstabilisir persendian. Sebaliknya dengan penguatan otot kuadrisep dapat mengurangi atropi pada otot dan membantu melindungi serta memperbaiki problem yang muncul akibat instabilitas atau rasa sakit yang diakibatkan oleh kelemahan otot.







Synovial fibroblast, mucinous



glikoprotein, sebagai penghasil lubrikan,



mengalami inflamasi maka synovial fibroblast mucinous menurun, tdk ada lubrikan maka akan terasa nyeri. 2. Mengapa memburuk pada saat beraktifitas ? Seperti yang sudah dijelaskan diatas, saat terjadi degenerasi, kartilago hialin mengalami kerapuhan. Akibat degenerasi dari cartilage maka akan terjadi pelunakan, perpecahan dan pengelupasan lapisan rawan sendi yang dapat menimbulkan penguncian ketika sendi bergerak. Dengan terbentuknya osteofit maka akan mengeritasi membran sinovial dimana terdapat banyak reseptor-reseptor nyeri. Dengan terjepitnya ujung-ujung saraf yang terdapat disekitar sendi karena terbentuknya osteofit serta adanya pembengkakan dan penebalan jaringan lunak disekitar sendi maka akan menimbulkan nyeri tekan dan nyeri gerak.



Adanya pengelupasan sendi tadi yang menjepit ujung” saraf dan penyempitan ruang sendi maka apabila sendi digerakkan terus menerus saat aktivitas maka akan terjadi gesekan terus menerus dan akan terasa semakin nyeri dan berkurang apabila di istirahatkan 3. Karena lutut kiri sebelumnya mengalami trauma, sehingga sakit bagi pasien untuk digerakkan lutut yang truma juga beresiko lebih besar untung mengalami destruksi dari carligae. Akibatnya, pasien cenderung lebih menggunakan atau menumpu beban tubuh pada lutut kanan dan lama kelamaan lutut kanan pasien juga mengalami destruksi pada cartilage nya. Atau dengan kata lain terjadi perbedaan loads/beban pada lutut kiri dan kanan pasien sehingga progresivitas keluhannya menjadi berbeda, pada lutut kiri proses wear and tear terjadi sedikit lebih dahulu sehingga nyeri lebih dahulu dirasakan pada lutut kiri. 4. Kenapa nyeri tidak menjalar? sebenarnya bisa aja dia menjalar, terlebih bila keluhan pasien mengakibatkan depresi pada sarafnya, namun dalam sekenario ini kemungkinan nyerinya akibat inflamasi lokal, didapatkan dari tanda” inflamasi pada scenario sehingga nyerinya tidak menjalar. 5. Sendi akan terlihat membengkak karena adanya penumpukan cairan di dalam sendi, yang biasanya terjadi pada awal penyakit sendi. Hal ini terjadi karena terjadinya penghancuran dari matriks proteoglycans dan ikatan collagen padahal seharusnya mereka berperan dalam mempertahankan kekuatan dari cartilage. Kemudian dengan adanya pengikisan pada tulang rawan sendi tadi dapat menyebabkan proses inflamasi. Inflamasi ini dapat terjadi karena Partikel yang rusak td kemudian berusaha di bersihkan oleh type A cell synovium dan sel imun spt limfosit dan makrofag masuk ke dalam synovial membrane menghasilkan sitokin proinflamasi dan menghasilkan inflamasi di synovium, atau disebut synovitis.



Proses inflamasi



inilah yang menyebabkan sendi terlihat memerah, panas, dan membengkak(tanda peradangan). Pembengkakan ini terlihat lebih menonjol karena pengecilan otot sekitarnya yang diakibatkan karena otot menjadi jarang digunakan.



Pembengkakan pada sendi, merah dan teraba hangat juga dapat disebabkan proses inflamasi lain yaitu terjadinya hyperuricemia asimtomatic yang akan menyebabkan kristalisasi di jaringan. Kristal ini akan dianggap leukosit sebagai benda asing sehingga leucosit memfagositosis Kristal tersebut dan terjadilah peradangan. Trauma pada sendi karena dislokasi atau subluksasi juga dapat menyebabkan kemerahan dan bengkak karena dapat mengiritasi jaringan disekitarnya seperti otot, syaraf, dan pembuluh darah. 7. Mengapa pasien merasa kaku pada pagi hari ? Seiring bertambahnya umur, kandungan air pada kartilago berkurang akibat menurunnya kandungan proteoglycan, sehingga menyebabkan kartilago kurang elastis. Perubahan



pada



tulang,



inflamasi,



dan



berkurangnya



elastisitas



tulang



ini



menyebabkan kekakuan pada sendi. Apabila terjadi iritasi dan pemendekan, karena imobilisasi dan kelenturan colagen yang berkurang, pelunakan lapisan rawan yang diikuti oleh pecahnya permukaan sendi, dan terjadinya pengerasan pada tulang dibawah lapisan rawan akan menyebabkan pergerakan sendi semangkin lama semangkin sempit. Sempitnya ruang sendi menyebabkan pembatasan pola gerak dan kekakuan sendi. Mengapa pada pagi hari? Karena selama tidur sendi yang awalnya sudah kaku dan tidak digerakkan akan semakin kaku dan sulit digerakkan pada pagi harinya dengan kata lain disebabkan imobilisasi pasien saat tidur ,sehingga otot tendon mengalami pemendekan. Sehingga memerlukan waktu untuk mengembalikan otot dan tendo seperti normal.



8. Tulang rawan pada sendi dapat rusak karena trauma atau gangguan inflamasi sebelumnya. Enzim proteolitik yang dihasilkan oleh sel sinovial dan leukosit dapat menyebabkan penurunan proteoglikan dari matriks, dan interleukin-1 (IL-1) dari peradangan dapat menekan sintesis proteoglikan.



Terjadinya trauma, benturan atau cedera pada sendi lutut dapat menyebabkan kerusakan atau kelainan pada tulang-tulang pembentuk sendi tersebut. Kejadian post traumatik juga menyebabkan percepatan degenerasi kartilago, mempercepat sinovitis dan pada akhirnya rawan sendi akan rusak sehingga menyebabkan terjadinya gejalagejala seperti nyeri sendi, kaku dan deformitas. 9. Apabila cidera yang dialami pasien adalah patah tulang maka perlu adanya fiksasi yang baik untuk remodeling dari tulang tersebut. Fiksasi pada patah tulang sendiri bertujuan untuk mengikat atau menahan dan membatasi pergerakan bagian tubuh yang terdampak. Fiksasi dilakukan dengan cara memasang bidai dan perban dengan konsep meliputi dua sendi yang terlibat pada tulang patah. Selain untuk membatasi gerakan pada tulang yang patah, fiksasi juga bertujuan agar jaringan otot di sekitar tulang yang patah tidak ikut rusak. Pada tukang urut, fiksasi sebenarnya juga sudah dilakukan. Tapi sayangnya, mereka menggunakan papan kayu tipis yang cukup fleksibel dan biasanya hanya dipasang di salah satu sendi yang terlibat. Hal tersebut sama sekali tidak memenuhi syarat fiksasi, sehingga tujuannya untuk membatasi gerak juga tidak akan tercapai. Urut patah tulang mungkin berhasil pada sebagian orang, tapi efektivitas pengobatan alternatif ini tidak menentu dan lebih banyak risikonya, terutama dengan terjadinya malunion atau penyambungan tulang dengan posisi yang salah. Dibuku appley dikatakan bahwa malunion dapat menjadi faktor prediskosisi terjadinya osteoarthritis. Meskipun hal ini tidak pasti kebenarannya karena pada suatu penelitian menunjukkan bahwa deformitas



sudut sedang dari tibia hingga 15 derajat tidak terkait dengan peningkatan teriko OA. Namun, malunion yang terjadi didekat sendi mungkin merupakan faktor predisposisi OA sekunder.



10. Meloxicam adalah obat antiinflamasi dan antirematik nonsteroid (AINS) dari golongan asam enolate. Meloxicam bekerja dengan cara menghambat biosynthesize prostaglandin



yang



merupakan



mediator



peradangan



melalui



penghambatan



cyclooxygenase-2 (COX-2), sehingga terjadinya proses peradangan dapat dihambat. Artinya obat ini hanya meredakan peradangan yang terjadi pada sendi, dan tidak mengatasi penyebab dari peradangan tersebut, misalnya degenerasi cartilage pada sendi, penyempitan ruang sendi, peradangan pada synovial, peradangan karena hyperuricemia dan lain-lain. Sehingga apabila penyebab penyakit itu tidak diatasi dengan benar maka apabila kerja obat Pereda nyeri hilang maka keluhan akan muncul kembali atau obat tersebut tidak dapat mengatasi keluhan pasien dalam jangka waktu yang lama.



11. Meloxicam adalah obat antiinflamasi dan antirematik nonsteroid (AINS) dari golongan asam enolate. Meloxicam bekerja dengan cara menghambat biosynthesize prostaglandin



yang



merupakan



mediator



peradangan



melalui



penghambatan



cyclooxygenase-2 (COX-2), sehingga terjadinya proses peradangan dapat dihambat . Dengan menghambat produksi prostaglandin, rasa sakit dan peradangan akan berkurang. Obat ini biasanya diindikasikan untuk terapi simtomatik jangka pendek pada osteoarthritis eksaserbasi akut dan terapi simtomatik jangka panjang untuk reumatik arthritis.



12. Kemungkinan : osteoarthritis, artriris gout, rheumatoid artritis.



13. Ada hubungannya : 



Usia Pada orang dewasa, nyeri lutut bisa disebabkan oleh trauma. Namun pada usia yang lebih lanjut, yaitu diatas 45 tahun, mulai terjadi penyakit degeneratif di lutut dikarenakan kerusakan tulang rawan sendi, yaitu osteoartrhritis. Usia merupakan determinan utama pada osteoarttritis. Dari semua faktor risiko untuk timbulnya penyakit ini, faktor penuaan (aging) adalah yang terkuat. Osteoarthritis lebih sering diderita oleh usia lanjut. Pada individu yang berusia 45-65 tahun terdapat 30% kasus osteoarthritis, dan pada usia diatas 80 tahun terdapat lebih dari 80% kasus. Apabila keluhan pasien disebabkan oleh hyperuricemia usia juga berpengaruh, karena semakin tua seseorang maka metabolism tubuhny juga makin lemah khususnya fungsi dr ginjalnya yang melemah sehingga clearance dr kristal purin yang dihasilkan terganggu dan dapat menumpuk di ruang antar sendi = artritis gout.







Jenis kelamin Baik pria maupun wanita bisa menderita penyakit ini. perbedaan utama insidensi antara pria dengan wanita tersebut terkait dengan area yang dipengaruhi osteoarthritis. Pada wanita, sendi yang sering terkena adalah sendi interphalangela distal, proksimal, sendi carpometacarpal pertama, sendi metatarsophalangeal, pinggul (pada usia 55-64 tahun), dan lutut (usia 65-74 tahun). Sedang pada pria yang berusia 65-74 tahun, pinggul dan lutut lebih sering terserang. Secara keseluruhan, dibawah 45 tahun frekuensi osteoarthritis kurang lebih sama pada laki-laki dan wanita. Tetapi diatas 50 tahun (setelah menopause) frekuensinya lebih banyak pada wanita dibanding pria. Hal ini menunjukkan adanya peran hormonal pada pathogenesis osteoarthritis.



14. Tidak. Karena tidak mengancam jiwa pasien. Namun perlu penanganan segera karena sudah mengganggu aktivitas pasien sehari hari.



15. …… 16. Pada pemeriksaan fisik, kita dapat melihat apakah ada tanda berikut : 



Pembengkakan pada sendi terutama pada jari, pergelangan tangan, lutut, bahu, dan jari kaki karena sendi” ini yang biasanya paling sering terjadi kerusakan atau peradangan







Tell-tale scars/riwayat trauma







Local tenderness







Limited movement







Crepitus







Instability dan perubahan gaya berjalan = movement







Sendi lain juga harus diperiksa, bukan hanya pada sendi yang dikeluhkan pasien.







Kemerahan







Massa atau benjolan







Tanda deformitas krn dislokasi atau fraktur







Apakah aktivitas sehari” terganggu?







Nyeri tekan dan nyeri gerak



Pemeriksaan Penunjang yang dapat dilakukan : 



Imaging -



X ray Pada foto polos dilakukan dengan memperlihatkan kedua sisi (bila di ekstremitas misalnya sendi lutut) untuk melihat apakah keluhan pada sendi sudah menyebabkan genu varum/valgus dan membandingkan dengan sisi satunya yang mungkin masih sehat, apakah keluhan sendi pasien asimetris atau simetris



Xray juga dilakukan berdiri untuk melihat dengan jelas apakah ada penyempitan ruang sendi atau adanya kissing bone Lihat apakah ada pengecilan dr ruang sendi, adanya pembentukan osteofit, sclerosis, cyst, remodeling dr tulang, apakah ada pembengkakan jaringan lunak disekitarnya, erosi pada sendi, kissing bone, gambaran osteoporosis (pada pasien tua) dan subluksasi atau bahkan fraktur. -



Radionucleate scanning Scanning dengan 99mtc-HDP menunjukkan adanya aktivitas subchondrial, peningkatan aktivitas vascular dan pembentukan tulang yang baru



-



CT dan MRI Deteksi adanya fraktur, bone edema, dan avascular necrosis



-



Laboratorium LED : untuk mengetahui apakah terjadi peradangan atau tidak (>40 mm/jam) Protein fase akut necrosis : CRP klo > 6mg/l = artritis gout WBC : untuk mengetahui apakah ada tanda peradangan Analisis cairan synovial untuk mengetahui apaka ada terjadi infeksi dan identifikasi adanya Kristal purin Normal : jernih hingga kuning pucat dengan WBC < 200 OA : Slightly deeper yellow, transparent WBC < 2000 Inflamasi : Darker yellow, cloudly, translucent WBC < 80.000 Septic : purulent, dense, opaque. WBC > 80.000 Hemarthrosis : red, opaque, hrs dibedakan dengan trauma Asam urat serum atau urin : menyingkirkan kemungkinan arthritis gout



17. Berpengaruh, karena adanya pengelupasan sendi tadi yang menjepit ujung” saraf dan penyempitan ruang sendi maka apabila sendi yang cartilagenya rusak digerakkan terus menerus saat aktivitas maka akan terjadi gesekan terus menerus dan akan terasa semakin nyeri dan berkurang apabila di istirahatkan. Konsepnya adalah wear n tear yaitu semakin lama sendi digunakan maka akan semakin menipis